王九東

【中圖分類號】R751.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

患者，女，69歲，職業(yè)農(nóng)民。因突發(fā)左上肢無力半月于2012年8月30日入院。CT檢查：平掃可見右側(cè)頂葉白質(zhì)皮髓交界區(qū)一類圓形高密度塊影，CT值為38HU，腫塊密度較均勻，大小約27mm×25mm×25mm，界限清楚（圖1），病灶周圍可見明顯不規(guī)則指狀水腫，同側(cè)腦溝變淺、右側(cè)腦室前角受壓略變小，中線結(jié)構(gòu)居中；CT增強(qiáng)掃描腫塊呈均勻性明顯強(qiáng)化（圖2），其外后方亦可見以小片略高密度強(qiáng)化（圖3）.周圍水腫區(qū)無強(qiáng)化；3天后行MRI平掃+增強(qiáng)掃描，T1WI右側(cè)頂葉皮髓交界區(qū)可見較大不規(guī)則等低信號影，腫塊與周圍水腫無法區(qū)分，T2WI呈不規(guī)則片狀高信號，其中心腫塊信號略低于周圍水腫區(qū)，其水腫帶外后方亦可見一大小約10mm×12mm結(jié)節(jié)信號周圍輕度水腫，F(xiàn)LAIR序列掃描，其中心呈低信號，周圍伴以帶狀高信號影（圖4），其外后下亦可見小片高信號，增強(qiáng)MRI T1WI腫塊呈顯著強(qiáng)化，外周水腫帶無強(qiáng)化，其右側(cè)中央溝前方亦可見小片狀強(qiáng)化影。初步診斷右側(cè)頂葉占位性質(zhì)待定，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。

首次SCT檢查12天后行開顱手術(shù)，切除腫瘤并送病理科病。鏡下病理診斷，右側(cè)頂葉低分化惡性腫瘤，難以確定組織來源，建議請上級醫(yī)院會診。隨后醫(yī)院攜腫瘤組織，赴寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病理科會診。會診意見：結(jié)合IHC結(jié)果，診斷為：右側(cè)頂葉，淋巴造血組織來源的惡性腫瘤組織，符合非霍奇金惡性淋巴瘤（non-hodgkin，slymphoma，NHL）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，來源于生發(fā)中心外（圖5）?；颊咝g(shù)后1月病灶復(fù)發(fā)，于術(shù)后2個月死亡。

討論

在我國惡性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占比例遠(yuǎn)高于霍奇金?。℉D）。近年來很多國家NHL的發(fā)病率有一定增高趨勢。全身各部位NHL均有報道，主要以胸、腹NHL較多，腦內(nèi)NHL大多為艾滋病（AIDS）患者伴發(fā)NHL，但有關(guān)原發(fā)顱內(nèi)非霍奇金淋巴瘤的報道并不多見[1]

NHL可以發(fā)生在身體的任何部位，最常見的部位自然是淋巴結(jié)，比如我們可以用手摸到的頸部、腋下、鎖骨上、腹股溝的腫大淋巴結(jié)，還有些摸不到的深部淋巴結(jié)，比如位于縱隔、腹膜后等部位的淋巴結(jié)。除此之外，NHL可以發(fā)生在淋巴結(jié)以外的淋巴組織，有時在身上看不到任何變化，也沒有明顯癥狀，但疾病在體內(nèi)早已潛滋暗長，本例患者全身體格檢查并未觸及腫大淋巴結(jié)，胸腹部SCT亦未發(fā)現(xiàn)明確病變。

神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性淋巴瘤主要是NHL，常為B細(xì)胞型，占原發(fā)腦腫瘤的1%--2%，其發(fā)生率隨AIDS患者的增多而迅速增加。可見于任何年齡段，在免疫系統(tǒng)缺陷者，以中青年多見，在免疫系統(tǒng)正常人群，以老年人多見[1]。非AIDS病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的CT表現(xiàn)通常為孤立性腫塊，在造影劑增強(qiáng)前CT值和周圍組織相同或增高，靜脈注入造影劑后腫塊均勻強(qiáng)化[2] ，本例患者在腫瘤強(qiáng)化與報道相符合，但其病灶屬于多發(fā)灶。

鑒別診斷

（1）星形細(xì)胞瘤：Ⅱ級星形細(xì)胞瘤，亦主要位于兩側(cè)半球的腦白質(zhì)，也可表現(xiàn)為局灶性邊界清楚的腫塊，在T1WI呈等或低信號，T2WI呈均勻高信號，但其多見于兒童和40歲以下的成人，而本病以老年人多見。（2）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：腫瘤起源于腦白質(zhì)，向灰質(zhì)生長累及頂葉最常見，腫瘤內(nèi)部發(fā)生鈣化和囊變者常見，本病未見有鈣化及囊變。（3）腦轉(zhuǎn)移瘤：腦轉(zhuǎn)移瘤是常見腦內(nèi)腫瘤，亦常見于成人，轉(zhuǎn)移瘤可見于腦內(nèi)任何部位，主要分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)[4-5]，以皮質(zhì)下多見，且以多發(fā)為特征，常有原發(fā)灶（小部分可以找不到原發(fā)灶），而NHL亦可見多發(fā)病灶，所以與本病的鑒別比較困難。

總之，顱內(nèi)NHL近幾年在中樞神經(jīng)的發(fā)病有上升趨勢，當(dāng)遇到年老患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，并CT增強(qiáng)掃描腫塊呈均勻性明顯強(qiáng)化，周圍水腫明顯的患者，應(yīng)想到NHL的可能，為臨床的診斷、治療提供應(yīng)有的資料。

參考資料

[1]全國醫(yī)用設(shè)備使用人員MRI醫(yī)師上崗考試指南，馬林。北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，115

[2]全身CT和MRI，1993.12 陳星榮 樊軍，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，825

[3] 孫承同 楊麗華 等 單發(fā)腦梅毒樹膠腫1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中華放射學(xué)雜志，2013，47：756-757

[4] SmithAB，Smirniotopoulos JG，Rushing EJ.From the archives of the AFPI：central nervous system infections associated with human immunodeficiency virus infection：radiologic-pathologic correlation.Radingraphics，2008，28：2033-2058.