劉錦林 毛 瑛

西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

西部醫(yī)學院校醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿及其影響因素
——基于城鄉(xiāng)戶籍比較視角

劉錦林*毛 瑛

西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

目的：基于城鄉(xiāng)戶籍比較視角，分析西部醫(yī)學院校醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿及其影響因素。方法：通過隨機抽樣分別對西部10個省份本科、大專和中專類醫(yī)學院校中大三、大四和大五三個年級的醫(yī)學生開展問卷調(diào)查，共收集有效問卷4 302份。采用探索性因子分析、卡方檢驗、單因素方差分析、二元Logistic回歸分析等方法對數(shù)據(jù)進行挖掘。結(jié)果：52.1%的樣本醫(yī)學生具有農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿，其中農(nóng)村戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿(56.4%)顯著高于城市戶籍醫(yī)學生(42.7%)。戶籍、單位基本條件、單位核心條件、性別、學校類型、家庭人均月收入和專業(yè)等變量對醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿具有顯著影響。結(jié)論：繼續(xù)擴大農(nóng)村戶籍醫(yī)學生招生數(shù)量和范圍。通過改善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)核心條件促進醫(yī)學生執(zhí)業(yè)意愿轉(zhuǎn)化為執(zhí)業(yè)行為。農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構(gòu)招聘時可適當放寬或降低招聘標準和條件。

執(zhí)業(yè)意愿； 影響因素； 醫(yī)學生； 農(nóng)村地區(qū)； 城鄉(xiāng)比較

確保生活在農(nóng)村及偏遠地區(qū)的人群具有較好的衛(wèi)生服務可及性、享受較高素質(zhì)衛(wèi)生工作者提供的醫(yī)療服務，是一個國家促進衛(wèi)生服務公平性、滿足全民尤其是弱勢群體健康需求的重大挑戰(zhàn)與任務。[1]然而，目前農(nóng)村和邊遠地區(qū)缺乏足夠的衛(wèi)生工作者[2]，使得很大一部分人群無法享受到充足且優(yōu)良的衛(wèi)生保健服務[1]，已成為影響著幾乎所有國家的全球性問題。已有經(jīng)驗和證據(jù)表明，政治承諾和政策干預是促進衛(wèi)生工作者合理分布、提高農(nóng)村衛(wèi)生工作者可及性的一種有效手段。[3-5]基于大量循證證據(jù)[6-10]，世界衛(wèi)生組織提出可以通過招錄具有農(nóng)村背景的醫(yī)學生，在一定程度上提高醫(yī)學生畢業(yè)后選擇到農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)的可能性。[1]與此同時，城市背景醫(yī)學生在畢業(yè)后也可能考慮前往農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)，而農(nóng)村背景醫(yī)學生在選擇農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)時還存在諸多影響因素。[11]針對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作者嚴重短缺的問題，國家發(fā)展改革委等部門于2010年啟動實施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，該政策具體實施效果尚缺乏國家權(quán)威評估，但在各省實施過程中存在醫(yī)學生畢業(yè)違約等諸多問題?；谏鲜霰尘?，本研究以西部10省份為例，基于城鄉(xiāng)戶籍比較視角，對醫(yī)學院校醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿進行分析，并探討其影響因素，以期為進一步完善農(nóng)村地區(qū)吸引衛(wèi)生人才相關(guān)政策提供借鑒。

1 資料與方法

課題組于2012—2013年在甘肅、貴州、內(nèi)蒙古、寧夏、青海、陜西、四川、西藏、新疆、云南10個西部省份開展了面向醫(yī)學院校醫(yī)學生的問卷調(diào)查。開展調(diào)查的西部醫(yī)學院校包括本科、大專和中專三類，涉及大三、大四和大五三個年級。在醫(yī)學院校中隨機抽取醫(yī)學生進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括三部分：個人基本情況、擇業(yè)考慮因素、農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿。其中，擇業(yè)考慮因素采用Likert Scale量表形式調(diào)查。本次調(diào)查共回收問卷4 517份，經(jīng)清洗整理后獲得有效問卷4 302份，有效率為95.2%。

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行清洗與整理，并采用探索性因子分析、卡方檢驗、單因素方差分析、二元Logistic回歸分析等方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)學生人口經(jīng)濟學特征

本次調(diào)查的4 302名醫(yī)學生中，農(nóng)村戶籍占68.6%；女性占67.4%； 21～25歲占69.2%，20歲及以下占30.4%，26歲及以上僅占0.4%；本科占60.7%，大專占27.7%，中專占11.6%；家庭人均月收入在1 000元以下的占48.9%，1 000～1 999元的占25.0%，2 000～4 999元的占17.6%，5 000元及以上占8.4%；臨床醫(yī)學專業(yè)占66.4%，全科醫(yī)學專業(yè)占14.6%，公共衛(wèi)生專業(yè)占12.4%，其他專業(yè)占6.6%；大四占53.1%，大五占31.5%，大三占9.3%(表1)。

表1 樣本醫(yī)學生人口經(jīng)濟學特征統(tǒng)計

2.2 醫(yī)學生擇業(yè)考慮因素信度與效度分析

由于在調(diào)查量表中醫(yī)學生擇業(yè)考慮因素涉及23個題項，本研究首先對擇業(yè)考慮因素調(diào)查量表進行信度檢驗，結(jié)果顯示α值(Cronbach’s Alpha)為0.868，說明量表信度較好。其次利用探索性因子分析(提取方法：主成份；旋轉(zhuǎn)法：基于Kaiser標準化的正交旋轉(zhuǎn)法)，對擇業(yè)考慮因素進行降維分析，共抽取5個二維因子：個人發(fā)展、單位基本條件、單位核心條件、家庭及工作認可、單位外部條件因素。同時，KMO和Bartlett球形度檢驗結(jié)果度量值為0.917(χ2=22 399.626，P<0.001)，即分析結(jié)果具有較好的效度。

結(jié)合因子分析結(jié)果對5個二維因子進行解釋與說明：個人發(fā)展因素包括擇業(yè)單位晉升機會、學習機會、專業(yè)對口、發(fā)展前景、崗位權(quán)力、工作挑戰(zhàn)性、個人才華施展等方面；單位基本條件因素包括單位規(guī)模、經(jīng)濟效益、社會知名度、社會輿論等；單位核心條件因素包括福利待遇、工作條件、勞動強度、工作穩(wěn)定性等；家庭及工作認同因素包括家庭要求和期望、與愛人/戀人在一起、工作社會意義和價值、符合個人愛好等；單位外部條件因素則包括單位所在地人文生活環(huán)境、單位與家庭距離等。

由于擇業(yè)考慮因素量表均為Likert五分量表，為便于計算與分析，對各題項進行賦值，依次為1～5分，1分表示非常不重視，5分表示非常重視。個人發(fā)展因素、單位基本條件因素、單位核心條件因素、家庭及工作認可因素、單位外部條件因素五個二維因子的得分為對應題項的得分均值。五個二維因子的得分均在1～5分之間。

總體來看，西部院校醫(yī)學生擇業(yè)考慮因素中單位核心條件因素得分均值最高(4.11±0.596)，其余得分均值從高到低依次為個人發(fā)展因素(4.02±0.539)、單位基本條件因素(3.85±0.616)、單位外部條件因素(3.83±0.677)和家庭及工作認可因素(3.77±0.629)。此外，對城鄉(xiāng)戶籍生源進行比較發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)學生對個人發(fā)展因素的重視程度顯著高于城市醫(yī)學生，對單位外部條件因素的重視程度則顯著低于城市醫(yī)學生，而對其余三方面因素的重視程度不存在顯著差異(表2)。

表2 西部醫(yī)學院校醫(yī)學生擇業(yè)考慮因素得分均值比較

2.3 醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿單因素分析

總體來看，56.4%(1 665人)的農(nóng)村戶籍醫(yī)學生具有農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿，顯著高于城市戶籍醫(yī)學生(42.7%，576人)(2= 70.034，P<0.01)。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，城市戶籍和農(nóng)村戶籍的醫(yī)學生，不同人口經(jīng)濟學特征之間的執(zhí)業(yè)意愿率存在顯著差異。就城市戶籍生源來看，男性(48.4%)、26歲及以上(80.0%)、大專院校(58.9%)、家庭人均月收入在1 000元以內(nèi)(47.6%)、全科醫(yī)學專業(yè)(51.1%)、大三(56.8%)的醫(yī)學生具有較高的農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿率。就農(nóng)村戶籍生源來看，女性(58.4%)、20歲及以下(62.6%)、大專院校(69.3%)、家庭月收入在1 000～1 999元之間(59.0%)、全科醫(yī)學專業(yè)(60.0%)、大三(66.0%)的醫(yī)學生具有較高的農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿率(表3)。

2.4 醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿多因素回歸分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，建立相應的二元Logistic回歸模型進行多因素回歸分析。Model 1對醫(yī)學生不分戶籍背景進行了總體回歸分析。Model 2和Model 3則分農(nóng)村和城市戶籍，分別對不同戶籍生源背景下，醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿進行多因素二元Logistic回歸分析。首先對因變量和自變量進行定義。三個Model中因變量均為農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿，且為二分變量，0代表無執(zhí)業(yè)意愿，1代表有執(zhí)業(yè)意愿。三個Model中自變量除包括6個人口經(jīng)濟學特征變量外，還納入了5個擇業(yè)考慮因素變量。6個人口經(jīng)濟學特征變量均為分類變量，在進行回歸分析前均先轉(zhuǎn)化為虛擬變量，5個擇業(yè)考慮因素變量均為連續(xù)型變量。除此外，Model 1中將戶籍變量作為一個重要的自變量引入，以分析戶籍這一變量對醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿的影響，戶籍變量為二分類變量。采用進入法進行回歸分析。

表4為二元Logistic回歸分析結(jié)果，考慮到表格篇幅，表格中未列出不顯著自變量的分析結(jié)果，包括年齡和年級兩個自變量。從Model 1的總體分析結(jié)果來看，戶籍、單位基本條件因素、學校類型、家庭人均月收入和專業(yè)等五個自變量對醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿具有顯著影響。其中，對農(nóng)村戶籍醫(yī)學生來講(Model 2)，單位基本條件因素、單位核心條件因素、學校類型和專業(yè)四個自變量對其農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿具有顯著影響。對城市戶籍醫(yī)學生來講(Model 3)，單位基本條件因素、性別、學校類型、家庭人均月收入和專業(yè)五個變量對其農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿具有顯著影響。單位基本條件因素、學校類型和專業(yè)等三個自變量對城市和農(nóng)村戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿都具有顯著影響。

表3 不同人口經(jīng)濟學特征醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿比較

注：*P<0.10,*P<0.05,**P<0.01

表4 醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿二元Logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.10,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

本研究重點對醫(yī)學生宏觀擇業(yè)考慮因素和醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿及其影響因素進行了討論與分析?？傮w來看，西部地區(qū)醫(yī)學院校醫(yī)學生畢業(yè)后前往農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿一般，僅52.1%的樣本醫(yī)學生具有農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿，類似或高于其他研究結(jié)果。[11-14]其中，農(nóng)村戶籍醫(yī)學生畢業(yè)后在農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿率為56.4%，城市戶籍醫(yī)學生畢業(yè)后在農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿率僅為42.7%，即57.3%的城市戶籍醫(yī)學生畢業(yè)后更愿意留在城市地區(qū)。農(nóng)村戶籍醫(yī)學生對畢業(yè)后回到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的接受程度要高于城市戶籍醫(yī)學生，醫(yī)學生生源戶籍對其畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)流向意愿具有顯著影響。盡管執(zhí)業(yè)意愿轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H執(zhí)業(yè)行為存在不確定性，但該研究結(jié)果在一定程度上反映了Laven G等學者提出的農(nóng)村醫(yī)生與農(nóng)村背景之間存在的強關(guān)聯(lián)性[6]，這也意味著可以通過嘗試進一步擴大農(nóng)村背景醫(yī)學生的招生培養(yǎng)數(shù)量來緩解農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力數(shù)量不足的問題，為國家當前實施的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策提供了一定的合理性依據(jù)。

從醫(yī)學生宏觀擇業(yè)考慮因素來看，不管是農(nóng)村戶籍生源還是城市戶籍生源，在選擇畢業(yè)后的就業(yè)單位時，最重視的兩個因素是單位核心條件和個人發(fā)展，即就業(yè)單位既應該具有較好的福利待遇、工作條件和工作穩(wěn)定性等，還應該具有較好的發(fā)展前景，滿足個人對未來發(fā)展的需求，提供未來晉升機會和平臺等。但不同的是，農(nóng)村戶籍醫(yī)學生對個人發(fā)展因素的重視程度要高于城市戶籍醫(yī)學生，對單位核心條件因素的重視程度則略低于城市戶籍醫(yī)學生?？傮w來講，農(nóng)村戶籍醫(yī)學生個人及家庭條件要落后于城市戶籍醫(yī)學生，相比于城市戶籍醫(yī)學生，農(nóng)村戶籍醫(yī)學生更在乎未來的個人職業(yè)發(fā)展，他們對自身具有更高的自我實現(xiàn)需求。

從醫(yī)學生畢業(yè)后前往農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿的影響因素來看，首先，上文已解釋了戶籍是一個顯著的影響因素。其次，單位基本條件因素(單位規(guī)模、經(jīng)濟效益、社會知名度、社會輿論等)對城市和農(nóng)村戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿都具有顯著的反向抑制作用(B<0,P<0.01)，這與較多相關(guān)研究結(jié)果是一致的。[11-13]醫(yī)學生越重視單位基本條件，其選擇農(nóng)村地區(qū)就業(yè)的意愿越低，這是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相比于城市醫(yī)療機構(gòu)單位條件差的客觀原因造成的。另外，單位核心條件因素(福利待遇、工作條件、勞動強度、工作穩(wěn)定性等)僅對農(nóng)村戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿具有顯著影響，且是正向促進作用(B>0,P<0.05)，對城市戶籍醫(yī)學生無顯著影響。從當前中國醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀來看，城市地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總體單位核心條件要優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，但這并不影響農(nóng)村戶籍醫(yī)學生選擇回到農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。綜合考慮單位的福利待遇、工作條件、勞動強度和工作穩(wěn)定性等因素，且對這些因素考慮和重視程度越高，農(nóng)村背景的醫(yī)學生越會選擇在農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)，這對于豐富世界衛(wèi)生組織提出的循證政策建議具有重要的啟示意義。[1]此外，盡管醫(yī)學生在擇業(yè)考慮因素中對個人發(fā)展因素也非常重視，但個人發(fā)展因素對城市戶籍或農(nóng)村戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿都不具有顯著影響效應。

除上述三個影響因素外，性別僅對城市戶籍醫(yī)學生執(zhí)業(yè)意愿具有顯著影響，相比于女生，城市戶籍中的男性醫(yī)學生更具有農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿(B>0,P<0.01)。學校類型(學歷類型)對城市和農(nóng)村戶籍醫(yī)學生的農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿都具有顯著影響作用。相比于中專學歷的醫(yī)學生，大專農(nóng)村戶籍醫(yī)學生更具有執(zhí)業(yè)意愿(B>0,P<0.1)，而本科的城市和農(nóng)村戶籍醫(yī)學生則具有顯著較低的執(zhí)業(yè)意愿(B<0,P<0.01)，這意味著可以通過擴大大專醫(yī)學院校農(nóng)村戶籍醫(yī)學生的招收和培養(yǎng)進而豐富農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力隊伍。家庭收入水平對于城市戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿具有顯著的反向抑制效應，家庭人均月收入非常高的城市戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿較低(B<0,P<0.05)。從專業(yè)類型來看，全科醫(yī)學專業(yè)的城市和農(nóng)村戶籍醫(yī)學生更具有農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿，可以嘗試通過擴大全科醫(yī)學專業(yè)的招生數(shù)量并吸引其前往農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作，來彌補農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力不足。

4 建議

基于本研究分析結(jié)果，對進一步完善農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力吸引政策提出以下三點建議：

首先，繼續(xù)擴大農(nóng)村戶籍生源醫(yī)學生的招生數(shù)量和范圍，通過醫(yī)學生向衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者的過渡，進一步擴充農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作者存量。盡管城市戶籍生源醫(yī)學生在畢業(yè)后，也會產(chǎn)生前往農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)的意愿，但顯著低于農(nóng)村戶籍生源醫(yī)學生執(zhí)業(yè)意愿。因此從政策干預原則和角度看，應更有針對性地增加農(nóng)村戶籍醫(yī)學生這一增量的招生和培養(yǎng)。當前可加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策實施力度。

其次，在增加農(nóng)村戶籍醫(yī)學生招生的基礎(chǔ)上，結(jié)合其擇業(yè)考慮因素、農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)影響因素與需求，應對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基本條件進行適度改善，以進一步吸引和促進農(nóng)村戶籍醫(yī)學生農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)意愿轉(zhuǎn)化為執(zhí)業(yè)行為。但單位基本條件難以在短時間內(nèi)進行改善，因此可先對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的單位核心條件進行進一步改善，尤其是調(diào)整福利待遇水平或者實施多樣化的經(jīng)濟激勵政策等。[15]

最后，農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構(gòu)在招聘時，可適當放寬或降低招聘標準和條件?？梢悦嫦虼髮：椭袑ａt(yī)學院校設(shè)立較多的招聘指標和數(shù)量，適當減少或動態(tài)調(diào)整本科醫(yī)學院校的招聘數(shù)量。同時可以盡量多的優(yōu)先招聘全科醫(yī)學專業(yè)的農(nóng)村生源畢業(yè)生。在擴大農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力存量的基礎(chǔ)上，通過建立與實施學科建設(shè)、繼續(xù)教育、在職培訓、梯隊培養(yǎng)等一系列配套措施，不斷提高衛(wèi)生人員隊伍的專業(yè)素養(yǎng)和治療水平。

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(編輯 薛云)

Analysis on working intention in rural areas and its influence factors of medical students in western medical colleges from the perspective of urban and rural comparison

LIUJin-lin,MAOYing

SchoolofPublicPolicyandAdministration,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShaanxi710049,China

This paper intends to analyze the working intention in rural areas and its influence factors of medical students. A random sampling method was used to select the sample for the study. This investigation was conducted on the medical students of grade 3 to 5 in undergraduate medical schools, junior medical colleges and technical secondary medical schools from 10 western provinces. The methods of exploratory factor analysis, chi-square test, one-way ANOVA and binary logistic regression analysis were used to make the data mining. As per the results of this study, 52.1% of the sample medical students have the working intention in rural areas. The working intention of the medical students with rural hukou (56.4%) is significantly higher than that of the medical students with urban hukou (42.7%). The influencing factors mainly include hukou, basic conditions of working unit, core conditions of working unit, gender, type of medical college, family income level, and major. In conclusion, to further expand the recruitment number and scope of medical students with rural hukou, and to promote the working intention in rural areas of medical students to be translated into practical working behavior, improving the core conditions of medical institutions in rural areas, and loosening and lower the recruit standards and conditions to some extent when hiring the new medical workers should be viewed as some of the strategies to use.

Working intention; Influencing factors; Medical undergraduate; Rural areas; Urban-rural comparison

美國中華醫(yī)學基金會項目(CMB 10-029)

劉錦林，男(1989年—)，博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生體系與衛(wèi)生政策。 E-mail: liujinlin_xjtu@163.com

毛瑛。E-mail: mao_ying@mail.xjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.012

2016-07-02

2016-09-02