蘇穎穎，徐 勤，杜啟濤

(大連市口腔醫(yī)院 1.綜合二科; 2.兒童口腔科， 遼寧 大連 116021)

論 著doi:10.11724/jdmu.2016.06.11

不同酸蝕技術(shù)用于恒切牙冠折斷冠再接的臨床觀察

蘇穎穎1，徐 勤2，杜啟濤1

(大連市口腔醫(yī)院 1.綜合二科; 2.兒童口腔科， 遼寧 大連 116021)

目的 探討3種不同酸蝕技術(shù)用于恒切牙冠折斷冠再接的臨床療效。方法 63顆冠折恒切牙分為未露髓25顆，露髓38顆，按就診順序分別用隨機(jī)數(shù)字表法各分為A、B、C3組(每組兩項共計21顆)，其中A組未露髓8顆，B組8顆，C組9顆。根據(jù)牙髓暴露情況及牙根發(fā)育情況對牙髓做間接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。應(yīng)用“內(nèi)部倒凹+舌側(cè)排溢道+唇側(cè)洞斜面”技術(shù)預(yù)備牙體組織與斷冠。A組使用全酸蝕粘結(jié)技術(shù)(35%Gluma+SingleBond2)，B組使用自酸蝕粘結(jié)技術(shù)(3MEasyOne)，C組使用選擇性釉質(zhì)酸蝕加自酸蝕粘結(jié)技術(shù)(35%Gluma+3MEasyOne)進(jìn)行自體牙斷冠再接。隨訪2年評價3組的成功率和術(shù)后1周的敏感狀況。結(jié)果 3組的成功率分別為90.5%、85.7%和90.5%，術(shù)后一過性敏感率分別為25%、0%和0%，3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 不同酸蝕技術(shù)用于恒切牙冠折斷冠再接的臨床療效是相同的。

斷冠再接; 全酸蝕粘結(jié); 自酸蝕粘結(jié); 選擇性酸蝕

恒切牙因其在面部位置較突出，在受到外傷時極易發(fā)生折斷，發(fā)生率占恒牙外傷的40%～60%，常見于7～9歲兒童[1]。由于兒童正處于生長發(fā)育期，牙外傷如不及時處理可導(dǎo)致牙齒三維間隙喪失，不利于日后永久修復(fù)。而且不論是兒童還是成人牙外傷會對患者心理造成一定的負(fù)擔(dān)。在臨床中，多見患者或家長攜帶牙齒斷片前來就診，希望在盡早、盡快、盡可能多地保留自身牙體組織的前提下，恢復(fù)牙齒外形，以免影響學(xué)習(xí)、工作和生活?，F(xiàn)今，隨著粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展，斷冠再接因其操作簡便，用時較短，費(fèi)用較低，符合患者盡快恢復(fù)牙齒原貌的特點(diǎn)，得到了臨床醫(yī)生的關(guān)注[2]。大多學(xué)者使用全酸蝕粘結(jié)技術(shù)進(jìn)行斷冠再接[3]，全酸蝕粘結(jié)酸蝕效果強(qiáng)但操作步驟較多、技術(shù)敏感性高，且術(shù)后牙髓易發(fā)生冷熱敏感，而自酸蝕粘結(jié)操作步驟較少、術(shù)后不易發(fā)生冷熱敏感，但酸蝕作用較弱。選擇性酸蝕加自酸蝕粘結(jié)技術(shù)結(jié)合了二者的優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究分別應(yīng)用這3種酸蝕粘結(jié)技術(shù)進(jìn)行斷冠再接，隨訪2年比較它們的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010-2013年間大連市口腔醫(yī)院綜合二科就診的55例恒切牙冠折患者，共計患牙63顆。其中男性30例，女性25例。<18歲45例，≥18歲10例，平均年齡14歲。未露髓25顆，露髓38顆。所研究的63顆冠折牙納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未露髓的簡單冠折，敏感癥狀較重者，在安撫觀察6～8周后，牙髓活力正常。(2)露髓的復(fù)雜冠折，但因牙根尚未發(fā)育完全，需做直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。(3)冠折頸部折線位于齦下1 mm以內(nèi)。(4)無牙齒根折和移位，無牙槽骨骨折，無牙周病。(5)患牙無松動或經(jīng)固定后無松動。(6)將斷冠復(fù)位后對接密合。(7)患者本人或家長對治療方案知情同意，并愿意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙根發(fā)育完成，可行根管治療術(shù)者。

1.2 臨床分組

按照患者就診順序，使用隨機(jī)數(shù)字表分別將未露髓和露髓的冠折牙各分為A、B、C 3組，見表1。其中A組男性8例、女性5例，平均年齡14歲，未露髓患牙8顆。B組男性11例、女性13例，平均年齡16歲，未露髓患牙8顆。C組男性11例、女性7例，平均年齡11歲，未露髓患牙9顆。3組患者的性別、年齡、是否露髓、冠折情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 臨床分組

1.3 主要材料

全酸蝕粘結(jié)劑：Single Bond 2(6 g，3M AdperTM)、自酸蝕粘結(jié)劑：Easy One(5 mL，3M AdperTM)、35%Gluma酸蝕劑(德國賀利氏)、Z350 Flowable納米流動樹脂(美國3M FiltekTM)、Z350納米樹脂(美國3M FiltekTM)、mini LED光固化燈(法國賽特力)、Sof-Lex拋光系統(tǒng)(德國，3M ESPE)。

1.4 治療方法

首診檢查牙髓活力和松動情況，術(shù)前拍攝X光片，了解牙根發(fā)育情況，排除根折、移位及牙周病，處理軟組織損傷，固定松動牙齒。斷冠復(fù)位后檢查密合度，囑患者將斷端保存在生理鹽水中，每3天更換1次。未露髓者對患牙斷面間接蓋髓安撫暫封。露髓者根據(jù)牙髓狀況進(jìn)行直接蓋髓、活髓切斷或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。待急性癥狀緩解后，再進(jìn)行斷冠再接。

常規(guī)上橡皮障，折斷線位于齦下者上排齦線。應(yīng)用“內(nèi)部倒凹+舌側(cè)排溢道+唇側(cè)洞斜面”[4]技術(shù)預(yù)備牙體組織與斷冠，兩側(cè)斷面清潔打磨。

將3組按不同方法酸蝕粘結(jié)，A組全酸蝕粘結(jié)：35%Gluma酸蝕劑酸蝕兩側(cè)斷面，先酸蝕牙釉質(zhì)15 s，再酸蝕牙本質(zhì)15 s，最后一同沖洗至少15 s，氣槍輕柔吹洞，均勻涂布Single Bond 2粘結(jié)劑，氣槍輕吹3～5 s，光照10 s。B組自酸蝕粘結(jié)：3M Easy One自酸蝕粘結(jié)劑反復(fù)涂布兩側(cè)斷面20 s，輕吹5 s，光固化10 s。C組選擇性釉質(zhì)酸蝕加自酸蝕粘結(jié)：先用35%Gluma酸蝕劑酸蝕兩側(cè)斷面牙釉質(zhì)15 s，沖洗，棉球吸干水分，兩側(cè)斷面均勻涂布3M Easy One自酸蝕粘結(jié)劑20 s，輕吹，光照固化10 s。

酸蝕粘結(jié)后用流動樹脂粘結(jié)兩側(cè)斷面使其復(fù)位，釉質(zhì)斜面和缺損部分用光固化樹脂修復(fù)，去除多余材料，調(diào)牙合、打磨、拋光，消除早接觸。囑患者勿用該牙咬硬物，避免二次外傷。以上操作由同一名醫(yī)生完成。

1.5 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后1周、3個月、6個月各復(fù)查1次，隨后每半年復(fù)查1次，復(fù)查2年。了解患者牙髓狀況，牙根發(fā)育狀況及斷冠再接邊緣的完整性和存留狀況。對未露髓患者在術(shù)后1周進(jìn)行電話跟蹤隨訪，并囑其術(shù)后不適隨診，如有癥狀者進(jìn)行臨床檢查。

1.6 療效評定

由兩名未參與斷冠再接的臨床醫(yī)生根據(jù)臨床檢查及X光片對治療進(jìn)行評價。(1)斷冠再接：成功：牙冠完整，無脫落。斷端邊緣完整，無缺損。牙齒色澤正常。X片示牙根發(fā)育正常，根尖無炎性陰影。失?。簲喽伺c牙體組織分離，連接處不密合、樹脂脫落。(2)術(shù)后敏感：使用冰棒在患牙頰面頸1/3或中1/3處刺激，與自身對照牙比較，記錄正常、一過性敏感、敏感、遲鈍和無反應(yīng)。對于一過性敏感的患者繼續(xù)隨訪至癥狀消失，有其它癥狀者進(jìn)行相應(yīng)治療。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行卡方檢驗和Cochran Q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪2年，55名患者均按時復(fù)診。患者牙髓活力正常，根尖發(fā)育良好，無牙齦炎及牙周袋形成，無叩痛及瘺道形成。3、6、12、18、24個月觀察，見表2。A組、C組累計脫落均2顆，成功率90.5%，B組累計脫落3顆，成功率85.7%，3組各時間段成功率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。脫落均系患者咬硬物或二次外傷所致。未露髓共計25顆，A組8顆，有2顆患者術(shù)后冷熱一過性敏感，發(fā)生率為25%，4天后癥狀逐漸減輕消失。B組8顆，C組9顆患者術(shù)后均無明顯不適，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)后不同隨訪時間3組成功率

3組各時間段成功率比較，P均>0.05；A組：全酸蝕粘結(jié); B組：自酸蝕粘結(jié); C組：選擇性釉質(zhì)酸蝕加自酸蝕粘結(jié)

3 討 論

近年來隨著口腔保健知識的普及，人們對牙齒的保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)。在牙齒突發(fā)外傷時，患者往往沒有充分思想準(zhǔn)備花費(fèi)一定的時間和費(fèi)用來修復(fù)缺損，多希望醫(yī)生能在保存現(xiàn)有牙體的情況下，即刻恢復(fù)美觀。因此，冠折后越來越多的人在尋求一種簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、實用的方法來暫時解決這種突發(fā)事件，從而為日后的永久修復(fù)緩沖時間和制定方案。所以，斷冠再接應(yīng)運(yùn)而生。它以能恢復(fù)牙齒外形和咬合等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床醫(yī)生和患者的青睞，尤其適合18歲以下牙根和頜骨尚未發(fā)育成熟的牙外傷患者，是一種較好的過渡性修復(fù)治療方法[5]。

早在1964年，就有學(xué)者報道了斷冠再接用于切牙冠折，它是利用粘結(jié)技術(shù)將牙齒兩斷端連接在一起。因此，斷冠再接的成敗與粘結(jié)強(qiáng)度和粘結(jié)模式等有關(guān)，而評價粘結(jié)劑粘結(jié)性能的指標(biāo)有拉伸強(qiáng)度和剪切強(qiáng)度[6]。目前，國外研究主要是通過剪切強(qiáng)度來評價斷冠再接的效果[7]?，F(xiàn)今，粘結(jié)劑已發(fā)展到第七代3M Easy One自酸蝕粘結(jié)劑，其將酸蝕預(yù)處理和粘結(jié)步驟合并，一步完成釉質(zhì)和牙本質(zhì)的酸蝕粘結(jié)，簡化了以往繁瑣的操作過程。有學(xué)者將自酸蝕和全酸蝕粘結(jié)劑的微拉伸粘結(jié)強(qiáng)度進(jìn)行比較，并設(shè)定粘結(jié)界面均在正常牙本質(zhì)淺層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自酸蝕粘結(jié)劑Easy One的微拉伸強(qiáng)度為(16.25±4.42)MPa，全酸蝕粘結(jié)劑Single Bond 2的微拉伸強(qiáng)度為(23.40±6.20)MPa，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，自酸蝕粘結(jié)劑的粘結(jié)強(qiáng)度弱于全酸蝕粘結(jié)劑[8]。黃娟等[9]對兩種自酸蝕粘結(jié)劑用于前牙斷冠再接的剪切力進(jìn)行了實驗研究，結(jié)果顯示兩步法粘結(jié)劑Clearfil SE Bond用于前牙斷冠再接的剪切力優(yōu)于一步法粘結(jié)劑Clearfil S3 Bond。

在粘結(jié)模式方面：國內(nèi)學(xué)者鄭樹國等[4]對恒前牙斷冠再接進(jìn)行了臨床及實驗研究，得出“內(nèi)部倒凹+舌側(cè)排溢道+唇側(cè)洞斜面”以及“內(nèi)部倒凹+唇側(cè)洞斜面”的粘接模式，為前牙外傷斷冠再接的最佳方式。李春梅等[10]用不同粘結(jié)劑對前牙外傷斷冠再接的抗剪切強(qiáng)度進(jìn)行實驗研究同樣顯示：內(nèi)部倒凹為前牙外傷斷冠再接的最佳方式，而粘結(jié)劑的種類對斷冠再接無明顯影響。而Worthington等[11]學(xué)者研究，與簡單牙本質(zhì)粘結(jié)相比，斷端牙齒的預(yù)備和樹脂修復(fù)并沒有增加再接后的抗折性。

臨床中大多學(xué)者應(yīng)用全酸蝕粘結(jié)劑進(jìn)行斷冠再接，并評價其成功率。滕琪等[12]統(tǒng)計32顆年輕恒前牙冠折病例，2年成功率為93.75%。曹玉梅等[13]對150例年輕恒前牙斷冠再接的療效觀察發(fā)現(xiàn)，共計180顆患牙2年成功率91.7%，3年成功率85.7%。邊可胤[14]研究43顆年輕恒牙冠折應(yīng)用斷冠再接術(shù)2年成功率為95.65%。但有學(xué)者認(rèn)為14～21 MPa的粘結(jié)強(qiáng)度均可滿足臨床應(yīng)用要求，且在預(yù)防術(shù)后敏感方面，自酸蝕粘結(jié)劑略勝于全酸蝕粘結(jié)劑[15]。自酸蝕粘結(jié)劑采用弱酸，對牙髓刺激性小，且粘結(jié)劑單體可滲入脫礦牙本質(zhì)全層，保留了玷污層，形成了玷污層到粘結(jié)樹脂的混合帶。而牙本質(zhì)使用全酸蝕粘結(jié)劑后滲透性增加，酸蝕沖洗后易出現(xiàn)牙本質(zhì)過度干燥或過度濕潤而導(dǎo)致膠原纖維網(wǎng)塌陷，致使粘結(jié)劑不能完全滲入脫礦層，產(chǎn)生微滲漏，引起術(shù)后敏感。有報道使用自酸蝕粘結(jié)劑術(shù)后敏感發(fā)生率明顯低于全酸蝕粘結(jié)劑[16]。

近年來，在臨床中常用選擇性酸蝕結(jié)合自酸蝕粘結(jié)技術(shù)，它結(jié)合了全酸蝕和自酸蝕粘結(jié)技術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了不足。有學(xué)者觀察了選擇性釉質(zhì)酸蝕、全酸蝕和自酸蝕粘接(SE Bond)3種不同粘結(jié)系統(tǒng)處理牙釉質(zhì)后，牙釉質(zhì)表面和粘結(jié)界面的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，結(jié)果掃描電鏡超微觀結(jié)構(gòu)觀察顯示選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合自酸蝕粘接對牙釉質(zhì)的粘結(jié)優(yōu)于自酸蝕粘結(jié)，能夠明顯提高自酸蝕的釉質(zhì)粘接性能[17]。楊春俠等[18]研究了選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合自酸蝕粘結(jié)對釉質(zhì)粘結(jié)剪切強(qiáng)度的影響，發(fā)現(xiàn)磷酸預(yù)酸蝕釉質(zhì)處理后再聯(lián)合使用自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)可大大提高粘結(jié)強(qiáng)度。陳暉等[19]進(jìn)行了選擇性酸蝕技術(shù)用于斷冠再接的研究，得出選擇性酸蝕技術(shù)的作用受粘結(jié)劑及粘結(jié)面狀態(tài)的影響，全酸蝕技術(shù)用于斷冠再接沒有優(yōu)勢。

因此，基于上述學(xué)者的實驗研究，本研究應(yīng)用“內(nèi)部倒凹+舌側(cè)排溢道+唇側(cè)洞斜面”預(yù)備兩斷端，用3種不同的酸蝕粘結(jié)技術(shù)，進(jìn)行斷冠再接并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示無論是斷冠再接的成功率還是不同酸蝕粘結(jié)的術(shù)后敏感率，3組并無明顯差別。說明不論是自酸蝕粘結(jié)劑、全酸蝕粘結(jié)劑還是二者聯(lián)合應(yīng)用在斷冠再接中的臨床粘結(jié)效果是相同的，而且本研究與以往研究的結(jié)果相近。分析原因有可能是在斷冠再接中粘結(jié)界面的預(yù)備起到了較重要的作用，抗力形和固位形是關(guān)鍵因素，而與粘結(jié)劑的選擇無關(guān)，而且現(xiàn)今的自酸蝕粘結(jié)劑的粘結(jié)強(qiáng)度足以滿足臨床要求。對于評定術(shù)后敏感的問題，本組并沒有突出自酸蝕粘結(jié)的優(yōu)勢，可能是因為樣本量較少、粘結(jié)界面不同且對一些未露髓的冠折牙進(jìn)行了牙髓保護(hù)措施所致。因此，對于這一問題，今后將加大樣本量并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)研究。

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Clinical study on the reattachment of permanent incisor teeth with crown fracture using different etching adhesives

SU Ying-ying1, XU Qin2, DU Qi-tao1

(1.GeneralDepartment2, 2.Children'sDepartmentofStomatology,DalianStomatologicalHospital,Dalian116021,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of three etching adhesives for the reattachment of crown fractured permanent incisor teeth. Methods Using table of random number, 63 crown fractured permanent incisor teeth without pulp exposed and with pulp exposed were separately divided into group A, B and C, with 21 cases in each group. Group A, B and C without pulp exposed were 8 teeth, 8 teeth and 9 teeth, respectively. After protective measures for the pulp and teeth preparation (internal undercut + lingual row overflow Canal + lip side bevel) were completed, the reattachment was performed using three etching adhesives, which were group A (total etching adhesive), group B (self-etching adhesive) and group C (selectively etching enamel + self-etching adhesive), and was assessed clinically with 24 months follow-ups. Results The success rates in group A, B and C were 90.5%, 85.7% and 90.5%, respectively, with no significant difference among them. The rates of transient sensitivity after operation in a week were 25%, 0% and 0%, respectively, with no significant difference among them. Conclusion Three different etching adhesives have the same clinical efficacy in reattachment.

reattachment; total etching adhesive; self-etching adhesive; selective etching

蘇穎穎(1979-)，女，遼寧大連人，主治醫(yī)師。E-mail：suyingy2005@163.com

R

A

蘇穎穎，徐勤，杜啟濤.不同酸蝕技術(shù)用于恒切牙冠折斷冠再接的臨床觀察[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(6)：565-568.

2016-09-17；

2016-10-07)