探索新醫(yī)改下三甲醫(yī)院所面臨的單病種付費(fèi)改革

文/王娟

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探索新醫(yī)改下三甲醫(yī)院所面臨的單病種付費(fèi)改革

文/王娟

摘要：為了規(guī)范醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生們的診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療情況的出現(xiàn)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和《市人大常委會(huì)對(duì)〈重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況報(bào)告〉的審議意見(jiàn)》處理情況的報(bào)告，我市從2014年10月1日起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種服務(wù)協(xié)議》對(duì)單病種進(jìn)行管理和服務(wù)，對(duì)單病種發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算支付。這樣，對(duì)參保人員實(shí)施單病種醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的情況下，可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性，讓參保人員得到實(shí)惠。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；單病種付費(fèi)；條件；實(shí)施；成效

一、實(shí)施單病種付費(fèi)的條件

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法的通知》，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算辦法，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)積極性，讓參保人員得到實(shí)惠，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)［2012］11號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法》。

二、什么是單病種付費(fèi)制度

單病種付費(fèi)制度起源于上世紀(jì)70年代，由美國(guó)人發(fā)現(xiàn)的一種新的疾病診斷理念。其就是對(duì)相對(duì)單一的疾病診斷的全部醫(yī)療行為，包括病人開(kāi)具藥方、用藥過(guò)程、檢驗(yàn)治療到出院的所有部分，對(duì)這一個(gè)整體過(guò)程的藥費(fèi)設(shè)置上限?；颊叩膶?shí)際看病花費(fèi)比這個(gè)上限額度低，就支付實(shí)際花費(fèi)就行，當(dāng)患者的實(shí)際花費(fèi)高出了，患者只需支付這個(gè)單病種的上限，其余實(shí)際花費(fèi)不用支付。這種模式以西方病種模式為參照，結(jié)合我市具體情況，著重于選擇病種、臨床路徑、費(fèi)用厘定這3個(gè)方面，同時(shí)通過(guò)提高醫(yī)院管理水平、進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、保證醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)實(shí)施等手段，以求在降低醫(yī)療成本的同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，從而使患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。

三、實(shí)施單病種付費(fèi)制度取得的成效

我院是一所三級(jí)甲等中醫(yī)院，自從2014年10月1日起，正式實(shí)施50例單病種付費(fèi)制度。以股骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)，為例說(shuō)明，所取得的顯著成效有兩點(diǎn)。一是有效的縮短出院者平均住院日，實(shí)施前的17.98天下降為11.16天，平均下降37.93%；二是能夠明顯提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)的積極性，降低住院費(fèi)用，人均住院費(fèi)用由實(shí)施前的8000多余元，現(xiàn)在基本上都控制在政府指導(dǎo)價(jià)5190元之下。按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，截止2015年12月底，我院實(shí)施單病種付費(fèi)以來(lái)，共有180余病例進(jìn)入了單病種付費(fèi)系統(tǒng)，不但沒(méi)有虧損，賬面反而盈余7.5萬(wàn)余元。正是這種政策透明，價(jià)格公開(kāi)，治療有效的付費(fèi)模式使患方的滿意度明顯的提高。

四、前景分析

對(duì)于患方來(lái)說(shuō)，醫(yī)院實(shí)施單病種付費(fèi)制度首先減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，通過(guò)對(duì)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算，改變與限制了項(xiàng)目檢查和藥品使用兩個(gè)環(huán)節(jié)的價(jià)格水分，客觀上限制了醫(yī)務(wù)人員開(kāi)大處方、過(guò)度檢查的醫(yī)療行為。其次，收費(fèi)方式公平公開(kāi)，患者在就診前就了解醫(yī)療總費(fèi)用和需自付部分的費(fèi)用額度，增加了價(jià)格公示的透明度并擴(kuò)大了患者知情權(quán)，并且能夠保持收費(fèi)平穩(wěn)，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，也能夠緩解目前社會(huì)日益緊張的醫(yī)患矛盾。

以于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，實(shí)施單病種付費(fèi)的直接目的是在科學(xué)合理的設(shè)計(jì)和論證各病種單純性病例的臨床路徑的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的科學(xué)管理，既控制醫(yī)療質(zhì)量，又控制醫(yī)療成本，從而達(dá)到在確保實(shí)現(xiàn)一定醫(yī)療質(zhì)量的前提下使病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)最低，不但能提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，還能增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，真正做到解決“看病難，看病貴”的民生大事。

對(duì)于醫(yī)保結(jié)算中心來(lái)說(shuō)，首先實(shí)施單病種付費(fèi)管理制度能使醫(yī)療總費(fèi)用得到控制，能夠定期監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，并對(duì)社會(huì)公開(kāi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種醫(yī)療費(fèi)用情況，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主降低病種費(fèi)用。其次，能進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保結(jié)算中心的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化，單病種實(shí)施過(guò)程中建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種費(fèi)用信息反饋機(jī)制，會(huì)是醫(yī)保結(jié)算中心接受到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種實(shí)施情況，即各病種費(fèi)用盈虧情況匯報(bào)，進(jìn)一步調(diào)整和完善單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。再次，能避免醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為付費(fèi)的額度起爭(zhēng)議，使三方達(dá)到互惠互利的局面。

五、總結(jié)

綜上所述，醫(yī)院開(kāi)展單病種付費(fèi)項(xiàng)目是我國(guó)衛(wèi)生改革的重大進(jìn)步，這項(xiàng)改革觸及政府各部門(mén)深層次體制性和機(jī)制性問(wèn)題。開(kāi)展單病種付費(fèi)明確了醫(yī)保費(fèi)用不可能全部由政府承擔(dān)，只有政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患方三方按合理比例分擔(dān)，才能使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展，按病種付費(fèi)為主導(dǎo)的付費(fèi)方式將成為發(fā)展必然。

參考文獻(xiàn)：

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［3］道客巴巴.北京市某三甲綜合性醫(yī)院實(shí)施單病種付費(fèi)制度的實(shí)證分析.http：//www.doc88.com

［4］翁海晨.廈門(mén)市三甲醫(yī)院醫(yī)保單病種付費(fèi)患者滿意度評(píng)價(jià)系研究［D］.安徽醫(yī)科大學(xué)，2014.

（作者單位：重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院）