李 琦，沈穎彥，周清河，周紅梅

右美托咪啶對單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流及血液氧合的影響

李 琦，沈穎彥，周清河，周紅梅

目的：觀察右美托咪啶對胸科手術(shù)中單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流（Qs/Qt）和動(dòng)脈血氧分壓的影響。方法：擇期在單肺通氣下行食道中下段癌手術(shù)患者40例，隨機(jī)分成右美托咪啶組（D組）和生理鹽水組（N組），麻醉誘導(dǎo)前D組經(jīng)靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg/kg負(fù)荷劑量，隨即以0.5 μg·kg-1·h-1泵注至關(guān)胸,N組給予相同容量生理鹽水。常規(guī)全麻誘導(dǎo)置入合適的左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管并纖支鏡啶位，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。記錄清醒仰臥位吸空氣時(shí)（T0）、麻醉后雙肺通氣15 min（T1）、單肺通氣15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）及再次雙肺通氣15 min（T5）等6個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、CVP和血?dú)鉁y定，并計(jì)算Qs/Qt。結(jié)果：每組19例納入研究。D組T1～T5時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt值分別為（18.8±4.6）%、（35.6±6.3）%、（38.2±6.6）%、（36.5±6.1）%和（21.2± 5.3）%，N組T1～T5時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt值分別為（17.1±3.8）%、（26.8±5.9）%、（28.2±6.3）%、（28.1±7.2）%和（19.5±4.5）%，與N組相比，D組在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt明顯增高（P＜0.01）；D組T1～T5時(shí)刻點(diǎn)PaO2分別為328.9±66.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(121.4± 42.8)mmHg、(129.6±35.1)mmHg、(145.6±31.5)mmHg和(284.8±55.9)mmHg，N組T1～T5時(shí)刻點(diǎn)PaO2分別為(312.6±70.2)mmHg、(199.3±38.9)mmHg、(210.3±32.4)mmHg和(217.3±29.9)mmHg、(286.2±47.7)mmHg，與N組相比，D組在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)PaO2明顯降低（P＜0.01）；與T1時(shí)刻點(diǎn)比較，D組在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt明顯增高（P＜0.01），在T2～T5各時(shí)刻點(diǎn)PaO2明顯降低（P＜0.01或P＜0.05）；與T1時(shí)刻點(diǎn)比較，N組患者在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt明顯增高（P＜0.01）；而PaO2明顯降低（P＜0.01）。結(jié)論：單肺通氣期間麻醉中輔助使用右美托咪啶，會(huì)增加肺內(nèi)分流，降低動(dòng)脈血氧飽和度，肺功能不全者單肺通氣時(shí)應(yīng)慎用。

右美托咪啶；單肺通氣；肺內(nèi)分流；動(dòng)脈氧合

胸科手術(shù)單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺葉會(huì)形成缺血性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）等保護(hù)性機(jī)制，以減少肺內(nèi)分流和改善動(dòng)脈血氧分壓。而HPV受手術(shù)、麻醉方法及藥物等多種因素影響[1-2]。右美托咪啶是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，廣泛應(yīng)用于臨床，包括在胸科手術(shù)中的大量應(yīng)用[3-5]。已有研究對右美托咪啶應(yīng)用于胸科手術(shù)時(shí)肺內(nèi)分流和血液氧合進(jìn)行了觀察，但研究結(jié)果不一致[6-8]。

2015年01月—2016年06月，我們在嘉興市第二醫(yī)院收集病例，進(jìn)一步探討了右美托咪啶應(yīng)用于胸科手術(shù)時(shí)對肺內(nèi)分流和血液氧合的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 擇期在單肺通氣下行食道中下段癌手術(shù)患者40例，男26例，女14例；年齡46～65歲。ASAⅠ～Ⅲ級。排除術(shù)前合并嚴(yán)重心肺功能不全者、合并肝腎疾病、中重度以上貧血和右美托咪啶使用禁忌證者，同時(shí)剔除術(shù)中大出血者和單肺通氣時(shí)間小于60 min者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成右美托咪啶組（D組）和生理鹽水組（N組）各20例。

1.2 麻醉方法 麻醉前15 min肌注東良菪堿0.3 mg。開放上肢外周靜脈，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和橈動(dòng)脈穿刺，連接監(jiān)護(hù)儀直接測壓，同時(shí)監(jiān)測心電圖、指脈搏氧飽和度和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。經(jīng)靜脈輸入乳酸鈉林格液8 mL/kg。

麻醉誘導(dǎo)前D組經(jīng)靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg/ kg（10 min內(nèi)泵注完成）負(fù)荷劑量，隨即以0.5 μg/（kg·h）泵注維持。N組經(jīng)靜脈泵注相同容量生理鹽水。當(dāng)負(fù)荷劑量右美托咪啶泵注完畢時(shí)開始麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6～0.8 μg/ kg、順式阿曲庫銨銨0.25 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/ kg。均置入合適的左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管（Robert Shaw管）。經(jīng)纖支鏡檢查確認(rèn)雙腔管位置正確，行機(jī)械通氣。雙肺通氣時(shí)潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%。單肺通氣時(shí)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/min，未通氣側(cè)導(dǎo)管開放于空氣中。泵注丙泊酚30～40 mL/ h維持麻醉深度，根據(jù)需要追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。維持呼氣末CO2分壓（PETCO2）35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和BIS值40～60。關(guān)胸時(shí)停止泵注右美托咪啶和生理鹽水。根據(jù)需要補(bǔ)充液體和使用血管活性藥物，使平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓不高于或低于基礎(chǔ)值的25%。

1.3 術(shù)中監(jiān)測和記錄 于清醒仰臥位吸空氣時(shí)（T0），麻醉后側(cè)臥位雙肺通氣15 min（T1），單肺通氣15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）及再次雙肺通氣15min（T5）等6個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄MAP、HR、CVP，并分別經(jīng)橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈采集動(dòng)脈血和混合靜脈血2 mL進(jìn)行血?dú)鉁y啶。測量均未在鉗夾支氣管或者肺血管等影響肺內(nèi)分流的操作時(shí)進(jìn)行。根據(jù)以下公式計(jì)算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）=（Cc’O2～CaO2）/（Cc’O2～其中CaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×吸純氧時(shí)Cc’O2=1.34×Hb×SaO2+(713～PaCO2/0.8)× 0.0034，吸空氣時(shí)Cc’O2=1.34×Hb×SaO2+(149～Pa-CO2/0.8)×0.0034（Cc’O2為肺毛細(xì)血管血氧含量，CaO2為動(dòng)脈血氧含量,為混合靜脈血氧含量，Hb為血紅蛋白(g/dl)為混合靜脈血氧分壓為混合靜脈血氧飽和度，SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2為動(dòng)脈二氧化碳分壓）。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組1例因姑息性治療單肺通氣時(shí)間小于60 min，N組1例因?yàn)樾g(shù)中大出血影響測量，予剔除。最后共38例納入研究。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

與N組相比，D組在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt明顯增高（P＜0.01）,而PaO2明顯降低（P＜0.01）；與T1時(shí)刻點(diǎn)比較，D組在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt明顯增高（P＜0.01），在T2～T5各時(shí)刻點(diǎn)PaO2明顯降低（P＜0.01或P＜0.05）；與T1時(shí)刻點(diǎn)比較，N組在T2～T4各時(shí)刻點(diǎn)Qs/Qt明顯增高（P＜0.01）；而PaO2明顯降低（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=19）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=19）

年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）性別比（男/女）進(jìn)胸側(cè)（左/右）單肺通氣時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）D組55±6 166±5 64±9 13/6 12/7 114±22 167±38 N組55±5 165±7 65±10 11/8 13/6 121±23 175±35

3 討論

研究表明，為了避免Swan-Gans導(dǎo)管插入造成的創(chuàng)傷，可采用中心靜脈血代替混合靜脈血[9-11]，故本研究經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采集頸內(nèi)靜脈血樣檢測各指標(biāo)，以計(jì)算肺內(nèi)分流。正常人產(chǎn)生肺內(nèi)分流是由于支氣管靜脈和心最小靜脈的血不經(jīng)氣體交換直接進(jìn)入右心形成的，呼吸空氣時(shí)肺內(nèi)分流為2%～5%,全身麻醉以及側(cè)臥位后繼續(xù)增加約10%,單肺通氣后增加更為嚴(yán)重。

表2 兩組患者循環(huán)、肺內(nèi)分流和動(dòng)脈血氧分壓等參數(shù)比較（±s，n=19）

表2 兩組患者循環(huán)、肺內(nèi)分流和動(dòng)脈血氧分壓等參數(shù)比較（±s，n=19）

注：與N組相比，aP＜0.01；與T1時(shí)刻相比,bP＜0.05，cP＜0.01

MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）BIS Qs/Qt PaO2（mmHg）D組N組D組N組D組N組D組N組D組N組D組N組T0 95.9±11.2 94.4±10.8 73.5±11.2 71.8±10.4 6.6±1.9 6.4±1.9 98.2±1.4 98.3±1.4 93.2±4.4 93.6±4.5 T1 76.5±9.1 75.4±9.8 69.1±7.2 68.8±8.3 5.3±1.7 5.4±1.8 45.4±6.1 46.8±5.6 18.8±4.6 17.1±3.8 328.9±66.8 312.6±70.2 T2 78.3±8.8 83.2±9.6 73.2±10.3 75.4±9.8 8.2±2.1 7.6±1.9 47.2±5.2 48.4±5.1 35.6±6.3a、c26.8±5.9c121.4±42.8a、c199.3±38.9cT3 76.7±9.9 82.1±10.8 76.2±10.9 81.4±11.3 7.3±1.8 7.5±1.9 51.2±5.9 49.4±5.7 38.2±6.6a、c28.2±6.3c129.6±35.1a、c210.3±32.4cT4 79.3±10.8 83.8±11.5 75.3±12.1 80.4±11.4 7.5±2.2 7.2±2.4 47.2±6.2 48.4±5.8 36.5±6.1a、c28.1±7.2c145.6±31.5a、c217.3±29.9cT5 86.8±10.5 90.3±9.7 75.7±10.5 78.5±9.8 6.9±2.3 6.7±1.9 51.5±5.6 52.3±5.5 21.2±5.3 19.5±4.5 284.8±55.9b286.2±47.7

本研究結(jié)果顯示，使用右美托咪啶患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流增加，動(dòng)脈血氧分壓下降。與顧正峰等[8]研究結(jié)果一致。But等[12]在合并肺動(dòng)脈高壓行瓣膜置換術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予右美托咪啶能明顯降低平均肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓。說明右美托咪啶具有擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，從而抑制HPV，支持本研究結(jié)果。有研究報(bào)道，右美托咪啶對單肺通氣患者非通氣側(cè)肺具有保護(hù)作用[4,13]。這種保護(hù)作用可能是通過右美托咪啶擴(kuò)張非通氣側(cè)肺動(dòng)脈，使肺血流增加而起作用，非通氣側(cè)肺血流的增加也即肺內(nèi)分流的增加。張偉等[4]的研究也說明，單肺通氣期間右美托咪啶會(huì)在一定程度上增加肺內(nèi)分流。胸科手術(shù)在單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺有血流而無通氣即出現(xiàn)肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致動(dòng)脈PaO2顯著下降，5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[14]。本研究所有患者均未出現(xiàn)明顯低氧血癥，可能與術(shù)前肺功能均正常，且術(shù)前血紅蛋白均正常有關(guān)。

Xia R等[15]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注右美托咪啶復(fù)合異氟烷應(yīng)用于單肺通氣后能減少肺內(nèi)分流，提高氧合，與本研究結(jié)果并不一致。其可能原因是在此研究中使用了吸入麻醉，而吸入麻醉被認(rèn)為對肺內(nèi)分流影響較大，右美托咪啶使用后減少了吸入麻醉的用量而減少肺內(nèi)分流；由于HPV受麻醉和手術(shù)等多種因素影響，本研究中同時(shí)觀察了麻醉手術(shù)過程中的MAP、HR、CVP和BIS,發(fā)現(xiàn)各時(shí)刻點(diǎn)兩組間以上各指標(biāo)無明顯差別，一定程度上減少了因循環(huán)的變化而影響了肺內(nèi)分流，導(dǎo)致組間差異。

單肺通氣期間麻醉中輔助使用右美托咪啶，會(huì)一定程度增加肺內(nèi)分流，降低動(dòng)脈血氧飽和度，對肺功能不全者單肺通氣時(shí)應(yīng)慎用。

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（收稿：2016-07-28 修回：2016-10-24）

（責(zé)任編輯 李文碩）

Effects of Dexmedetomidine on Intrapulmonary Shunt and Arterial Oxygenation During One～lung Ven?tilation

LI qi,SHEN Ying-yan,ZHOU Qing-he，et al.
The Second Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province, Jiaxing(314000),China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine on intrapulmonary shunt and arterial oxy?genation during one～lung ventilation.MethodsForty patients schedule for elective esophagus cancer surger?ies was divided into dexmedetomidine group(Gruop D)and normal saline group(Group N)randomly of 20 in each group.In Group D,dexmedetomidine was administrated with a bolus of 0.5 μg/kg in 10 min,and then maintained with 0.5 μg/（kg·h）until the thoracic incision was closed.The same volume of normal saline was ad?ministrated in Group N.After the left side double lumen endotracheal tube was inserted with suitable position, mechanical ventilation started.The MAP,HR and CVP were recorded at supine position before anesthesia(T0), double lung ventilation 15 min(T1),one-lung ventilation 15 min(T2),one-lung ventilation 30 min(T3), one-lung ventilation 60 min(T4),and double lung ventilation 15 min(T5)once again.Blood gas was analyzed at all six time points and the Qs/Qt was calculated.ResultsA total of 19 patients were enrolled in the study in each group.In group D,the Qs/Qt were(18.8±4.6）%,（35.6±6.3）%,（38.2±6.6）%,（36.5±6.1）%and（21.2±5.3）% at T1to T5separately.In group N,the Qs/Qt were（17.1±3.8）%,（26.8±5.9）%,（28.2±6.3）%,（28.1±7.2）%and（19.5±4.5）%at T1to T5separately.Compared with group N,the Qs/Qt increased significantly at T2to T4in group D(P＜0.01).In group D,the PaO2were(328.9±66.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(121.4±42.8)mmHg, (129.6±35.1)mmHg,(145.6±31.5)mmHg and(284.8± 55.9)mmHg at T1to T5separately.In group N,the PaO2were(312.6±70.2)mmHg,(199.3±38.9)mmHg, (210.3±32.4)mmHg,(217.3±29.9)mmHg and(286.2±47.7)mmHg at T1to T5,separately.Compared with group N,the PaO2decreased significantly at T2to T4in group D(P＜0.01).Compared with T1,the Qs/Qt raised obviously at T2to T4while PaO2reduced obviously at T2to T5in group D(P＜0.01 orP＜0.05).Compared with T1,the Qs/Qt raised obviously while PaO2reduced obviously at T2to T4in group N(P＜0.01).ConclusionDexmedetomidine administration may increase the intrapulmo?nary shunt and decrease the arterial oxygenation during one～lung ventilation;so Dexmedetomidine should be used with caution in patients with pulmonary insufficiency during one～lung ventilation.

Dexmedetomidine；one-lung ventilation；intrapulmonary shunt；arterial oxygenation

R971+.1

A

1007-6948(2016)06-0558-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.011

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2010ZYC～A32）

浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（嘉興 314000）

李琦，E-mail:532987216@qq.com