王欽池

中國人口與發(fā)展研究中心 北京 100081

·醫(yī)療保障·

災(zāi)難性醫(yī)療支出對我國農(nóng)村貧困的影響研究
——基于中國家庭追蹤調(diào)查

王欽池*

中國人口與發(fā)展研究中心 北京 100081

農(nóng)村貧困人口脫貧是全面建成小康社會艱巨的任務(wù)。本文利用2014年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，通過測算災(zāi)難性醫(yī)療支出(CHE)家庭的發(fā)生率、貧困發(fā)生率、占貧困家庭的比重、CHE致貧率等多個指標(biāo)，定量分析CHE對我國農(nóng)村貧困的影響?；跍y算結(jié)果，建議把CHE家庭作為醫(yī)療衛(wèi)生部門在農(nóng)村實(shí)施精準(zhǔn)減貧的重點(diǎn)對象；為了實(shí)現(xiàn)扶貧績效的最大化，CHE標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定需要綜合考慮扶貧精準(zhǔn)度和覆蓋面兩個因素。

災(zāi)難性醫(yī)療支出； 貧困； 減貧

【Abstract】 Catastrophic medical expenditure; Poverty; Poverty reduction

農(nóng)村貧困人口脫貧是全面建成小康社會艱巨的任務(wù)。災(zāi)難性醫(yī)療支出是貧困產(chǎn)生的重要原因，有效防止災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生對于實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口全面脫貧目標(biāo)具有重要意義。2015年7月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)提出，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。因此，消除災(zāi)難性醫(yī)療支出對于減貧和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平都有重要意義。現(xiàn)有文獻(xiàn)對于因病致貧問題做了較多研究[1-3]，圍繞醫(yī)改和災(zāi)難性醫(yī)療支出的關(guān)系做了積極探討[4-5]，但是對于災(zāi)難性醫(yī)療支出和貧困關(guān)系的定量研究仍然較少?；谏鲜霰尘?，本文利用全國性大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，定量研究災(zāi)難性醫(yī)療支出與我國農(nóng)村貧困的關(guān)系，為從醫(yī)療衛(wèi)生角度開展農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧提供經(jīng)驗(yàn)支持。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本文的數(shù)據(jù)資料來自國家衛(wèi)生計(jì)生委組織的2014年中國家庭追蹤調(diào)查。該調(diào)查涉及31個省(區(qū)、市)、233個地(市)、321個縣(市、區(qū))、1 560個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)的1 625個樣本村(居委會)，覆蓋70%的地級市、11%的區(qū)縣和4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，采用分層多階段按規(guī)模大小成比例的概率抽樣(PPS)，具有較好的代表性，反映了調(diào)查對象2013年的人口、收入、消費(fèi)等狀況。根據(jù)研究需要，本文采用調(diào)查獲得的農(nóng)村家庭樣本數(shù)據(jù)。剔除缺失值后，最終樣本17 587個農(nóng)村家庭，48 780人。

1.2 研究方法和概念界定

利用調(diào)查數(shù)據(jù)測算農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率、災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的貧困發(fā)生率、占貧困家庭的比重、災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧率等。相關(guān)分析應(yīng)用SPSS21.0軟件。相關(guān)概念界定如下：

(1)災(zāi)難性醫(yī)療支出：當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭非食品支出的比例達(dá)到或者超過某一界定標(biāo)準(zhǔn)時，認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。世界衛(wèi)生組織推薦把醫(yī)療支出占家庭非食品支出的40%作為災(zāi)難性醫(yī)療支出界定標(biāo)準(zhǔn)。為了反映不同界定標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)論的影響，本文測算了不同界定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)結(jié)果。

(2)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率：指發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭數(shù)量占全部樣本家庭比例。計(jì)算公式是：

災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率=(發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭數(shù)量/全部樣本家庭數(shù)量)×100%

(3)貧困家庭：當(dāng)一個家庭的人均支出或者收入低于某個設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)時，該家庭被稱為貧困家庭。我國政府對農(nóng)村貧困家庭的界定是從收入角度提出的，2013年農(nóng)村貧困線是人均年純收入2 736元，相當(dāng)于2010年不變價的2 300元。

(4)貧困家庭(人口)發(fā)生率：指貧困家庭(人口)數(shù)量占全部樣本家庭(人口)數(shù)量的比例。計(jì)算公式為：

貧困家庭發(fā)生率=(貧困家庭數(shù)量/全部樣本家庭數(shù)量)×100%

貧困人口發(fā)生率=(貧困家庭人口數(shù)量/全部樣本家庭人口數(shù)量)×100%

(5)災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭比重：指已經(jīng)處于貧困狀態(tài)而又發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭占貧困家庭的比例。其計(jì)算公式是：

災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭比重=(發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的貧困家庭數(shù)量/全部貧困家庭數(shù)量)×100%

(6)災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧率：指對于發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，將其人均醫(yī)療費(fèi)用和實(shí)際人均收入之和作為其潛在人均收入，那些潛在人均收入小于貧困線的家庭人口數(shù)量與實(shí)際發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭人口數(shù)量之差占全部樣本家庭人口的比例。記全部樣本家庭人口數(shù)量為P，實(shí)際發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭人口數(shù)量為P1，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的人均醫(yī)療費(fèi)用為E,家庭人均實(shí)際收入為I，貧困標(biāo)準(zhǔn)線為L，滿足E+I

災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率=[(P1-P2)/P]×100%

(7)家庭收入水平劃分：將全部樣本家庭按照家庭人均收入水平由低到高順次排序，然后依次按相同人數(shù)分為5個收入組，按照收入水平高低依次歸為低收入家庭、中低收入家庭、中等收入家庭、中高收入家庭、高收入家庭。

2 結(jié)果

2.1 家庭貧困和醫(yī)療支出基本狀況

2.1.1 農(nóng)村家庭和人口的貧困基本狀況

我國農(nóng)村家庭貧困發(fā)生率為13.79%，人口貧困發(fā)生率為11.76%。按照2013年全國農(nóng)村家庭和人口總量估計(jì)，農(nóng)村貧困家庭數(shù)量為3 167萬個，貧困人口為7 403萬。

2.1.2 家庭醫(yī)療支出情況

2013年，由家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療凈支出均值為4 001元，人均醫(yī)療支出為1 683元，醫(yī)療支出占家庭生活消費(fèi)的比重為19.03%。隨著家庭收入水平的提高，家庭醫(yī)療支出大致呈現(xiàn)先減少后增加的趨勢，人均醫(yī)療支出呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢，醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)比重則呈現(xiàn)明顯下降趨勢。對比看，收入較低家庭的絕對醫(yī)療負(fù)擔(dān)與收入較高家庭相差較小，但是相對負(fù)擔(dān)明顯高于收入較高的家庭。在五等分的家庭中，中高收入家庭醫(yī)療支出最少，為3 627元；中低收入家庭最高，為4 308元，后者是前者的1.2倍。中高收入家庭的人均醫(yī)療支出最低，為1 410元；低收入家庭最高，為1 974元，后者是前者的1.4倍。高收入家庭的醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)的比重最低，為10.65%；低收入家庭最高，為30.9%,后者是前者的2.9倍。低收入家庭的平均醫(yī)療支出僅次于中低收入家庭，而其人均醫(yī)療支出和占家庭消費(fèi)的比重在各類家庭中都是最高的(表1)。

表1 不同收入水平的家庭醫(yī)療支出情況

2.1.3 貧困家庭的醫(yī)療支出情況

貧困家庭醫(yī)療支出均值為4 065元，比非貧困家庭高2.5%；人均醫(yī)療支出為1 987元，比非貧困家庭高23.7%；醫(yī)療支出占家庭生活總消費(fèi)的比重為19.8%，比非貧困家庭高8.4個百分點(diǎn)(表2)?？梢?，貧困家庭和非貧困家庭的人均醫(yī)療支出差距明顯大于家庭醫(yī)療支出差距，貧困家庭的醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)比重明顯高于非貧困家庭，考慮到貧困家庭收入水平低，貧困家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重是顯而易見的。

表2 貧困家庭和非貧困家庭醫(yī)療支出情況

2.2 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出情況

2.2.1 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率

隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)提高，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率明顯下降。當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為20%和60%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率分別為33.81%和7.09%，前者是后者的4.8倍。在相同的CHE標(biāo)準(zhǔn)下，收入水平越低，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率越高。當(dāng)CHE等于40%時，低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率為31.64%，高收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率僅為5.66%。隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)提高，不同收入水平家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率趨于收斂；但是低收入家庭的發(fā)生率仍然明顯高于其他家庭(表3)。

表3 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率(%)

2.2.2 災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的醫(yī)療支出情況

隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)提高，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的醫(yī)療支出明顯提高。當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為20%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的醫(yī)療支出均值為9 194元；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，家庭醫(yī)療支出均值為13 561元；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)提高到40%時，家庭醫(yī)療支出均值增加到18 745元。隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)的提高，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭和非災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的醫(yī)療支出相對差距呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢。當(dāng)CHE等于20%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的醫(yī)療支出均值是非災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的6.8倍；當(dāng)CHE等于40%時，前者是后者的6.1倍；當(dāng)CHE等于60%時，前者是后者的6.5倍(表4)。 災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的人均醫(yī)療支出的基本特征與家庭醫(yī)療支出基本一致。差別之處在于，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭與未發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的人均醫(yī)療支出相對差距大于家庭醫(yī)療支出。當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為20%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的人均醫(yī)療支出是非災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的7.5倍；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，前者是后者的6.9倍；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，前者是后者的7.7倍(表4)。

表4 災(zāi)難性與非災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭醫(yī)療支出對比

2.3 災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧效應(yīng)

2.3.1 災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的貧困發(fā)生率

隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)提高，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的貧困發(fā)生率明顯升高：當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為20%時，貧困發(fā)生率為23.46%，當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，貧困發(fā)生率為30.15%；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為80%時，貧困發(fā)生率45.78%。從擬合曲線看，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭貧困發(fā)生率與CHE標(biāo)準(zhǔn)呈顯著的線性正相關(guān)，CHE標(biāo)準(zhǔn)每提高一個百分點(diǎn)，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的貧困發(fā)生率大致提高0.36個百分點(diǎn)(圖1)。

圖1 災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭貧困率和CHE標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系

2.3.2 災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧率及其貧困貢獻(xiàn)率

隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)提高，災(zāi)難性醫(yī)療支出致貧率趨于下降，這是因?yàn)镃HE標(biāo)準(zhǔn)越高，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭發(fā)生率越低，對貧困發(fā)生率的影響就越小。當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為20%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧率為4.61%；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，致貧率下降到3.29%；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為60%時，致貧率下降到2.05%。按2013年家庭貧困率13.79%測算，當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出對貧困發(fā)生率的貢獻(xiàn)是23.87%(表5)。

表5 災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧率及其貧困貢獻(xiàn)率

2.4 災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭的比重

災(zāi)難性醫(yī)療支出對貧困的影響還可以通過發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的貧困家庭占全部貧困家庭的比重得到反映。隨著CHE標(biāo)準(zhǔn)提高，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭的比重趨于下降(圖2)。當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為20%時，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭的比重為55.7%；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為40%時，比重下降到33.51%；當(dāng)CHE標(biāo)準(zhǔn)為60%時，比重進(jìn)一步下降到18.5%。這是因?yàn)闉?zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)越高，家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性越低，同時貧困家庭的醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)的比重相對較高，從而導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭的比重較低。災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭比重和CHE標(biāo)準(zhǔn)的擬合結(jié)果顯示，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭比重和CHE標(biāo)準(zhǔn)的二次曲線擬合度優(yōu)于線性曲線。根據(jù)線性擬合結(jié)果估計(jì)，CHE標(biāo)準(zhǔn)每提高1個百分點(diǎn)，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭的比重下降0.88個百分點(diǎn)(圖2)。

圖2 災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭占貧困家庭比重和CHE標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系

3 討論和建議

3.1 醫(yī)療消費(fèi)需求的剛性特征決定了減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)對于減貧的極端重要性

按照現(xiàn)有的貧困標(biāo)準(zhǔn)線，我國農(nóng)村貧困人口規(guī)模巨大，要實(shí)現(xiàn)未來五年全部消除貧困人口的目標(biāo)難度非常大。本文的結(jié)果表明，低收入家庭的絕對醫(yī)療負(fù)擔(dān)與高收入家庭相差不大，前者的人均醫(yī)療支出明顯大于后者，相對醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距更大。這主要是源于醫(yī)療消費(fèi)是一種剛性需求，其收入彈性較小[6]，收入水平的高低往往不是決定醫(yī)療消費(fèi)需求的主要因素。上述結(jié)論的政策含義是，從醫(yī)療衛(wèi)生角度實(shí)施減貧，一方面要通過提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平促進(jìn)國民健康水平的提高，減少疾病的發(fā)生和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；另一方面，要通過大病保險(xiǎn)等政策減輕家庭的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？紤]到疾病預(yù)防的長期性和效果的時滯性，減輕家庭的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)對于短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)減貧目標(biāo)的作用更為有效。

3.2 以災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭作為減貧對象能夠兼顧收入貧困和消費(fèi)貧困的雙重影響

貧困人口和貧困家庭的產(chǎn)生是一個動態(tài)過程，減貧對象的選擇對于實(shí)現(xiàn)減貧目標(biāo)至關(guān)重要。本文的結(jié)果顯示，災(zāi)難性醫(yī)療支出對家庭帶來了巨大負(fù)面影響，無論從家庭醫(yī)療支出還是人均醫(yī)療支出角度看，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著高于未發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭，因此把發(fā)生災(zāi) 難性醫(yī)療支出的家庭作為減貧對象具有重要意義。此外，我國現(xiàn)有的扶貧標(biāo)準(zhǔn)是從收入角度提出的，反映了低收入對生活質(zhì)量的影響?？紤]到醫(yī)療消費(fèi)的收入彈性較小，僅從收入角度衡量貧困問題很可能低估了醫(yī)療負(fù)擔(dān)對家庭生活的影響。因此，有必要以災(zāi)難性醫(yī)療家庭作為扶貧對象，兼顧收入貧困和消費(fèi)貧困的雙重影響，這對于減貧更有現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定取決于對減貧精準(zhǔn)性和覆蓋面的權(quán)衡

從消除災(zāi)難性醫(yī)療支出的角度開展減貧工作，需要設(shè)定災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。本文的研究結(jié)果顯示，一方面，災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定越高，災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的貧困發(fā)生率越高。這意味著，如果以發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭作為扶貧對象，那么扶貧的精準(zhǔn)性越高，更能體現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的要求。另一方面，災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定越高，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭數(shù)量越少，其占全部貧困家庭的比重越小。這意味著，如果以災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭作為扶貧對象，那么減貧的覆蓋面和力度越小。因此，從扶貧角度看，災(zāi)難性醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定取決于對扶貧精準(zhǔn)度和覆蓋面的權(quán)衡。在實(shí)踐中，這主要取決于相關(guān)的籌資水平。

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(編輯 薛云)

Effects of catastrophic medical expenditure on rural poverty in China

WANGQin-chi

ChinaPopulationandDevelopmentResearchCenter,Beijing100081,China

Helping all rural people living below the poverty line shake off is the most difficult task to build a moderately prosperous society in all respects. Based on 2014 China Household Panel Data Survey, this paper evaluates the effects of catastrophic health expenditure (CHE) on poverty in the rural areas of China by calculating the CHE and households poverty incidences, the poor families’ proportions, and the poverty incidence due to CHE and other indicators. According to estimated results, we recommend that CHE households should be regarded as the main target population to be shaken off poverty in the rural areas by the national health department. In order to maximize the poverty reduction performance, it is necessary to take into account both the poverty alleviation accuracy and coverage while setting the CHE criteria.

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃(2012BAI40B01)

王欽池，男(1975年—)，博士，副研究員，主要研究方向?yàn)槿丝诤徒】到?jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail： wangqinchi@bq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.002

2015-11-04

2016-01-20