李淑燕 于紅英 章倩

(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310014)

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一例埃博拉病毒感染患者的護(hù)理

李淑燕 于紅英 章倩

(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310014)

埃博拉； 出血熱； 護(hù)理

Ebola; Hemorrhagic fever; Nursing

埃博拉出血熱(Ebola Haemorrhagic Fever， EBHF)是由埃博拉病毒感染引起的一種十分嚴(yán)重的烈性出血性傳染病，以突然發(fā)熱、出血、休克和多臟器衰竭為主要臨床表現(xiàn)；病死率高達(dá)90%，因此也被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為對(duì)人類危害最嚴(yán)重的傳染病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)，截止2015年3月21日，已報(bào)道埃博拉病例(疑似、可能及確診病例)24 877例，死亡10 314例；目前感染的醫(yī)務(wù)人員有852人，死亡492人，并且仍不斷有新的醫(yī)務(wù)工作者被感染的報(bào)道[1]。此病主要傳播途徑為接觸傳播，目前尚無特異性治療方法，也尚無疫苗可以預(yù)防[2]。高傳染性、高致死率、無特效藥等問題均對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。筆者于2015年1月19日-3月14日參與第二批中國人民解放軍援利比里亞醫(yī)療隊(duì)，在中國于利比里亞首都蒙羅維亞援建的埃博拉診治中心(Ebola treatment unit，ETU)為期2個(gè)月的工作期間，成功護(hù)理了1例埃博拉病毒感染患者，現(xiàn)將其護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，58歲，利比里亞英語教師。入院4 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉、頭疼、關(guān)節(jié)痛，自訴無發(fā)熱，大便為水樣便，無便血，每日5次，偶有咳嗽，無痰,感全身乏力、虛弱。有確診埃博拉病人接觸史,前不久女兒因感染埃博拉病毒死亡，于2015年2月18日以疑似埃博拉病毒感染收治入中國ETU留觀病區(qū)隔離觀察，當(dāng)時(shí)測(cè)得體溫38.4 ℃，予抗感染及對(duì)癥支持治療；第二天(2月19日)下午報(bào)告埃博拉病毒(Ebola Virus，EV)PCR檢測(cè)陽性，瘧疾檢測(cè)陰性后轉(zhuǎn)入治療病區(qū)，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫36.2 ℃，心率74次/min，血壓16.8/10.4 kPa(126/78 mmHg)，呼吸20次/min，SpO296%(未吸氧)。人院后予拉米夫定抗病毒，拜復(fù)樂抗炎，多維生素片(善存)、能全素口服營養(yǎng)液、口服補(bǔ)液鹽(ORS)補(bǔ)充營養(yǎng)，黃連素、思密達(dá)止瀉，散列痛、胃復(fù)安、復(fù)方甘草合劑止痛、吐、咳等對(duì)癥治療，效果顯著，2 d后患者體溫下降，大小便正常，偶訴下腹部輕壓痛，予逐漸停藥。但2月27日患者自訴雙側(cè)肩、肘、膝關(guān)節(jié)疼痛，雙側(cè)眼結(jié)膜充血，下腹部壓痛明顯，但無反跳痛，體溫再次升高，最高38.1 ℃，心率124次/min，SpO293% (未吸氧)，呼吸頻率24次/min，血壓13.5/9.6 kPa (101/72 mmHg)；患者情緒比較低落，沉默寡言。經(jīng)嚴(yán)密地病情觀察，精心地治療護(hù)理，積極地心理疏導(dǎo)，患者病情很快穩(wěn)定，心情逐漸好轉(zhuǎn)，EV PCR連續(xù)2次檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后于3月5日痊愈出院。該患者在中國ETU隔離住院期間未傳染密切接觸者，也無醫(yī)護(hù)人員被感染。

2 護(hù)理

2.1 病室管理 ETU內(nèi)每位疑似和確診患者都實(shí)行單間隔離，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，分別用綠色、黃色、紅色地膠板醒目區(qū)分。并分別設(shè)立醫(yī)護(hù)人員和患者專用通道。(1)病房消毒：隔離病房的消毒工作應(yīng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的基本要求和原則[3]。隔離病房物體表面如床頭柜、椅子、門把手及各種臺(tái)面，每天用0.5%含氯消毒液擦拭消毒2次，地板用0.5%含氯消毒液濕式清掃，如遇污染，隨時(shí)消毒。清潔區(qū)物體表面用一次性醫(yī)用消毒巾每天擦拭2次(其有效消毒成分為復(fù)合雙鏈季銨鹽，含量為1.8～2.0 g/L)，地板用0.05%的含氯消毒液濕式清掃。污染的防水雨靴先用0.5%的含氯消毒液洗刷侵泡2～3 min后送防御組統(tǒng)一再消毒，而潛在污染區(qū)的拖鞋每天用0.5%的含氯消毒液浸泡1 h后清水沖洗晾干備用。(2)病房空氣消毒：隔離病房?jī)?nèi)使用空氣凈化消毒儀持續(xù)進(jìn)行空氣消毒。脫衣1室及脫衣2室用紫外線照射消毒，每天至少照射6 h。(3)分泌物、排泄物消毒：被患者的體液污染后都要進(jìn)行消毒去污處理，即先用0.5%的含氯消毒液浸濕的材料覆蓋，待20～30 min后再除去，并再次用消毒液擦拭消毒，最后按醫(yī)療廢物處置。另外，患者大小便、尸體處理也用0.5%的含氯消毒液噴灑消毒。患者每日用0.05%的含氯消毒液淋浴，但需注意保護(hù)眼睛。(4)醫(yī)療用品消毒：體溫表、血壓計(jì)、氧飽和度儀、血糖儀等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用，并定時(shí)消毒。為減少垃圾的產(chǎn)生，盡量控制進(jìn)入隔離病房的人數(shù)及次數(shù)，患者診療與護(hù)理盡可能使用一次性用品，使用后醫(yī)療廢棄物均嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求處置[4]。所有醫(yī)療廢棄物采用雙層醫(yī)用垃圾袋密閉封扎后轉(zhuǎn)運(yùn)至ETU內(nèi)指定垃圾場(chǎng)進(jìn)行統(tǒng)一焚燒。(5)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：埃博拉出血熱主要通過接觸方式進(jìn)行傳播，護(hù)理埃博拉的醫(yī)護(hù)人員是最危險(xiǎn)的易感人群；因此，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全方位的防護(hù)措施對(duì)預(yù)防感染至關(guān)重要。根據(jù)埃博拉出血熱個(gè)人防護(hù)指南(第2版)[5]，要嚴(yán)格遵循穿脫防護(hù)用品的基本原則和流程。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入隔離病房前，按照從上到下的原則穿戴，建議先戴口罩再戴帽子(確保在脫卸時(shí)能最后摘除口罩)，再依次穿戴好3層密不透風(fēng)的防護(hù)服，按流程檢查合格后在防護(hù)服上寫上姓名和入室時(shí)間，方能進(jìn)入隔離病區(qū)。而每一位進(jìn)入病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才有資格進(jìn)入隔離病區(qū)。進(jìn)出病房時(shí)必須至少2人同行，以便相互監(jiān)督、提醒和協(xié)助。接觸患者前后及時(shí)用0.5%的含氯消毒液進(jìn)行手的有效消毒。由于已接觸過污染區(qū)域，脫比穿更為關(guān)鍵，主要遵循由外向內(nèi)、由污染到清潔、逐層分區(qū)脫卸的原則[6]。我們ETU在脫去PPE(個(gè)人防護(hù)服)前，在指定的區(qū)域(脫衣1室)先用0.5%的含氯消毒液噴灑除面屏以下的區(qū)域，特別是雙手。雨靴需在0.5%的含氯消毒液里浸泡2 min后再進(jìn)入脫衣2間，脫卸過程中務(wù)必要防止 污染內(nèi)側(cè)，同時(shí)注意手消毒。以上穿脫P(yáng)PE的過程均在受過訓(xùn)練的專人全程監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。另外，進(jìn)入隔離病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員自身要有健康的體質(zhì)和良好的心理素質(zhì)，才能迅速有效地應(yīng)對(duì)特殊情況。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 高熱護(hù)理 發(fā)熱是埃博拉感染患者典型的特征，體溫多波動(dòng)在38～40 ℃，常伴譫妄、躁動(dòng)、抽搐等腦缺氧癥狀，嚴(yán)重時(shí)引起多臟器功能衰竭。該患者住院期間反復(fù)多次發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃。對(duì)高熱患者及時(shí)合理地降溫是關(guān)鍵。密切監(jiān)測(cè)其體溫的變化(每日q 4 h測(cè)體溫)，由于當(dāng)?shù)貧夂蜓谉幔植荒苁褂每照{(diào)、風(fēng)扇、開窗通風(fēng)等降溫措施，主要采用藥物降溫，配合使用冰袋、溫水擦浴等方法，加強(qiáng)生活護(hù)理、心理護(hù)理。安置患者于舒適體位，鼓勵(lì)患者多飲水，每日補(bǔ)液量3 000 mL以上，必要時(shí)給予靜脈點(diǎn)滴治療，監(jiān)測(cè)24 h出入量，保證出入量平衡。該患者體溫雖有多次反復(fù)升高，但均未超過 38.5 ℃，也未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.2.2 疼痛護(hù)理 及時(shí)了解患者疼痛的原因、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀。該患者發(fā)病以來出現(xiàn)頭痛、咽痛、多處關(guān)節(jié)痛、下腹部壓痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)不能忍受。遵醫(yī)囑予草珊瑚含片、乙酰氨基酚、曲馬多控釋片等藥物止痛治療，通過監(jiān)控電話經(jīng)常與患者溝通交流，并動(dòng)態(tài)了解疼痛緩解情況。

2.2.3 其他癥狀護(hù)理 做好患者生命體征、尿量的監(jiān)測(cè)和記錄。根據(jù)醫(yī)囑給予止吐、止瀉、止咳等藥物，并及時(shí)補(bǔ)充口服營養(yǎng)液，給予少渣易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免生冷、刺激性食物。要注意觀察患者有無出血傾向；埃博拉出血熱患者病程中可出現(xiàn)全身各空腔臟器、耳、鼻、眼、消化道、泌尿道、生殖道以及皮下的廣泛出血及凝血機(jī)制紊亂?；颊呖杀憩F(xiàn)為黏膜充血、散在出血點(diǎn)、球結(jié)膜充血出血、鼻出血、穿刺部位的瘀點(diǎn)及瘀斑。早期評(píng)估觀察及積極地預(yù)防至關(guān)重要。此患者入院后曾出現(xiàn)雙側(cè)球結(jié)膜充血，以右側(cè)較明顯，給予抗生素滴眼液治療幾天后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他出血表現(xiàn)。

2.3 心理護(hù)理 該患者是位英文教師，前不久女兒死于埃博拉病毒感染，自己又不幸感染。由于傳染病治療的特殊要求，必須嚴(yán)格的入住單間、單人隔離，家屬不能陪伴、不能隨便探視，全副武裝的醫(yī)護(hù)人員及與中國醫(yī)護(hù)人員語言交流上的障礙等等，諸多因素都加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更多地投入心理護(hù)理。每班安排英文流利的醫(yī)護(hù)人員通過電話及時(shí)溝通、安撫患者，并講解埃博拉相關(guān)疾病知識(shí)，同時(shí)以本ETU治愈患者的實(shí)例來增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。每次醫(yī)護(hù)查房時(shí)都熱情、親切地問候患者；由于防護(hù)裝備特殊，還可通過目光、表情、動(dòng)作等非語言方式進(jìn)行溝通交流?？傊?盡量用自己的熱情、自信、積極的心態(tài)去帶動(dòng)患者的情緒，給患者以正面的心理影響。另外，我們給患者配了只手機(jī)，患者每天可以與家人、親戚聯(lián)系，獲得心理慰藉。此外，利比里亞多信奉基督教，人們極其重視做禮拜，每個(gè)禮拜天請(qǐng)牧師義工來ETU通過呼叫器為患者做禮拜，通過信仰來彌補(bǔ)患者心理上的悲觀、絕望，樹立新的生活目標(biāo)，尋找心理上的寄托。

2.4 健康宣教 向患者及其家屬進(jìn)行埃博拉基本知識(shí)的宣教，使其了解埃博拉病毒主要通過接觸患者或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物而感染。鑒于西非埃博拉疫情傳播最主要的風(fēng)險(xiǎn)是不安全的葬禮習(xí)慣(清洗、按摩和觸摸死者的遺體)、病例發(fā)現(xiàn)報(bào)告不及時(shí)等，第二批解放軍援利醫(yī)療隊(duì)多次對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生骨干、警察、教師等開展針對(duì)性的教育、培訓(xùn)。鼓勵(lì)患者分享自身抗擊埃博拉的經(jīng)驗(yàn)，幫助更多的患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。保持環(huán)境衛(wèi)生，培養(yǎng)勤洗手的習(xí)慣。一旦發(fā)現(xiàn)疑似埃博拉感染者，應(yīng)立即進(jìn)行單獨(dú)隔離，并及時(shí)向最近的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告。世界衛(wèi)生組織警告：埃博拉病毒可在康復(fù)男性體內(nèi)精液中殘留多至3個(gè)月。因此，男性康復(fù)者在3月內(nèi)避免性交，或在康復(fù)后3月內(nèi)性交時(shí)做好安全預(yù)防措施。

2.5 病房終末消毒 病人痊愈出院，病房要進(jìn)行終末消毒。病室用紫外線持續(xù)照射72 h以上，中間將防水隔離床墊翻轉(zhuǎn)一次，使其各面都得到照射消毒。物體表面、地面、廁所、醫(yī)療儀器用0.5%含氯消毒液擦拭消毒。而床單、枕套、被褥等按醫(yī)療廢棄物集中焚燒處理。

3 小結(jié)

目前在國際社會(huì)和疫情國的共同抗擊下，這場(chǎng)“史無前例最嚴(yán)重”的埃博拉疫情正逐漸消退氣焰。近幾個(gè)月來西非新發(fā)病例顯著下降，利比里亞和幾內(nèi)亞曾連續(xù)十多天沒有新發(fā)病例報(bào)道，但絕不能因此掉以輕心——利比里亞政府20日已證實(shí)，時(shí)隔 27 d首次新增l例埃博拉確診患者!在抗擊埃博拉過程中，人的因素至關(guān)重要；全面有效的護(hù)理措施、及早接受檢查治療及良好的社區(qū)健康行為規(guī)范可有效降低埃博拉病毒感染者的死亡率。中國埃博拉治療中心的醫(yī)務(wù)人員也用實(shí)際行動(dòng)證明，我們可以戰(zhàn)勝埃博拉病毒。在此總結(jié)1例成功病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，希望能給繼續(xù)戰(zhàn)斗在“抗埃一線”的醫(yī)護(hù)同仁們提供一些幫助和借鑒。

[1] World Health Organization. Ebola situation report [EB/OL].[2015-03-19].http://apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-18-march-2015.

[2] 余宏杰.埃博拉出血熱公眾防護(hù)問答[M].北京：科學(xué)普及出版社，2014.

[3] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).埃博拉出血熱醫(yī)院感染預(yù)防與控制使用手冊(cè)[EB/OL].[2014-10-21]. http://www.360doc.com/content/14/1021/10/7642701_418602872.shtml.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法:衛(wèi)生部令第36號(hào)[A/OL].[2013-10-27].http://www.china.com.cn/chinese/PI-c/429958.htm.

[5] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).埃博拉出血熱個(gè)人防護(hù)指南(第二版)[S].2014.10.

[6] 孫娟，張潔利，王新華，等.護(hù)理埃博拉出血熱患者醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20(35)：4556-4557.

李淑燕(1981-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.034

2015-05-18)