李敏哲 沈 薦 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

·臨床論著·

完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李敏哲 沈 薦*杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的 探討完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院2013年1月～2015年12月按CME原則實(shí)施的71例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，選取2007年1月～2009年12月同一組醫(yī)生按傳統(tǒng)方式實(shí)施的62例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)作為對(duì)照，比較2組圍手術(shù)期情況、術(shù)后病理和術(shù)后生存情況。結(jié)果CME組標(biāo)本剝離平面分級(jí)，結(jié)腸系膜平面56例(78.9%)，系膜內(nèi)平面15例(21.1%)，固有肌平面0例。CME組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組[(142.5±18.6) min vs. (133.6±15.5) min,t=2.974,P=0.003]，2組術(shù)中出血量[(63.2±20.7) ml vs. (58.5±23.7) ml,t=1.218,P=0.225]，術(shù)后排氣時(shí)間[(2.7±1.1) d vs. (2.8±1.0) d,t=-0.369,P=0.712]，術(shù)后住院時(shí)間[(8.5±3.2) d vs. (8.6±3.1) d,t=-0.162,P=0.871]，術(shù)后并發(fā)癥[14.1% (10/71) vs. 14.5% (9/62),χ2=0.005,P=0.943]差異無(wú)顯著性。術(shù)后病理顯示2組腫瘤長(zhǎng)徑[(4.3±1.1) cm vs. (4.0±1.0) cm,t=1.425,P=0.157]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[47.9% (34/71) vs. 53.2% (33/62),χ2=0.377,P=0.539]，腫瘤TNM分期(χ2=0.364,P=0.834)差異均無(wú)顯著性，CME組清掃淋巴結(jié)總數(shù)[(21.7±4.3)枚vs. (18.1±2.9)枚,t=5.648,P=0.000]及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)[(4.3±2.5)枚 vs. (3.2±1.9)枚,t=2.071,P=0.004]均多于對(duì)照組。2組生存曲線無(wú)顯著性差異(χ2=1.895，P=0.169)。結(jié)論與傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)相比，CME手術(shù)淋巴結(jié)清掃更為徹底，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié)腸腫瘤； 完整結(jié)腸系膜切除； 腹腔鏡； 淋巴結(jié)清掃

1982年Heald等[1]提出了全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念，使直腸癌患者的預(yù)后得到了明顯改善。直腸是結(jié)腸的延續(xù)，二者具有相類似的解剖學(xué)系膜結(jié)構(gòu)。2009年，德國(guó)Hohenberger等[2]將TME概念擴(kuò)展至結(jié)腸，提出了結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照胚胎解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，尋找正確的外科手術(shù)平面，依據(jù)腫瘤學(xué)原則，施行根治性手術(shù)的完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)。目前，CME已經(jīng)是結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案。本研究通過(guò)歷史對(duì)照研究，探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)的短期療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2013年1月～2015年12月按CME原則實(shí)施的71例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料，選取2007年1月～2009年12月同一組醫(yī)生按傳統(tǒng)方式實(shí)施的62例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)作為對(duì)照。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡下不能完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹；②并發(fā)腸梗阻或腸穿孔行急診手術(shù)；③術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；④既往曾行腹部手術(shù)，腹腔廣泛粘連；⑤危重癥患者。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

CME手術(shù)原則：沿后腹壁臟層筋膜與壁層筋膜間的無(wú)血管平面間隙分離，盡量保證結(jié)腸系膜完整無(wú)撕裂；中央血管結(jié)扎(central vascular ligation，CVL)。全麻，分腿位，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于術(shù)者左側(cè)。五孔法，于臍緣建立觀察孔，于左、右鎖骨中線臍上方3～5 cm處建立2個(gè)10 mm操作孔，臍下方3～5 cm處建立2個(gè)5 mm操作孔?；颊呷☆^低腳高左傾位，將小腸撥向左上腹，顯露升結(jié)腸系膜，辨認(rèn)腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)主干及其右側(cè)分支，牽拉回結(jié)腸血管蒂，在其下方打開升結(jié)腸系膜進(jìn)入結(jié)腸系膜后葉(臟層筋膜)與腎前筋膜(壁層筋膜)間的融合筋膜間隙，顯露十二指腸水平段。解剖回結(jié)腸血管，并向SMV主干解剖。切開SMV表面腹膜，沿SMV走行向頭側(cè)解剖，進(jìn)入胰十二指腸前筋膜間隙，向頭側(cè)及外側(cè)擴(kuò)大此間隙，到達(dá)橫結(jié)腸系膜根部。沿途于SMV及腸系膜上動(dòng)脈根部結(jié)扎、離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸支、結(jié)腸中動(dòng)脈的右支，對(duì)于結(jié)腸肝曲腫瘤，還需要于根部離斷胃網(wǎng)膜右血管，清掃幽門下組淋巴結(jié)。于根部離斷橫結(jié)腸系膜右半側(cè)，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。向尾側(cè)分離回腸系膜根部下緣，分離一段小腸系膜。助手鉗夾闌尾或盲腸，向內(nèi)側(cè)推送，由下向上切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)已打開的間隙貫通。患者改頭高腳低位，扶鏡手移至患者兩腿間，于中線打開胃結(jié)腸韌帶，向右側(cè)切斷右半大網(wǎng)膜，并繼續(xù)向右切斷肝結(jié)腸韌帶，完成右半結(jié)腸及其系膜的游離。取右上腹輔助橫切口，保護(hù)切口，將游離好的右半結(jié)腸及其系膜提出至腹壁外，完成腫瘤切除及消化道重建。

對(duì)照組：基本操作同CME組，但沒(méi)有注重保護(hù)結(jié)腸系膜的完整性，沒(méi)有顯露SMV，沒(méi)有在根部結(jié)扎血管，沒(méi)有清掃第三站淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

標(biāo)本剝離平面分級(jí)：根據(jù)結(jié)腸系膜的完整程度，采用West分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]分為結(jié)腸系膜平面(結(jié)腸系膜完整)，系膜內(nèi)平面(結(jié)腸系膜破裂，但裂口沒(méi)有達(dá)到固有肌層)，固有肌平面(有固有肌暴露)。

圍手術(shù)期情況：從病歷提取手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、腹腔出血、消化道出血、腸梗阻、切口感染)。

術(shù)后病理情況：從病歷提取腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤TNM分期。

術(shù)后隨訪：CME組術(shù)后隨訪至2016年2月，對(duì)照組術(shù)后隨訪5年，了解患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。CME組標(biāo)本剝離平面分級(jí)，結(jié)腸系膜平面56例(78.9%)，系膜內(nèi)平面15例(21.1%)，固有肌平面0例(0%)；對(duì)照組術(shù)后未檢查標(biāo)本剝離平面的完整程度。2組圍手術(shù)期結(jié)果比較見表2，CME組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，2組均未出現(xiàn)吻合口漏，CME組腹腔出血2例、消化道出血2例、不全腸梗阻3例、切口感染3例，對(duì)照組腹腔出血1例、消化道出血3例、不全腸梗阻2例、切口感染3例，均保守治療治愈。2組術(shù)后病理結(jié)果見表3，2組腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤TNM分期均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，CME組清掃淋巴結(jié)總數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)均多于對(duì)照組(P<0.05)。2組生存曲線見圖1，無(wú)顯著性差異(χ2=1.895，P=0.169)。

表2 2組圍手術(shù)期結(jié)果比較

表3 2組術(shù)后病理結(jié)果比較

圖1 2組生存曲線

3 討論

結(jié)腸系膜和直腸系膜一樣，在成人是原始背側(cè)腸系膜的遺跡。在胚胎形成期間，結(jié)腸是懸掛于后腹壁的，之后原始中腸沿著腸系膜上動(dòng)脈軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)270°，使得背側(cè)腸系膜折疊，從而產(chǎn)生未來(lái)的結(jié)腸系膜。繼而，升、降結(jié)腸系膜與原始的背側(cè)壁層腹膜融合，使胚胎時(shí)期存在的間隙逐漸消失[4]。Culligan等[5]用電子顯微鏡觀察結(jié)腸系膜，認(rèn)為升、降結(jié)腸系膜在成年后依然存在，并通過(guò)一層疏松結(jié)締組織平面與后腹壁分隔開。升、降結(jié)腸系膜從腹側(cè)到背側(cè)有臟層腹膜，結(jié)腸系膜內(nèi)容物(血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)、脂肪等)和臟層筋膜三層結(jié)構(gòu)。結(jié)腸及其系膜背側(cè)的臟層筋膜在結(jié)構(gòu)上具有包裹結(jié)腸系膜內(nèi)容物的功能，其作為一個(gè)整體，與鄰近組織器官分離，可以起到機(jī)械性屏障作用，防止癌細(xì)胞播散，術(shù)中臟層筋膜撕裂可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留[6]。

CME的核心內(nèi)容包括：①銳性分離臟層和壁層筋膜，保證結(jié)腸系膜完整無(wú)撕裂；②CVL。CME的理念就是沿著臟層筋膜及壁層筋膜之間的無(wú)血管平面間隙進(jìn)行分離，直至血管根部，將被臟層筋膜包繞的系膜血管、淋巴管、淋巴結(jié)和纖維脂肪組織等結(jié)構(gòu)完整切除[7]。CVL保證了結(jié)腸癌中央淋巴結(jié)清掃，中央淋巴結(jié)遺漏常導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移[8]，它的清掃是結(jié)腸癌手術(shù)的關(guān)鍵。位于結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸近端的腫瘤，會(huì)出現(xiàn)5%的幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和4%的胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，因此，對(duì)于該位置的腫瘤，應(yīng)于起點(diǎn)結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，清掃幽門下淋巴結(jié)，并切除距離腫瘤至少10 cm的大網(wǎng)膜[10]。相對(duì)于傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)，CME手術(shù)切除的結(jié)腸系膜面積更大，可以清掃出更多的區(qū)域淋巴結(jié)[11]。淋巴結(jié)清掃數(shù)與腫瘤患者的預(yù)后關(guān)系密切，即使清掃出更多的陰性淋巴結(jié)，也能使結(jié)腸癌患者從中獲益[12]。實(shí)施CME手術(shù)后，結(jié)腸癌5年局部復(fù)發(fā)率從6.5%降至3.6%，5年生存率從82.1%提高至89.1%[2]。

West等[3]依據(jù)結(jié)腸系膜的完整程度，把結(jié)腸系膜剝離平面分為3級(jí)：結(jié)腸系膜平面(結(jié)腸系膜完整)，系膜內(nèi)平面(結(jié)腸系膜破裂，但裂口沒(méi)有達(dá)到固有肌層)，固有肌平面(有固有肌暴露)。結(jié)腸系膜平面切除標(biāo)本的系膜面積明顯大于非系膜平面(系膜內(nèi)平面+固有肌平面)標(biāo)本，且術(shù)后5年生存率更高，尤其是Ⅲ期腫瘤更為明顯。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有相近的安全性和有效性，且更具微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)[13]。Siani等[14]2008～2013年完成115例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)，結(jié)腸系膜平面、系膜內(nèi)平面、固有肌平面的標(biāo)本分別為65.2%、21.7%、13%，三者5年總生存率分別為82.6%、72%、60%，這種差距在Ⅱ期腫瘤(系膜平面93.7%、非系膜平面80%)和ⅢA/B期腫瘤(系膜平面76.9%、非系膜平面57%)尤為顯著。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)有中間入路和外側(cè)入路兩種途徑，中間入路先阻斷腫瘤供給血管，再游離腸管，更符合腫瘤手術(shù)原則，且在腹腔鏡下中間入路術(shù)野暴露更清晰，更容易進(jìn)入正確的解剖平面，保證結(jié)腸系膜的完整性。腹腔鏡手術(shù)不能像開腹手術(shù)那樣，依靠觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)辨別血管，需要依賴解剖學(xué)間隙、標(biāo)志正確定位。腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)時(shí)常以SMV為標(biāo)志，SMV位置表淺，表現(xiàn)為腹膜后藍(lán)色條紋，但肥胖患者SMV并不容易看見，故我們行腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)時(shí)，均以解剖回結(jié)腸血管為開始，向中心尋找SMV。術(shù)中不必尋找輸尿管等結(jié)構(gòu)，因?yàn)樵趯ふ逸斈蚬艿倪^(guò)程中，已經(jīng)破壞了壁層筋膜的完整性，可能會(huì)造成其他后腹壁組織結(jié)構(gòu)損傷。因?yàn)槭窃跓o(wú)血管的解剖間隙中分離，故腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)創(chuàng)傷較小，較之傳統(tǒng)手術(shù)出血量沒(méi)有明顯增多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有明顯延長(zhǎng)，并發(fā)癥也沒(méi)有明顯增加，但CME手術(shù)能夠清掃出更多淋巴結(jié)，尤其是陽(yáng)性淋巴結(jié)。

綜上所述，CME手術(shù)以胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論為基礎(chǔ)，更符合腫瘤治療原則。腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)于無(wú)血管的解剖間隙進(jìn)行分離操作，雖然手術(shù)切除范圍較傳統(tǒng)手術(shù)更大，但創(chuàng)傷較小，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，且完整切除了腫瘤病灶及其系膜組織，最大化清掃了區(qū)域淋巴結(jié)，可以防止腫瘤細(xì)胞殘留，遠(yuǎn)期生存率尚待隨訪。

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(修回日期：2016-05-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Complete Mesocolic Excision in Laparoscopic Radical Resection of Right Colon Cancer

LiMinzhe,ShenJian,DuYanfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ShenJian,E-mail:410078@163.com

Objective To investigate the efficacy of complete mesocolic excision (CME) in laparoscopic radical resection of right colon cancer. Methods Clinical data of 71 cases of laparoscopic radical resection of right colon cancer with CME concept in our hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively. Another group of 62 patients underwent laparoscopic radical resection of right colon cancer with traditional concept from January 2007 to December 2009 were selected as the control. The condition during peri-operation period,postoperative pathology and postoperative survival were compared between the two groups.Results In the CME group,mesocolic,intramesocolic,and muscularis propria planes of resection were achieved in 78.9% (56 cases),21.1% (15 cases),and 0,respectively. The operation time in the CME group was longer than that in the control group [(142.5±18.6) min vs. (133.6±15.5) min,t=2.974,P=0.003]. There was no significant difference in the amount of bleeding during the operation [(63.2±20.7) ml vs. (58.5±23.7) ml,t=1.218,P=0.225],postoperative exhaust time [(2.7±1.1) d vs. (2.8±1.0) d,t=-0.369,P=0.712],postoperative hospital stay [(8.5±3.2) d vs. (8.6±3.1) d,t=-0.162,P=0.871],postoperative complications [14.1% (10/71) vs. 14.5% (9/62),χ2=0.005,P=0.943] between the two groups. Analysis of postoperative pathology showed no significant differences in the diameter of tumor [(4.3±1.1) cm vs. (4.0±1.0) cm,t=1.425,P=0.157],lymph node metastasis rate [47.9% (34/71) vs. 53.2% (33/62),χ2=0.377,P=0.539],TNM stages (χ2=0.364,P=0.834) between the two groups. The numbers of total lymph nodes and positive lymph nodes in the CME group were more than those in the control group [(21.7±4.3) nodes vs. (18.1±2.9) nodes,t=5.648,P=0.000; (4.3±2.5) nodes vs. (3.2±1.9) nodes,t=2.071,P=0.004]. The survival curve had no significant difference between the two groups (χ2=1.895,P=0.169). Conclusion As compared with traditional laparoscopic radical resection of right colon cancer,the CME sweeps lymph nodes more thoroughly and does not increase surgical risks and postoperative complications.

Colon neoplasms; Complete mesocolic excision; Laparoscopy; Lymph node dissection

*通訊作者，E-mail:410078@163.com

A

1009-6604(2016)08-0698-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.007

2016-02-24)