王黎明 李 蕾 苗小明

(北京市密云區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科，北京 101500)

·臨床研究·

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤不同手術(shù)方式的選擇

王黎明 李 蕾①苗小明*

(北京市密云區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科，北京 101500)

目的 探討鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)方式的選擇。方法2005年10月～2012年9月104例鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤根據(jù)病變范圍和分期情況，分別采用中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)、聯(lián)合尖牙窩徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)及聯(lián)合柯陸徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)3種手術(shù)方法。結(jié)果中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間(68±8)min，出血量(93±17)ml;聯(lián)合尖牙窩徑路手術(shù)時(shí)間(89±19)min，出血量(162±28)ml；聯(lián)合柯陸徑路手術(shù)時(shí)間(112±18)min，出血量(206±36)ml。3種術(shù)式術(shù)中均徹底切除腫瘤，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。104例術(shù)后隨訪16～36個(gè)月，平均24個(gè)月，中鼻道徑路復(fù)發(fā)4例，聯(lián)合尖牙窩徑路復(fù)發(fā)2例，聯(lián)合柯陸徑路復(fù)發(fā)2例，總復(fù)發(fā)率7.7%(8/104)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤安全、有效的方法。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤； 鼻竇腫瘤； 鼻內(nèi)鏡

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma,NIP)是來(lái)自鼻腔及鼻竇黏膜上皮的良性腫瘤，因具有侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)及有惡變傾向等特點(diǎn)，首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用鼻側(cè)切開(kāi)等鼻外徑路的根治性手術(shù)，具有損傷大、出血多和術(shù)后面部留有瘢痕等缺點(diǎn)。隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展，手術(shù)方式有了更多更好的選擇。本文對(duì)我院2005年10月～2012年9月鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的104例NIP進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)方式和手術(shù)徑路對(duì)術(shù)后療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組104例，男74例，女30例。年齡23～67歲，平均44.6歲。初診86例，術(shù)后復(fù)發(fā)18例。臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、頭痛、膿涕及涕中帶血，10例有嗅覺(jué)改變。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，其中38例行MRI檢查，均為單側(cè)。腫瘤單發(fā)，大小1.8 cm×2.5 cm×0.6 cm～3.6 cm×4.2 cm×1.2 cm，均局限于鼻腔、篩竇及上頜竇。根據(jù)Krouse[1]分級(jí)將腫瘤分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：病變只限于鼻腔；Ⅱ級(jí)：病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部；Ⅲ級(jí)：病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇或蝶竇；Ⅳ級(jí)：病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)。104例分級(jí)和選擇手術(shù)方式的情況見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：以能徹底切除腫瘤為原則，中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)選擇腫瘤位于鼻腔的Ⅰ級(jí)和位于篩竇或上頜竇內(nèi)側(cè)壁的Ⅱ級(jí)；聯(lián)合尖牙窩徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)選擇腫瘤位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁的Ⅱ級(jí)和位于上頜竇上壁的Ⅲ級(jí)；聯(lián)合柯陸徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)選擇腫瘤位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁的Ⅱ級(jí)以及位于上頜竇下壁、外側(cè)壁的Ⅲ級(jí)。

表1 104例NIP分級(jí)和手術(shù)方式

1.2 方法

全身麻醉，術(shù)中施行控制性低血壓以減少出血。根據(jù)病變范圍選擇手術(shù)方式。①中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)(n=51)：主要選擇腫瘤局限于鼻腔及中鼻道區(qū)域，包括上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇、額隱窩和蝶竇。根據(jù)病變范圍，先用切吸鉆切除鼻腔內(nèi)部分腫瘤，盡量充分暴露腫瘤的基底附著處，根據(jù)其基底附著的部位酌情切除部分或全部中、下鼻甲，鼻中隔受侵犯的軟骨和軟骨膜需切除；切除鉤突和篩泡，開(kāi)放篩竇氣房，徹底清除病變組織及黏膜；若腫瘤侵犯蝶竇者，徹底切除蝶竇內(nèi)腫瘤及病變黏膜；額隱窩有病變者，需要清理額隱窩，擴(kuò)大額竇開(kāi)口，用70°鼻內(nèi)鏡檢查額竇內(nèi)黏膜。②聯(lián)合尖牙窩徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)(n=24)：病變侵犯上頜竇內(nèi)壁、下壁及合并侵犯下鼻甲者，在下鼻甲前附著端縱行切開(kāi)黏膜，鑿開(kāi)上頜竇前壁，應(yīng)用30°或70°內(nèi)鏡減少視野死角，必要時(shí)可使用骨鉆磨除堅(jiān)硬骨質(zhì)，使術(shù)野后界達(dá)上頜竇后壁，上界至眶底壁，下界至鼻底，前界至鼻淚管，切除上頜竇內(nèi)病變組織和黏膜，可同時(shí)切除鉤突和篩泡，并酌情切除或保留鼻淚管。③聯(lián)合柯陸徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)(n=29)：病變侵及上頜竇外側(cè)壁、下壁和前壁者，需要行柯陸徑路。打開(kāi)上頜竇前壁，通過(guò)窗口用內(nèi)鏡觀察竇內(nèi)情況，并通過(guò)窗口使用切吸鉆、刮匙等器械，徹底清除上頜竇內(nèi)腫瘤和病變黏膜。3種手術(shù)方法的原則是完整切除腫瘤，并保證0.5 cm黏膜安全邊緣，必要時(shí)需要做到在骨膜下層的徹底切除，使之“骨骼化”、“輪廓化”。術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞藻酸鈣和膨脹海綿。

術(shù)后均給予糖皮質(zhì)激素噴鼻劑、口服激素及黏液促排劑，抗生素預(yù)防感染，第2～3天取出鼻腔填塞物，術(shù)后常規(guī)換藥，即術(shù)后10 d第1次換藥，以后每2周換1次至術(shù)后3個(gè)月，3個(gè)月后根據(jù)術(shù)腔情況復(fù)查鼻內(nèi)鏡，鼻內(nèi)鏡下對(duì)術(shù)腔的新生肉芽、息肉樣組織和囊泡進(jìn)行清理。

2 結(jié)果

104例術(shù)后病理結(jié)果為NIP。3種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間見(jiàn)表2。104例隨訪16～36個(gè)月，平均24個(gè)月，術(shù)后1～3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)8例(4例為術(shù)后再次復(fù)發(fā))，復(fù)發(fā)率7.7%(8/104)，5例接受再次手術(shù)治療后均未再?gòu)?fù)發(fā)，3例失訪。3種手術(shù)方式不同Krouse分級(jí)復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表3。

表2 3種術(shù)式術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇

NIP是一種良性腫瘤[2]，但具有局部破壞性生長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，且有明顯的惡變傾向[3，4]，因此，手術(shù)切除是主要的治療手段。傳統(tǒng)手術(shù)以鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)和柯陸徑路等鼻外徑路為主，此入路視野寬闊，易于處理病變較廣泛的病例，但也有一些不足：首先，手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多；其次，由于裸眼分辨率有限，處理病灶較為粗糙，從而導(dǎo)致小的瘤體組織殘留，且術(shù)后面部遺留瘢痕，患者不易接受。

Waitz等[5]1992年率先報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療35例NIP，并與16例鼻外徑路手術(shù)的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示鼻內(nèi)鏡輔助下鼻內(nèi)手術(shù)徑路的療效與鼻外徑路相當(dāng)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP還具備以下優(yōu)點(diǎn)：①鼻內(nèi)鏡分辨率高，可清楚地觀察腫瘤的生長(zhǎng)部位，清晰度遠(yuǎn)較鼻外進(jìn)路術(shù)式肉眼觀察好，較好地避免瘤體組織殘留的可能；②操作范圍小，出血少，較少破壞鼻腔正常結(jié)構(gòu)，保留鼻腔功能；③術(shù)后康復(fù)快，面部不留瘢痕，患者易接受；④術(shù)后換藥方便，內(nèi)鏡下復(fù)查可清楚地顯示術(shù)腔康復(fù)情況，對(duì)局部復(fù)發(fā)能夠及時(shí)處理[6]。

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)和相關(guān)手術(shù)器械的成熟，內(nèi)鏡技術(shù)在鼻科的應(yīng)用也在不斷擴(kuò)大，日益廣泛[7]，鼻內(nèi)鏡徑路對(duì)于NIP的治療有了更多的適用范圍，鼻腔、篩竇及蝶竇等處一般可以通過(guò)內(nèi)鏡下直接清除而不需要鼻外切口，比較特殊的是額竇及上頜竇病變。如果額竇腫瘤較深在，常規(guī)內(nèi)鏡下難以操作，可以應(yīng)用改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop術(shù)式處理額竇內(nèi)病變[8]。上頜竇因竇腔較大，鼻內(nèi)鏡觀察及器械操作都有一定死角。因此，我們主要依據(jù)腫瘤侵犯上頜竇的范圍，選用了3種不同徑路治療NIP。中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)主要選擇腫瘤局限于鼻腔及內(nèi)鏡下可直視并可操作的鼻竇部位，腫瘤侵犯范圍較小，手術(shù)沒(méi)有附加切口，創(chuàng)傷最輕。聯(lián)合尖牙窩徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)：病變侵犯上頜竇內(nèi)下部者，附加鼻內(nèi)下鼻甲切口，向外側(cè)剝離暴露尖牙窩，比傳統(tǒng)尖牙窩徑路減少了口腔切口，不但能充分暴露上頜竇，還減少患者手術(shù)創(chuàng)傷。聯(lián)合柯陸徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)：對(duì)于病變廣泛侵及上頜竇各壁，尤其是上頜竇外側(cè)壁、下壁和前壁者，附加唇齦切口，對(duì)腫瘤暴露充分，并且通過(guò)較少的創(chuàng)傷切除較大范圍腫瘤。術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯范圍及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)綜合考慮后決定。本組結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下NIP切除術(shù)可以達(dá)到很好的療效，同時(shí)損傷更小，對(duì)患者的預(yù)后更有效[9]，Krouse分級(jí)可更好指導(dǎo)術(shù)者選擇最合適的手術(shù)方式。

3.2 腫瘤復(fù)發(fā)的原因

容易復(fù)發(fā)是NIP 的重要臨床特性之一，腫瘤復(fù)發(fā)的原因是多因素的，包括腫瘤的部位、范圍、組織生物學(xué)特性、手術(shù)方法等，但臨床觀察到復(fù)發(fā)的部位一般是腫瘤原發(fā)的部位，說(shuō)明病灶切除不徹底是腫瘤復(fù)發(fā)的根本原因，而并非病變范圍，因此，找出腫瘤根基和侵及范圍，依據(jù)Krouse分級(jí)選擇最合適的手術(shù)方式，利用鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)聯(lián)合尖牙窩徑路或聯(lián)合柯陸徑路，充分暴露手術(shù)視野，以更好的徹底切除病變組織并保證充足的安全邊緣，是避免腫瘤殘留復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，必要時(shí)需做到在骨膜下層的徹底切除，使之“骨骼化”、“輪廓化”。本組104例術(shù)中徹底切除腫瘤，經(jīng)過(guò)16～36個(gè)月，平均24個(gè)月的隨訪，8例復(fù)發(fā)，其中Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例。對(duì)于8例再次手術(shù)的患者，我們對(duì)腫瘤的基底在常規(guī)處理外，另外采用電燒灼等處理，仍出現(xiàn)4例復(fù)發(fā)，考慮復(fù)發(fā)的原因可能更多與其生物學(xué)因素相關(guān)。

綜上，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤安全、有效的方法，鼻內(nèi)鏡下可選擇不同的手術(shù)徑路，符合腫瘤治療徹底、微創(chuàng)的原則。

1 Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

2 徐 芳,邱元正,肖健云,等.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19(6):543-544.

3 張革華,劉 賢,許 庚,等.內(nèi)鏡手術(shù)保留中鼻甲的可能性及臨床意義.中華耳鼻咽喉科雜志,2011,46(1):30-32.

4 許 庚,李 源,謝民強(qiáng),等.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏附轉(zhuǎn)舊階段的劃分及處理原則.中華耳鼻咽喉科雜志,2013,48(6):302-305.

5 Waitz G,Wigand ME．Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas．Laryngoscope,1992,102(8):917-922.

6 居富年,王中亮,關(guān) 兵,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(6):57-59.

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8 張 羅，韓德民，王成碩，等．鼻內(nèi)鏡下切除累及額竇及其引流通道的內(nèi)翻性乳頭狀瘤.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,4(3):22-26.

9 Chole RA，Lim C，Dunham B，et al．A novel transnasal transsphenoidal speculum：a design for both microscopic and endoscopic transsphenoidal pituitary surgery．J Neurosurg,2011,114(5):1380-1385．

(修回日期：2016-06-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Diagnosis and Treatment of Sinonasal Inverted Papillom

WangLiming*,LiLei，MiaoXiaoming*.

*DepartmentofOtolaryngology,BeijingMiyunCountyHospital,Beijing101500,China

MiaoXiaoming,E-mail:xiaoming_0002@163.com

Objective To discuss the choice of operation method for nasal inverted papilloma (NIP). Methods From October 2005 to September 2012,there were 104 cases of NIP. According to the scope of the lesions and staging,the operational nasal passages were middle nasal canal approach endoscopic surgery,canine fossa approach nasal endoscopic surgery,and Caldwell-Luc approach nasal endoscopic surgery. Results For middle nasal canal approach endoscopic surgery,the operation time and blood loss were (68±8) min and (93±17) ml. For canine fossa approach nasal endoscopic surgery,the operation time and blood loss were (89±19) min and (162±28) ml. For Caldwell-Luc approach nasal endoscopic surgery,the operation time and blood loss were (112±18) min and (206±36) ml. All the tumors were resected completely by using the three kinds of operation methods without complications. Postoperative follow-ups in the 104 cases for 16-36 months (mean,24 months) found 4 cases of recurrence for middle nasal canal approach endoscopic surgery,2 cases of recurrence for canine fossa approach nasal endoscopic surgery,and 2 cases of recurrence for Caldwell-Luc approach nasal endoscopic surgery,the overall recurrence rate being 7.7%(8/104). ConclusionNasal endoscopic surgery in the treatment of NIP is safe and effective.

Inverted papilloma; Tumor of nasal sinuses; Nasal endoscope

*通訊作者，E-mail:xiaoming_0002@163.com

①(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100091)

A

1009-6604(2016)08-0752-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.021

2016-06-16)