陳德興 張志博 李曉勇 邢光遠(yuǎn) 夏 勇

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

·臨床論著·

腹腔鏡在膽道損傷修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用：13例長期隨訪結(jié)果

陳德興*張志博 李曉勇 邢光遠(yuǎn) 夏 勇①

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

目的 探討腹腔鏡技術(shù)修復(fù)肝外膽管不同部位、不同程度損傷的可行性。方法2001年7月～2015年12月，采用如下三種腹腔鏡下膽管修復(fù)方法治療肝外膽管損傷13例：1例左肝管不完全橫斷傷，1例右肝管不完全橫斷傷，4例肝總管完全橫斷傷，1例膽總管損傷修復(fù)后狹窄，采用端端結(jié)節(jié)外翻縫合左肝管、右肝管、肝總管或膽總管，T管引流；3例高位肝管損傷采用Roux-en-Y膽腸吻合，經(jīng)左或右肝管或腸管放置T管支撐膽腸吻合口；1例左、右肝管匯合下方肝管前壁直徑10 mm缺損，采用轉(zhuǎn)移膽囊管壁瓣修復(fù)肝管缺損，T管引流；2例膽總管后側(cè)壁1/2橫斷，行端端吻合術(shù)，未留置T管。結(jié)果13例均獲治愈，1例肝管端端吻合病例出現(xiàn)膽漏，腹腔引流管引流20 d愈合。2例高位肝管損傷者行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和術(shù)后腹腔滲血。全組術(shù)后隨訪1～14年，中位數(shù)6年，無吻合口狹窄。結(jié)論腹腔鏡在肝膽管修復(fù)中有利于視野觀察，并且放大較細(xì)的肝管，利于精準(zhǔn)縫合操作，從而可以達(dá)到最佳的吻合效果。再加上T管對吻合口的支撐作用，最大限度地避免吻合口狹窄的發(fā)生，為肝膽管損傷提供了一種精準(zhǔn)的吻合方法。

腹腔鏡; 膽管損傷; 修復(fù)

開腹、腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹部外傷等因素，都可能造成膽道損傷。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生率為0.19%[1，2]。由于膽管較細(xì)，部位較深，損傷后的修復(fù)極為困難。膽道損傷處理不當(dāng)可能造成膽道狹窄甚至死亡。2001年7月～2015年12月近15年來，我們共收治外傷和醫(yī)源性膽道損傷13例，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)修復(fù)，全部治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例,男8例,女5例。年齡29～61歲,平均43.1歲。臨床資料見表1。2例左、右肝管不完全橫斷傷(例1、2)，均于腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，損傷部位左肝管1例，右肝管1例；4例肝總管完全橫斷(例3、4、12、13)為LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)；1例為腹部刀傷(例5)，急診剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷，行膽總管端端吻合術(shù)，術(shù)后3年反復(fù)發(fā)作右上腹痛，伴黃疸，MRCP示膽總管狹窄，狹窄近端膽總管內(nèi)3枚7 mm×8 mm大小的結(jié)石；3例高位肝管橫斷損傷中，LC術(shù)后1例(例6)，開腹膽囊切除(open cholecystectomy,OC)術(shù)后2例(例7、8)，均于術(shù)后第1天出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重，無腹痛，體溫正常，無腹膜刺激征，術(shù)后第2、7、5天經(jīng)MRCP證實(shí)膽道損傷，血清總膽紅素分別為98.7、463.0、473.2 μmol/L；1例(例9)因急性膽囊炎行LC，分離膽囊時(shí)造成肝總管前壁直經(jīng)約10 mm缺損；2例慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓繼發(fā)急性膽囊炎(例10、11)，分離膽囊三角時(shí)造成肝總管后側(cè)壁橫斷約1/2。

表1 13例膽道損傷的臨床資料

1.2 手術(shù)方法

全麻，仰臥位，劍突、臍部置10 mm trocar，右上腹及右下腹各置5 mm trocar。行Roux-en-Y膽腸吻合時(shí)左肋緣下3 cm斜切口(便于將空腸提出腹腔行腸間側(cè)側(cè)吻合)。完全腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)時(shí)，臍部置10 mm trocar，劍突下置12 mm trocar，右下腹置10 mm trocar,右上腹、左下腹各置5 mm trocar。①膽管端端吻合法：膽管端端吻合是修復(fù)膽道損傷的首選方法，適用于左、右肝管，肝總管及膽總管的橫斷傷。左、右肝管縫合用5-0可吸收線(薇喬，美國強(qiáng)生公司)，肝、膽總管縫合用5-0或3-0可吸收線。進(jìn)針距斷端2 mm，針距2 mm，全層結(jié)節(jié)外翻縫合。端端縫合后均于吻合口的遠(yuǎn)端膽總管或肝總管縱行切開放置T管，管臂的一端深入到吻合口對側(cè)的管腔內(nèi)，留置T管1年(圖1)。②膽腸Roux-en-Y吻合法：對于無法端端吻合者，行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。探查找到肝總管遠(yuǎn)端斷端后，將斷端修剪成形，盡量擴(kuò)大吻合口直徑，將吻合后的Y形空腸膽支用5-0或3-0可吸收線，與肝總管斷端行端端結(jié)節(jié)外翻縫合。利用殘留的肝總管，左、右肝管或腸管放置T管，T管的側(cè)臂要深入到膽腸吻合口肝支的對側(cè)。③膽囊壁可以作為修補(bǔ)肝、膽總管壁缺損的材料，將膽囊管壁內(nèi)側(cè)縱行剪開，使膽囊管腔向缺損部位開放。膽囊管壁呈花瓣?duì)?，覆蓋于缺損部，用可吸收線結(jié)節(jié)外翻縫合修復(fù)管腔。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：病人無不適，彩超、CT、MRCP等檢查，修復(fù)處膽/肝總管無狹窄，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，肝功能無異常改變。

2 結(jié)果

本組13例均獲治愈，行肝管完全橫斷端端吻合7例；肝管1/2橫斷端端吻合2例；膽腸Roux-en-Y吻合3例；膽囊管壁瓣轉(zhuǎn)移1例(表1)。

例1～4行腹腔鏡左肝管、右肝管或肝總管端端吻合、T管引流術(shù)；例5腹腔鏡下狹窄段肝管切除膽總管端端吻合、T管引流術(shù)；例6～8高位肝管損傷分別于術(shù)后第3、55、75天行Roux-en-Y膽腸吻合、T管引流術(shù)；例9肝總管前壁缺損采用膽囊管壁瓣轉(zhuǎn)移至缺損部縫合修復(fù)，放置T管；例10、11肝總管后側(cè)壁橫斷行端端吻合，未留置T管；例12、13行肝管端端吻合，T管引流術(shù)。

例3肝總管端端吻合術(shù)后1周，腹腔引流管引流出膽汁150～300 ml/d，無腹痛、發(fā)熱，腹腔引流管持續(xù)負(fù)壓引流，引流量逐漸減少，術(shù)后17天無引流液流出，術(shù)后20天拔管，膽漏治愈。例7術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腹腔引流管引出血性滲液600 ml，給予輸血、輸冷沉淀、血漿、止血藥等保守治療后，出血停止。例8于術(shù)后8小時(shí)內(nèi)腹腔引流管引出血性滲出500 ml,觀察引流管仍有新鮮血引出，再次腹腔鏡探查，見肝門部分離粘連創(chuàng)面滲血，予以電凝、紗布按壓等方法止血，術(shù)中T管脫落，再次置入縫合固定，創(chuàng)面徹底止血。例7于術(shù)后4天，例8于二次術(shù)后2天出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物及柏油樣便，考慮應(yīng)激性潰瘍，靜脈點(diǎn)滴蘭索拉唑30 mg每日2次，2天后治愈。11例T管均于術(shù)后1年拔出，膽道鏡檢查吻合口無狹窄。

13例隨訪1～14年，中位數(shù)6年，其中11例隨訪3年以上，8例隨訪5年以上，均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。圖2示例5術(shù)后1年膽道鏡檢查無異常，圖3～5示例6、7、8術(shù)前及術(shù)后MRCP對比。

圖1A 膽管橫斷傷 圖1B 膽管端端吻合，膽總管置T管通過端端吻合處 圖2 例5術(shù)后1年膽道鏡示膽總管無狹窄 圖3A 例6術(shù)前MRCP示肝管離斷 圖3B 例6術(shù)后1年MRCP示肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張 圖4 例7膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后7年MRCP示肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張 圖5A 例8術(shù)前MRCP示肝門部肝管橫斷傷，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 圖5B 例8術(shù)后15天MRCP示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較術(shù)前明顯減輕，肝腸吻合口通暢 圖5C 例8術(shù)后1年MRCP示肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，肝腸吻合口通暢

3 討論

膽道損傷目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法，也沒有治愈的標(biāo)準(zhǔn)[3]，我們認(rèn)為：手術(shù)修復(fù)后，經(jīng)過2年以上的隨訪，病人無反復(fù)發(fā)作的腹痛、發(fā)熱、黃疸，肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等)無異常改變，通過彩超、CT、MRCP等檢查，膽總管無狹窄，可視為治愈。醫(yī)源性膽管損傷處理的總原則和目標(biāo)：遵循“祛除病灶、解除梗阻、暢通引流”基本原則的基礎(chǔ)上，盡早恢復(fù)膽腸通路長久的完整性和通暢性[4]。

肝外膽管較細(xì)且短，管壁較薄，個(gè)體間存在差異，深在于肝臟的后下方，血供豐富，與門靜脈、肝動脈比鄰，肝右動脈、膽囊動脈靠近管壁，變異較大，解剖關(guān)系復(fù)雜。當(dāng)膽囊發(fā)生急、慢性炎癥后，膽囊和肝外膽管出現(xiàn)病理性改變，進(jìn)一步加重局部解剖的復(fù)雜性。有時(shí)這種復(fù)雜性，對于一名成熟的外科醫(yī)生來說，具有一定的挑戰(zhàn)。應(yīng)該說，復(fù)雜的膽囊切除造成膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)很大。然而臨床工作中有些膽管損傷卻發(fā)生于并非復(fù)雜的膽囊切除手術(shù)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的注意。LC膽管損傷的發(fā)生率在不同的統(tǒng)計(jì)資料中不完全相同，國外資料約為0～0.7%,平均0.4%[5～7]。如何預(yù)防膽管損傷，一旦損傷后如何正確處理，是應(yīng)該討論的主要問題。

3.1 膽管損傷的預(yù)防

目前，LC已成為膽囊手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，并且多數(shù)醫(yī)生把LC作為開展腹腔鏡手術(shù)的首選術(shù)式[8]。作為術(shù)者完成LC手術(shù)之前，必須經(jīng)過一定時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練，熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系。腹腔鏡及其附屬設(shè)施、手術(shù)器械要完備并能滿足手術(shù)的要求。術(shù)者、助手、護(hù)士及麻醉師的相互配合更是手術(shù)成功的必要條件。術(shù)中膽囊管、肝總管及膽總管三者關(guān)系的顯露確認(rèn)，是預(yù)防肝、膽總管損傷的關(guān)鍵，只有確認(rèn)了三者關(guān)系后再斷膽囊管，才能保證手術(shù)的安全。顯露三管關(guān)系，分離三角是關(guān)鍵，要將三角區(qū)內(nèi)的結(jié)締組織分離成較細(xì)的條索狀，確認(rèn)無肝總管后再離斷。對膽囊管嵌頓結(jié)石、萎縮性膽囊炎或巨大膽囊等已發(fā)生顯著病理性改變的膽囊炎，更要耐心細(xì)致地顯露確認(rèn)三角關(guān)系。顯露膽囊三角的過程中要特別注意膽囊動脈、肝右動脈損傷出血，有些肝膽管損傷的原因即是因膽囊動脈、肝右動脈出血，在慌亂的止血過程中損傷了肝、膽總管。有時(shí)膽囊頸部緊靠肝總管，分離三角時(shí)要緊貼膽囊頸體部鈍性分離，以免造成肝總管損傷。有時(shí)膽囊管因嵌頓結(jié)石長期擠壓而明顯擴(kuò)張，失去膽囊管原有的形態(tài)，恰似膽囊體的一部分，此時(shí)非常容易將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管，牽拉膽囊后將膽囊內(nèi)上方的肝總管誤認(rèn)為是纖維結(jié)締組織而切斷，損傷肝總管。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

30%的膽道損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)[9]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝、膽管損傷，應(yīng)立即予以修復(fù)。如果是LC，并具備完成復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)條件，應(yīng)首選腹腔鏡下修復(fù)；若不具備腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)條件，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹修復(fù)，確保修復(fù)質(zhì)量。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷的再次手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚有爭議[4，10，11]，我們體會，選擇盡早做手術(shù)，還是保肝、消炎待膽管擴(kuò)張后再做手術(shù)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。就肝臟功能而言，梗阻時(shí)間越短，對肝功能影響越小。就膽腸吻合而言，梗阻時(shí)間短，膽管細(xì)，吻合難度大；梗阻時(shí)間長，膽管擴(kuò)張，吻合相對容易，吻合口大，再狹窄的可能性小。但是，梗阻時(shí)間過長，肝細(xì)胞受到一定程度損害，雖然經(jīng)過保肝治療，術(shù)后也易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。本組2例高位膽管損傷，分別于梗阻后55、75天手術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和腹腔滲血。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)后常規(guī)給予抑酸藥物如奧美拉唑、蘭索拉唑等，每日1～2次靜脈點(diǎn)滴，可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；②胃管中引出褐色或咖啡色液體，考慮有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，立即給予抑酸藥物，一般給藥后1天，引出液顏色即變淺或?yàn)檎Ｎ敢?，繼續(xù)鞏固治療1天即可；③腹腔滲血有時(shí)難以避免，關(guān)鍵在于術(shù)中仔細(xì)處理創(chuàng)面，防止術(shù)后滲血的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有新鮮血性液引出，即給予止血藥及冷沉淀等凝血因子，止血藥如巴曲亭，分別2 U肌注及靜脈注射，多數(shù)可達(dá)到止血目的，如效果不理想，應(yīng)立即行探查、止血。一般認(rèn)為，對于術(shù)后診斷的膽管損傷所致的單純性膽道梗阻，可在密切觀察下積極改善患者的情況，于膽管損傷后3～4周再做手術(shù)探查[12]。

3.3 膽管端端吻合、膽腸端側(cè)吻合技巧和術(shù)后吻合口狹窄的預(yù)防

①選擇縫合線時(shí)，應(yīng)根據(jù)管壁的厚薄和吻合口的大小而定，一般肝、膽總管的端端吻合，根據(jù)管腔大小，我們選擇5-0或3-0可吸收縫線。左、右肝管吻合或接近左、右肝管匯合部的高位肝管損傷吻合時(shí)，選擇5-0可吸收線。針持的尖端要細(xì)窄彎曲狀，不影響視野且有利于調(diào)整縫針的方向。②肝管損傷修復(fù)時(shí)，無論端端還是膽腸吻合，均需放置T管做支撐。向左、右肝管內(nèi)放置T管橫臂時(shí)較難，應(yīng)將管橫臂修剪成細(xì)條狀，通過控制T管插入方向，將T管插入左或右肝管內(nèi)。對于膽腸吻合后支撐管的放置，建議放置T管，因?yàn)門管易于固定，不易脫落。如果有條件，應(yīng)從左或右肝管置入，若無裸露的肝管，建議從空腸置入，T管的一端插入左或右肝管內(nèi)，本組例6膽腸吻合即從空腸置入，11個(gè)月后造影右肝管顯影，說明T管仍在肝管內(nèi)。如膽總管損傷小于1/2，修復(fù)時(shí)可不置T管支撐，本組例10、11于LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管后壁橫斷約1/2，當(dāng)即端端吻合修復(fù)，未置T管，術(shù)后1年復(fù)查MRCP未見膽總管狹窄。③膽腸吻合前，應(yīng)將肝門膽管成形，盡量擴(kuò)大肝管的吻合口徑，若殘存一段肝總管，其斷面應(yīng)修剪成后長前短的45°斜行斷面，還可以于12點(diǎn)處向上方縱行剪開肝管前壁，以擴(kuò)大吻合口徑。對于左、右肝管匯合部的損傷，可沿左、右肝管的外側(cè)壁縱行剪開以擴(kuò)大吻合口徑。④吻合成形的Y型空腸膽支長度應(yīng)滿足吻合需求，膽腸吻合后吻合口應(yīng)無張力，吻合口3、9點(diǎn)處要常規(guī)減張縫合[13]。⑤膽腸吻合時(shí)，縫合要細(xì)致緊密，吻合口不留有縫隙，以免術(shù)后膽漏發(fā)生。⑥腹腔鏡修復(fù)膽道損傷的優(yōu)勢在于視野清晰。由于膽總管位于肝臟的下后方，開腹手術(shù)時(shí)肝外膽管位置深，操作很困難，而腹腔鏡手術(shù)是從腹腔的下方向上方觀察，很容易看到肝外膽管，視野很清晰。腹腔鏡還有放大作用，更方便于吻合較細(xì)的膽管。腹腔鏡下縫合可以做到精準(zhǔn)縫合。

無論是開腹膽囊切除還是腹腔鏡膽囊切除，膽管損傷時(shí)有發(fā)生。應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)損傷的膽管，手術(shù)野清晰，并且可以做到精準(zhǔn)的端端和膽腸吻合，對腹腔干擾輕，損傷小，對全身影響小，并發(fā)癥少，為膽道損傷的修復(fù)開辟了一條新路[14]。由于可以做到精準(zhǔn)吻合，對預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。本組13例隨訪1～14年無膽管狹窄發(fā)生。腹腔鏡修復(fù)損傷膽管技術(shù)上要求較高，目前臨床病例數(shù)積累不多，尚需進(jìn)一步研究總結(jié)完善。

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(修回日期：2016-05-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of Laparoscopy in Biliary Tract Injury Repair:Long-term Follow-up Results of 13 Cases

ChenDexing,ZhangZhibo,LiXiaoyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,QianweiHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China

ChenDexing,E-mail:jlchendexing@163.com

Objective To explore the feasibility of laparoscopic technique to repair extrahepatic biliary tract injuries at different degrees in different positions. Methods From July 2001 to December 2015,13 cases with extrahepatic biliary tract injury were treated with three kinds of biliary tract repair through laparoscope. The bile duct nodules on both ends were sutured evertingly on the left hepatic duct,right hepatic duct,common hepatic duct or the choledochus with T-tube drainage in 1 case of incomplete transection of the left hepatic duct,1 case of incomplete transection of the right hepatic duct,4 cases of complete transection of the common hepatic duct and 1 case of stenosis after biliary tract repair. The Roux-en-Y biliary enteric anastomosis was performed through the right or left hepatic duct or the intestinal canal in 3 cases of high hepatic duct trauma,during which a T-tube was placed to support the biliary enteric anastomotic stoma. To repair the hepatic duct defects,the procedure transfering the gallbladder duct wall valve with T-tube drainage were performed in 1 case of 10-mm-diameter defects in the anterior wall of the hepatic duct below the confluence of the left and right hepatic ducts. The end-to-end anastomosis was conducted without indwelling T-tube in 2 cases of 1/2 transection of the posterior wall of the choledochus. Results All the 13 cases were cured. Bile leakage occurred in 1 case after the end-to-end anastomosis of the hepatic duct,who was cured after 20 days of intraperitoneal drainage. Stress ulcer and postoperative abdominal bleeding were found in 2 cases with high hepatic duct trauma after Roux-en-Y biliary enteric anastomosis. All the patients were followed up for 1-14 years (median,6 years) without anastomotic stenosis. Conclusions The repair of biliary tract injury through laparoscope is reliable,because the laparoscope is helpful for good visual fields,for fine hepatic duct to be enlarged,and for the suture to be performed precisely,thus having the best anastomotic results. Furthermore,the supporting function of T-tube prevents anastomotic stenosis from occurring to the greatest extent.

Laparoscopy; Biliary tract injury; Repair

*通訊作者，E-mail:jlchendexing@163.com

①(吉林省遼源市中醫(yī)院普外科,遼源 136200)

A

1009-6604(2016)08-0702-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.008

2016-04-21)