楊婧如 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

·臨床研究·

兩種陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道的療效探討

楊婧如 應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的 探討生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)與腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道的療效。方法2008年6月～2015年3月收治23例先天性無(wú)陰道患者。15例使用胸普外科修補(bǔ)膜行生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)，8例行腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)。結(jié)果生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)和腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)手術(shù)時(shí)間分別為(59.3±7.0)、(136.3±20.0)min，術(shù)中出血量(20.7±5.9)、(22.5±4.6)ml，術(shù)后排氣時(shí)間(1.9±0.5)(3.4±1.2)d，術(shù)后住院時(shí)間(5.5±0.5)、(7.2±1.0)d，住院費(fèi)用(2.95±1.27)萬(wàn)、(2.49±0.08)萬(wàn)元。23例均無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪18～72個(gè)月，平均33.7月。8例生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)及5例腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)患者對(duì)性生活較為滿意，陰道濕潤(rùn)感較好，疼痛感較少；5例生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)及1例腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)患者無(wú)性生活，自述佩戴模具時(shí)陰道內(nèi)阻力小，無(wú)明顯不適感。結(jié)論兩種術(shù)式治療先天性無(wú)陰道療效確切，可滿足患者性生活的需求。生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)的手術(shù)方法簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但費(fèi)用較高。

先天性無(wú)陰道； 腹腔鏡； 陰道成形術(shù)； 回腸； 組織工程生物材料網(wǎng)片

先天性無(wú)陰道(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser綜合征，MRKH綜合征)患者需經(jīng)陰道重建而獲得較為正常的性生活。各種陰道成形術(shù)式的主要區(qū)別在于路徑(腹腔鏡、開(kāi)腹或經(jīng)陰)和用于覆蓋在新陰道腔的組織類型(羊膜、腹膜、重組人工真皮、皮膚、腸道組織等)[1]。我院2008年6月～2015年3月接收先天性無(wú)陰道患者23例，行生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)15例，腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)8例，均獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡17～23歲，平均19.5歲。16例因無(wú)法獲得正常性生活、7例因原發(fā)性閉經(jīng)就診。婦科檢查3例有長(zhǎng)約3 cm的陰道盲端，余20例陰道前庭中央指壓深度1～3 cm淺凹陷。B超示雙側(cè)始基子宮12例，單側(cè)始基子宮11例，卵巢及輸卵管發(fā)育正常，輸卵管積水1例。染色體核型均為46XX。女性第二性征發(fā)育正常，性激素水平正常。1例有闌尾炎手術(shù)史。

術(shù)式選擇：有陰道盲端者采取生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)，對(duì)陰道尺寸有特殊要求者采取回腸代陰道成形術(shù)，其余患者根據(jù)患者的意愿選擇術(shù)式，15例行生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)，8例行腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)患者于術(shù)前3天無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食水，術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日清晨各予清潔灌腸一次。腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)患者于術(shù)前3天口服甲硝唑0.2 g，每日3次，左氧氟沙星0.5 g，每日1次。術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食水，術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日清晨各予清潔灌腸一次。

1.2.2 手術(shù)方法

生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)：腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿排空膀胱。在尿道及肛門(mén)間隙米字形切開(kāi)會(huì)陰皮膚及黏膜，向盆腔方向鈍性分離組織，直至打開(kāi)盆底腹膜，注意避開(kāi)尿道及肛門(mén)，形成一深約10 cm，直徑約5 cm穴道。將2片“胸普外科修補(bǔ)膜”[廣東冠昊生物科技有限公司，型號(hào)：P，規(guī)格：80 mm×120 mm，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461403號(hào)]間斷縫合形成長(zhǎng)約10 cm，直徑5 cm補(bǔ)片套，將補(bǔ)片套平鋪入穴道內(nèi)，用2-0線將補(bǔ)片套頂端與穴道頂端荷包縫合，補(bǔ)片套外緣與穴道口的會(huì)陰黏膜間斷縫合。碘伏紗布塞入穴道頂端內(nèi)壓迫成形，使補(bǔ)片套與人工穴道緊密貼合。

腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿排空膀胱，常規(guī)消毒鋪巾，取臍孔中間進(jìn)氣腹針，CO2氣腹壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar穿刺入腹腔，進(jìn)鏡觀察。下腹兩側(cè)及恥骨聯(lián)合上緣各置1個(gè)trocar，置入器械輔助操作。選取距回盲部15～20 cm處較游離并有獨(dú)立血管支配的回腸段15 cm，先用超聲刀游離回腸系膜，注意保留血管弓，避免腸管壞死，然后用直線切割閉合器(Endo-Cutter)切斷閉合腸襻。延長(zhǎng)左側(cè)穿刺孔達(dá)3 cm，經(jīng)該切口將移植回腸段及其近遠(yuǎn)端約35 cm腸段拉出腹腔外，直視下完成切取移植腸段及回腸端端吻合。將移植腸段及吻合后的回腸送回腹腔，關(guān)閉切口。鏡下用超聲刀切除始基子宮。再次消毒會(huì)陰，于陰道前庭凹陷處，切開(kāi)黏膜后鈍性向上分離尿道膀胱與直腸間隙，達(dá)Doglas窩腹膜，鏡下直視切開(kāi)腹膜，充分游離形成人工陰道洞穴，將游離回腸襻遠(yuǎn)端拉入人工陰道穴洞內(nèi)，以3-0 Dexon線將腸襻遠(yuǎn)端與陰道前庭隱窩處黏膜間斷縫合，形成人工陰道口。檢查無(wú)活動(dòng)出血，生理鹽水沖洗腹腔，人工陰道內(nèi)填塞碘伏紗布后關(guān)閉各穿刺孔。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3日內(nèi)預(yù)防性使用抗生素、止血及補(bǔ)液治療，若手術(shù)創(chuàng)面較大或有術(shù)后感染，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。排氣后從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后第2天取出人工陰道紗布，使用小號(hào)陰道模具擴(kuò)張，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隔日碘伏清潔消毒陰道一次并更換模具，之后每周更換2次模具，直到陰道及陰道口擴(kuò)張滿意為止。模具需堅(jiān)持每天24小時(shí)佩戴，建議陰道成形術(shù)后長(zhǎng)期佩帶模具，至少8個(gè)月。腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)更換模具時(shí)注意觀察移植回腸的色澤。術(shù)后保持外陰清潔，每日用苯扎氯銨沖洗消毒會(huì)陰2次，沖洗后在尿道口點(diǎn)氯霉素眼藥水預(yù)防尿路感染。生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)保留尿管2天，腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)保留尿管3天。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，術(shù)后半年內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)，不宜舉重物和長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，如遇咳嗽、排便等腹壓驟增時(shí)應(yīng)用手輕壓陰部，以防模具脫出。如有模具脫出，應(yīng)在消毒后及時(shí)回納。術(shù)后3個(gè)月后可以開(kāi)始性生活，根據(jù)性生活的頻率減少模具更換頻率，性生活規(guī)律者，如一周2～3次，陰道內(nèi)可不放置模具。要求患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪一次，3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪一次，1年后每半年～1年隨訪一次。術(shù)后1～2年內(nèi)門(mén)診隨訪，隨后電話隨訪。

1.2.4 療效評(píng)定方法

1.2.4.1 陰道的柔軟度及彈性的評(píng)價(jià) 將示指和中指順陰道后壁輕輕插入，感受陰道的柔軟度和彈性。

1.2.4.2 陰道長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量 將直徑分別為2.5、3、3.5 cm的3個(gè)木質(zhì)模具輕柔地塞入陰道內(nèi)至陰道底部，盡可能與陰道壁相貼合且患者不會(huì)因塞入的模具過(guò)大而產(chǎn)生明顯疼痛感為宜，選出陰道可容最大號(hào)模具，在平陰道口處的模具上做好標(biāo)記后取出模具，測(cè)量模具頂端至標(biāo)記處的距離作為陰道的長(zhǎng)度，以模具的直徑作為陰道的寬度。

1.2.4.3 性生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 電話隨訪，評(píng)價(jià)女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index,FSFI)[2]。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用見(jiàn)表1。無(wú)膀胱、尿道及直腸損傷，術(shù)后無(wú)明顯感染，外陰傷口均一期愈合。

表1 2種術(shù)式的手術(shù)結(jié)果

術(shù)后隨訪18～72個(gè)月，平均33.7月。3例術(shù)后未按要求于門(mén)診復(fù)查。13例生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)的患者陰道長(zhǎng)度8～11 cm，(9.8±0.8)cm，陰道寬度2.5～3.5 cm，(3.2±0.3)cm。陰道分泌物正常，無(wú)明顯異味。7例腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)的患者陰道長(zhǎng)度9～12 cm，(10.4±1.1)cm，陰道寬度2.5～3.5 cm，(3.2±0.4)cm，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)陰道分泌物較多，但無(wú)異味，最多使用衛(wèi)生護(hù)墊7～8片/日，而后逐漸減少至正常水平。均無(wú)陰道口狹窄，陰道柔軟度及彈性尚佳。3例行腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)者偶有腹部牽扯樣不適感。13例有性生活的患者的FSFI見(jiàn)表2。5例行生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)及1例行腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)的患者術(shù)后無(wú)性生活，自述佩戴模具時(shí)陰道內(nèi)阻力小，無(wú)明顯不適感。2例行生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)及2例腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)的患者電話失訪。

表2 2種術(shù)式的FSFI

3 討論

MRKH綜合征是較為常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)畸形，系雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全或尾端發(fā)育不良所致，患病率1/5000～1/4000[3]。目前，陰道成形術(shù)的術(shù)式繁多，我們主要采用生物補(bǔ)片和回腸作為陰道成形術(shù)的移植材料。生物補(bǔ)片是利用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過(guò)脫細(xì)胞處理[4～6]，得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，可作為成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的支架，誘導(dǎo)宿主細(xì)胞進(jìn)入生物補(bǔ)片[7]，具有一定的生物力學(xué)強(qiáng)度和耐受感染的能力，組織相容性好，不易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，瘢痕組織少，粘連輕。回腸的腸管壁厚，具有足夠的長(zhǎng)度、寬度及分泌功能，抗損傷能力強(qiáng)，帶蒂的腸管血運(yùn)充足，很少發(fā)生移植組織壞死[8]，故回腸同樣適合作為陰道成形術(shù)的移植材料。

我們體會(huì)，利用生物補(bǔ)片行陰道成形術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，耗時(shí)短(約1小時(shí))，術(shù)中出血少。由于無(wú)需進(jìn)腹操作，無(wú)腸管損傷，故術(shù)后恢復(fù)快，排氣早(平均術(shù)后2天)，消化系統(tǒng)功能幾乎不受影響，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就能恢復(fù)正常飲食，術(shù)后陰道能產(chǎn)生適量的分泌物，性生活時(shí)陰道無(wú)明顯阻塞和疼痛感。腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)由于要截取部分回腸作為陰道壁替代物，所以不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，危險(xiǎn)性高，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)(約2小時(shí))，術(shù)后恢復(fù)尤其是腸道功能恢復(fù)慢(平均術(shù)后3天排氣)，而且由于回腸具有特殊的分泌功能，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)陰道分泌物較多，但無(wú)異味，且其分泌物的量會(huì)逐漸減少至正常水平?；啬c節(jié)段取自患者自身，避免了排斥反應(yīng)，從而組織相容性好，人造陰道的生理結(jié)構(gòu)和功能也更加接近于女性正常陰道。

理想的陰道成形術(shù)應(yīng)創(chuàng)傷小、安全、簡(jiǎn)單、效果好，能再造一個(gè)解剖和功能都接近正常的陰道[9]。術(shù)者要熟練掌握盆底的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離層次要正確，操作要仔細(xì)，避免損傷膀胱、尿道和直腸。無(wú)菌操作要嚴(yán)格規(guī)范，止血要充分。實(shí)施生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)時(shí)，補(bǔ)片應(yīng)與穴道壁緊密貼合，其裁剪的尺寸要與穴道匹配，且邊緣要裁剪整齊，以避免肉芽組織形成而影響預(yù)后。另外，要盡量避免應(yīng)用可吸收線作為固定補(bǔ)片的材料，因?yàn)楫?dāng)可吸收線被吸收后，穴道表面的細(xì)胞可能尚未牢固地長(zhǎng)入作為細(xì)胞骨架的補(bǔ)片內(nèi)而導(dǎo)致補(bǔ)片松動(dòng)脫落。實(shí)施腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)時(shí)，由于術(shù)后個(gè)別患者會(huì)在腹部出現(xiàn)局部的牽扯樣不適感，因此對(duì)腸系膜的處理要格外注意，結(jié)扎所截取回腸段的相應(yīng)腸系膜中的血管時(shí)，要控制好腸系膜與腸管間的張力，以不影響腸管的活動(dòng)度為宜。

對(duì)于有部分陰道盲端的MRKH患者，采取生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)最為合適。正常情況下，如果全部由生物補(bǔ)片作為陰道壁替代物，一位患者大約需要使用2～3張補(bǔ)片，而有部分陰道盲端的患者僅使用1張補(bǔ)片就可構(gòu)建一個(gè)尺寸接近正常解剖的陰道，從而極大地降低治療費(fèi)用。對(duì)治療效果有特別要求(如某些因男方身高較高等原因?qū)﹃幍篱L(zhǎng)度有特殊要求)的患者，選擇腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)為佳，因?yàn)樯镅a(bǔ)片的價(jià)格較高，若增加陰道的長(zhǎng)度則需增加補(bǔ)片的使用數(shù)量，從而增加費(fèi)用，而腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)可以在不增加醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加所截取回腸的長(zhǎng)度，從而滿足患者的需求。但由于遠(yuǎn)期療效觀察回腸代陰道成形術(shù)后有生成腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，從陰道成形術(shù)到癌變?cè)\斷平均間隔19年[10]，故從這個(gè)角度考慮，建議MRKH患者盡量選擇生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)為佳。

雖然陰道成形術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于MRKH的治療，且其技術(shù)也十分成熟，但是仍然存在許多需要我們進(jìn)一步完善或解決的問(wèn)題。到目前為止，由于MRKH的患病率低，術(shù)后隨訪時(shí)間還沒(méi)有統(tǒng)一確定的模式，對(duì)于解剖形態(tài)及術(shù)后功能“成功”的定義缺乏統(tǒng)一的共識(shí)，而且缺少治療結(jié)果比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所以采用何種方法重建陰道應(yīng)權(quán)衡利弊，結(jié)合患者的情況，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)做出適合的選擇。另外，人造陰道多需較長(zhǎng)時(shí)間放置陰道模具以維持陰道長(zhǎng)度和寬度并防止陰道攣縮，陰道模具的應(yīng)用恰當(dāng)與否是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此陰道模具的應(yīng)用成為陰道成形術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)。再次，雖然大多數(shù)患者對(duì)于術(shù)后性生活較為滿意，但能否達(dá)到正常人的性生活水平還有待商榷，還需要通過(guò)進(jìn)一步改善術(shù)式、選擇更合適的生物材料、應(yīng)用相關(guān)輔助性藥物或?qū)﹄p方加強(qiáng)性生活的輔助指導(dǎo)來(lái)提升MRKH患者的性功能。由于MRKH的患病率較低，病例數(shù)較少，尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性的比較、總結(jié)，我們會(huì)繼續(xù)收集整理臨床數(shù)據(jù)，完善相關(guān)資料，以備后續(xù)進(jìn)一步的研究。

1 黃向華，李亞楠.先天性無(wú)陰道綜合征陰道重建后的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與功能.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013,5(5)：5-8.

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6 Stany MP,Sunde J,Bidus MA,et al.The use of acellular dermal allograft for vulvovaginal reconstruction.Int J Gynecol Cancer,2010,20:1079-1081.

7 洪 瑋，孫 樺.先天性無(wú)陰道治療方法及進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015,31(12):1163-1167.

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(修回日期：2016-05-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Discussion on Effects of Two Different Vaginoplasy Methods

YangJingru,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To discuss effects of vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh or laparoscopic ileal vaginoplasy. Methods There were 23 patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome in our hospital between June 2008 and March 2015. Vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh (ThormalGEN) was performed in 15 patients,and laparoscopic ileal vaginoplasy was operated in 8 patients. Results The operative time,blood loss during operation,postoperative exhaust time,postoperative duration of hospitalization,hospitalization costs between vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and laparoscopic ileal vaginoplasy were (59.3±7.0) min and (136.3±20.0) min,(20.7±5.9) ml and (22.5±4.6) ml,(1.9±0.5) d and (3.4±1.2) d,(5.5±0.5) d and (7.2±1.0) d,(2.95±1.27)×104yuanand (2.49±0.08)×104yuan,respectively. There were no postoperative complications in all the 23 patients. All the patients were followed up for 18-72 months with an average of 33.7 months. Eight patients receiving vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and 5 patients receiving laparoscopic ileal vaginoplasy were satisfied with their sexual life,with good vaginal moist and less pain. Five patients receiving vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and 1 patient receiving laparoscopic ileal vaginoplasy had no sexual life,without obvious discomfort and obvious resistance when wearing a mold. Conclusions Both operations are effective and meet the needs of patients with sexual life. Vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh is characterized with simple performance,short operation time,little damage,and fast recovery,but its costs is relatively high.

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome; Laparoscope; Vaginoplasty; Ileum; Tissue-engineered biomaterial mesh

*通訊作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

A

1009-6604(2016)08-0707-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.009

2016-02-16)