張 磊 馬 佳 劉勁松 孫 晉 李智堯 張 晟 劉曉華

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院關節(jié)四科，北京 100102)

·臨床研究·

老年人肩袖損傷特點及關節(jié)鏡手術中期療效

張 磊 馬 佳*劉勁松 孫 晉 李智堯 張 晟 劉曉華

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院關節(jié)四科，北京 100102)

目的 探討老年人肩袖損傷的特點及關節(jié)鏡下線橋縫合技術治療老年人肩袖損傷的療效。 方法 2008年12月～2012年12月，關節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術治療65歲以上老年肩袖全層撕裂92例，其中81例獲得3年以上隨訪，回顧性分析此81例術前及隨訪時Constant-Murley評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及簡要肩關節(jié)評分(simple shoulder test,SST)、關節(jié)活動度。平均年齡69.8歲(65～83歲)。 結果 81例平均隨訪時間50.4月(36～84個月)。術后1年手術側與對側肩關節(jié)外展、前屈、體側外旋活動度差別均小于30°。末次隨訪時，Constant-Murley評分自術前的(64.7±12.3)分提升至(93.2±3.6)分(P<0.001)，優(yōu)良率93.8%(76/81)，VAS評分自術前的(6.3±2.3)分降低至(1.4±0.4)分(P<0.001)，SST評分自術前的(9.6±1.8)分降低至(1.5±0.6)分(P<0.01)。 結論 關節(jié)鏡下線橋縫合技術治療65歲以上老年人肩袖全層撕裂臨床效果優(yōu)良，術后疼痛和關節(jié)功能都有明顯改善。

肩袖； 老年人； 線橋縫合

肩袖損傷好發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化趨勢、群眾健身的發(fā)展以及醫(yī)患對該疾病的不斷認知，越來越多的肩袖損傷患者得到合理的診治。關節(jié)鏡下肩袖縫合手術是近年來治療肩袖損傷公認的治療方式。2008年12月～2012年12月，我們采用關節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術治療65歲以上老年肩袖損傷92例，其中81例獲得3年以上隨訪。本文回顧性分析此81例術前及隨訪時Constant-Murley評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及簡要肩關節(jié)評分(simple shoulder test,SST)、關節(jié)活動度，探討老年人肩袖損傷的特點以及關節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術的手術要點和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男27例，女54例。年齡65～83歲，平均69.8歲。均有肩關節(jié)疼痛及1個或以上方向活動受限，均無脫位病史，左側35例，右側46例。17例發(fā)病時有明確外傷因素。7例病史<3個月，但癥狀顯著，逐漸加重，經(jīng)保守治療無效；74例保守治療3個月以上無明顯效果，其中51例病史<1年，20例1～2年，3例>2年。81例Neer征均陽性，外展抗阻陽性(在外展抗阻時存在疼痛或力弱)，11例落肩征陽性。術前存在外展、前屈及體側外旋活動度下降(與對側肩關節(jié)比較主動活動度下降30°以上)者分別為81例、67例、54例。81例均術前拍攝肩關節(jié)正位、岡上肌出口位X線片，76例行MRI檢查，34例行B超檢查。結合癥狀、查體及影像學檢查，明確診斷為肩袖損傷，均為肩袖全層撕裂。76例行MRI檢查者按Goutallier分級標準[1]，0級(無脂肪浸潤)48例，Ⅰ級(少量脂肪浸潤)15例，Ⅱ級(脂肪浸潤面積小于肌肉)12例，Ⅲ級(脂肪浸潤面積等于肌肉)1例，Ⅳ級(脂肪浸潤面積大于肌肉)0例。

納入標準：年齡>65歲；Neer征陽性；外展抗阻陽性；MRI或B超診斷肩袖全層撕裂；關節(jié)鏡下探查為肩袖全層撕裂，且進行線橋技術縫合；隨訪≥36個月，資料完整。

排除標準：肩關節(jié)骨關節(jié)炎；巨大不可修復肩袖撕裂；合并同側肩關節(jié)脫位；既往有同側肩關節(jié)手術或骨折史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用頸叢神經(jīng)阻滯輔助的全身麻醉，以利于獲得術中平穩(wěn)的血壓，術中血壓盡量控制在90～100/60 mm Hg左右。健側臥位，患肢采用牽引架皮膚牽引。采取關節(jié)鏡后方入路觀察，前方入路及1～2個外側入路操作。先探查盂肱關節(jié)，判斷關節(jié)囊側肩袖質地及有無損傷。探查關節(jié)盂唇，若存在肱二頭肌長頭腱盂唇復合體(superior labrum anterior posterior，SLAP)損傷，同時行盂唇縫合固定術。對于二頭肌長頭腱磨損>50%者，若年齡>70歲或體態(tài)偏胖，體重指數(shù)(BMI)>25，則行二頭肌長頭腱切斷術，反之則行二頭肌長頭腱固定術，將二頭肌長頭腱以Healix帶線錨釘(美國DePuy Mitek)移位固定于結節(jié)間溝上段。建立肩峰下工作通道，清理肩峰下滑囊，對有肩峰下撞擊綜合征者用磨頭(美國Stryker)行肩峰成形術。評估肩袖損傷的類型，進行適當松解，采用緊貼肩峰骨緣的高位外側入路，置入緊鄰肱骨頭軟骨緣的大結節(jié)內排錨釘(Healix帶線錨釘，美國DePuy Mitek)，以Expressew Ⅱ過線器(美國DePuy Mitek)將縫線穿過肩袖斷端，所有內排錨釘縫線采用水平褥式縫合，盡量恢復撕裂前的肩袖解剖對位關系。Burkhart分型新月形撕裂采用對稱牽拉撕裂肌腱至大結節(jié)方式，L形撕裂需將撕裂的拐點處牽拉至大結節(jié)(圖1)，對于較小的U形撕裂可按新月形撕裂處理，對于較大的U形撕裂，可先采取端對端縫合縮小破裂口后，再按新月形撕裂方式縫合[2]。打結所有穿過組織的縫線，將肩袖內排區(qū)域肌腱組織貼緊肱骨頭后，于大結節(jié)外側0.5～1 cm區(qū)域置入Versalok外排錨釘(美國DePuy Mitek)，以之間的線橋固定肩袖(圖2)。1.2.2 術后康復 術后1周內單純進行肩關節(jié)被動活動度練習，1周開始進行三角肌等長收縮練習，并結合更廣泛的肩關節(jié)被動活動度練習，6周逐步過度到抗阻練習。

1.2.3 評分標準 術前及隨訪時采用Constant-Murley評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及簡要肩關節(jié)評分(simple shoulder test,SST)進行評估[3]。

1.2.4 隨訪方法 分別在術后1年及2015年12月進行隨訪。術后1年主要采取門診復查，對患者的肩關節(jié)活動度進行評估，對有條件的病人行MRI檢查。2015年12月采取電話隨訪。

2 結果

2.1 術中所見

81例均為肩袖全層撕裂，根據(jù)Cofield分型[4]，小撕裂(<1cm)18例，中撕裂(1～3cm)32例，大撕裂(3～5cm)16例，巨大撕裂(>5cm)15例。均行關節(jié)鏡下肩袖雙排線橋縫合術，均達到肩袖完全修復。15例巨大肩袖撕裂中，13例涉及肩胛下肌撕裂，同期行肩胛下肌縫合修復術。17例因存在SLAP損傷，同時行盂唇縫合固定術。9例二頭肌長頭腱磨損超過50%，其中5例行二頭肌長頭腱固定術，4例行二頭肌長頭腱切斷術。

2.2 肩關節(jié)評分

81例隨訪36～84個月，平均50.4月。末次隨訪時Constant-Murley、VAS、SST評分均明顯改善(P=0.000)，見表1，Constant-Murley評分優(yōu)(90～100分)56例，良(80～89分)20例，中(70～79分)5例，差(<70分)0例，優(yōu)良率93.8%(76/81)。

圖1 根據(jù)撕裂位置辨別撕裂形態(tài)進行解剖修復 a.岡上肌偏前位置撕裂，表面類似U形撕裂 A=錨釘放置位置；L=按照L形撕裂過線位置(撕裂拐點)；U=按照U形撕裂過線位置(對稱牽拉點) b.按照L形撕裂進行修復，岡上肌解剖修復 c.按照U形撕裂進行修復，岡上肌未能解剖修復，還可能產(chǎn)生狗耳畸形(dog ear deformities) 圖2 肩袖雙排線橋縫合固定術 a.探查肩袖撕裂 b.線橋縫合技術固定

時間Constant-MurleyVASSST術前64.7±12.36.3±2.39.6±1.8末次隨訪93.2±3.61.4±0.41.5±0.6t值-16.66817.74418.051P值 0.0000.0000.000

2.3 術后肩關節(jié)活動度

術后1年均來院門診復查，肩關節(jié)外展角度從術前的33.4°±18.5°提高到144.3°±6.7°，前屈角度從術前的81.1°±26.2°提高到152.8°±7.3°，體側外旋角度從術前的21.4°±7.5°提高到38.2°±5.6°。術后1年手術側與對側肩關節(jié)外展、前屈及體側外旋活動度差別均小于30°。

2.4 影像學結果

術后1年復查時，32例行MRI檢查，包括Constant-Murley評分<80分的全部5例患者在內，均未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂。

3 討論

肩袖損傷在老年人中好發(fā)，肩袖撕裂隨年齡增長而增多的主要原因是腱性組織退變[5]。老年人肩袖撕裂多數(shù)患者不能回憶起早期發(fā)病的情況或沒有外傷史[6]，所以外傷因素并非造成老年人肩袖損傷的必要因素，本組僅有21.0%(17/81)存在明確的外傷因素。而且大多數(shù)患者并不存在教科書中描述肩袖損傷中落肩征的經(jīng)典表現(xiàn)，本組存在落肩征者僅占13.6%(11/81)，這些病人因肩袖撕裂范圍大造成肩關節(jié)假性麻痹從而出現(xiàn)該體征陽性，可見落肩征僅對巨大肩袖撕裂具有較高的特異性。

老年人的肩袖損傷存在腱性組織退變，增大了肩袖修復和腱骨愈合的難度[7]。在國內外的報道[8～11]中，關節(jié)鏡手術治療肩袖損傷均有良好的治療效果。從中長期隨訪效果觀察，雙排與單排縫合技術均能取得滿意的臨床療效[12,13]，但與單排及傳統(tǒng)雙排縫合相比，線橋技術縫合的固定區(qū)域，肩袖與骨質的接觸面積更大，可以提供更好的固定強度，Burkhart等[14]的研究表明，利用縫線橋技術可以有效地分散縫線的剪切力和扭轉力，從而達到更好的縫合固定效果。越來越多的學者認為雙排縫合橋方式再撕裂率低，效果更好[15～18]。老年患者易罹患骨質疏松，以及存在骨囊變及不規(guī)則增生，造成接觸區(qū)域骨強度減低，加之腱性組織退變[7]，容易造成愈合緩慢、不愈合或再撕裂。雙排線橋縫合方式接觸面積更大，有助于增加愈合強度[19]，是處理老年人肩袖撕裂的合理的手術方式。我們通過回顧性分析雙排肩袖縫合術治療老年人肩袖損傷的臨床效果，通過手術前后肩關節(jié)Constant-Murley、VAS、SST評分比較，認為手術前后上述評分均有顯著性改善，臨床效果優(yōu)良。

合理的手術方式需要恰當和熟練的手術技術來實現(xiàn)。我們總結手術中幾個細節(jié)需要注意：首先，需要仔細辨別肩袖撕裂的形態(tài)，因瘢痕化反應，Burkhart分型中很多L形撕裂容易被誤認為是U形撕裂。清理瘢痕粘連有助于辨識肩袖撕裂的形態(tài)[20]，參考撕裂存在的位置也能更好地辨別撕裂的形態(tài)，例如處于鄰近旋轉間隙后方的岡上肌腱撕裂，雖然可能表面類似U形撕裂，但受到旋轉間隙喙肱肌較薄組織與張力較大的岡下肌腱不均勻牽拉，應按照L形損傷進行修復，應將原本岡上肌前角拐點修復至大結節(jié)前端，而不應將U形頂端修復至大結節(jié)，如未能解剖修復，可能產(chǎn)生狗耳畸形(dog ear deformities)(圖1c)，影響腱骨愈合，引起肩峰下撞擊，亦可能會加重疼痛。再者，病人若采取側臥位的手術體位，外側入路的位置通常位于肩峰下方3 cm左右，若采取此入路放置內排錨釘，往往造成內排錨釘與大結節(jié)之間夾角過小，容易造成骨質劈裂、隧道切割縫線，我們往往緊貼肩峰外緣做外側高位入路，不必放置工作通道，將外側牽引力量減弱并減小外展角度，可以比較有余地地選擇與大結節(jié)45°夾角(dead-man angle)，緊鄰肱骨頭軟骨邊緣置入內排錨釘。

Wolfgang[21]的研究顯示，肩袖縫合后完全康復是在術后6～9個月，超過術后12個月將不會再有明顯變化。故可以認為本研究最短3年的隨訪結果是有效的。本研究的不足之處在于，因為患者術后恢復較快，且最終隨訪時多數(shù)患者均有不錯的效果，為減少患者經(jīng)濟負擔，并未要求所有病人在術后隨訪時進行MRI檢查，僅39.5%(32/81)術后復查MRI。術后僅能從臨床效果判斷，而無法從影像學角度評估手術效果。雖然沒有條件對所有患者進行術后MRI檢查，但包含5例術后Constant-Murley評分<80分的患者在內，32例術后MRI檢查未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂。多數(shù)文獻[8,13～18]提出的10%～30%的影像學術后再撕裂率，這個比例在老年人中甚至可達60%以上[22]，本研究60.5%的患者并未獲得術后MRI，所以與國外提供的影像學再撕裂比例的數(shù)據(jù)不具有可比性。另外，由于本組96.3%(78/81)的病人病史<2年，Cofield分型小、中型撕裂占多數(shù)(61.7%,50/81)，Goutallier分級脂肪浸潤0～Ⅱ級的占98.7%(75/76)，并且通過適當松解，所有病例達到肩袖完全縫合，本組因這些特點也易于得到較好的臨床效果。肩袖的影像學不完整并不代表一定存在不好的臨床效果[22]，而手術的目的即為改善功能，緩解疼痛，所以我們認為，通過本研究，從臨床效果的角度出發(fā)，可以得出關節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術對老年人肩袖損傷效果優(yōu)良的結論。

綜上，關節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術治療老年人肩袖損傷，特別是對于病程相對較短且脂肪浸潤相對較輕者，臨床效果優(yōu)良，術后疼痛和關節(jié)功能都有明顯改善。

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(修回日期：2016-03-21)

(責任編輯：王惠群)

Characteristics of Rotator Cuff Tear in Elderly Patients and Its Mid-term Results of Arthroscopic Treatment

ZhangLei,MaJia,LiuJinsong,etal.

ForthDepartmentofJoint,WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

MaJia,E-mail:f3c_ma@163.com

Objective To evaluate characteristics of rotator cuff tear and outcomes of arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair in elderly patients. Methods We identified 92 patients aged 65 years or older undergoing primary arthroscopic suture-bridge repair for symptomatic full-thickness tears of the rotator cuff from December 2008 to December 2012. Among the patients, 81 patients were available for a minimum of 3-year follow-up evaluation performed by shoulder functional outcome scores including the Constant-Murley scores, visual analogue scale (VAS) scores and simple shoulder test (SST) scores. The mean age of the 81 patients was 69.8 years old (range, 65-83 years old). Results The mean follow-up duration was 50.4 months (range, 36-84 months). The differences of ROM of abduction, forward bend, and external rotation between the bilateral shoulders were less than 30° at one year follow-up. The Constant-Murley scores were improved from (64.7±12.3)points to (93.2±3.6) points at final follow-up (P<0.001), with a 93.8% (76/81) excellent and good rate finally. The VAS scores were improved from (6.3±2.3) points to (1.4±0.4) points (P<0.001). The SST scores were improved from (9.6±1.8) points to (1.5±0.6) points (P<0.001). Conclusion Arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair provides good clinical outcomes and significant function improvement in carefully selected patients aged 65 years or older with symptomatic full-thickness rotator cuff tears.

Rotator cuff; Elderly patient; Suture-bridge repair

A

1009-6604(2016)06-0525-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.013

2016-01-15)

*通訊作者，E-mail：f3c_ma@163.com