陸佳軍 朱江帆 忻 穎 王愷京 周小鋼 黃 瑞 Radheshyam Gupta

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院減重與代謝病外科，上海 200123)

·臨床研究·

腹腔鏡胃袖狀切除治療肥胖合并原發(fā)性高血壓14例報(bào)告

陸佳軍①朱江帆*忻 穎 王愷京 周小鋼 黃 瑞 Radheshyam Gupta

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院減重與代謝病外科，上海 200123)

目的 探討腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)治療原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)的療效。 方法 2012年7月～2014年10月對14例肥胖合并EH行LSG，腹腔鏡下超聲刀離斷胃周韌帶，Endo-GIA沿著胃大彎側(cè)行胃袖狀切除術(shù)。 結(jié)果 14例LSG均順利完成。9例術(shù)后1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，2例術(shù)后2周恢復(fù)正常，術(shù)后1、6個(gè)月血壓恢復(fù)正常分別為2、1例。3例術(shù)前服用降壓藥物者，術(shù)后1例停用，2例高血壓復(fù)發(fā)并繼續(xù)使用降壓藥物。術(shù)后隨訪1年，患者體重由術(shù)前(107.9±20.2)kg下降至(74.1±16.7)kg(t=10.265，P=0.000)；BMI從38.6±4.9降至26.6±3.9(t=9.091，P=0.000)；多余體重下降百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)效果顯著9例，良好5例。結(jié)論 LSG在減輕體重同時(shí)對EH亦有明顯治療效果。

原發(fā)性高血壓； 胃袖狀切除術(shù)； 減重手術(shù)； 肥胖癥

原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)是某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病，是肥胖伴有的代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)表現(xiàn)之一，標(biāo)準(zhǔn)為在未服用降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。在許多發(fā)達(dá)國家，75%～80%的EH患者伴有不同程度肥胖[1]。目前，治療EH的方案包括改善生活方式、服用β受體阻滯劑、激活壓力反射感受器及腎臟交感神經(jīng)去神經(jīng)術(shù)[2]等，但控制現(xiàn)狀仍不容樂觀。隨著減重代謝外科在國內(nèi)外迅速發(fā)展，減重手術(shù)成為有效緩解代謝性疾病的重要方法[3，4]。減重手術(shù)后約80%高血壓可獲得緩解，成為治療EH新的希望[5]。2012年7月～2014年10月，我們完成14例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)治療肥胖合并EH，即腹腔鏡下把胃大彎垂直切割形成大約150 ml的胃小囊，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男2例，女12例。年齡21～46歲，(34.9±7.5)歲。僅6例知道自己患有原發(fā)性高血壓，病程1～18年，平均5.5年。體重75～140 kg，(107.9±20.2)kg。BMI 32.0～45.7，38.6±4.9。術(shù)前14例根據(jù)既往高血壓病史及入院血壓測量值排除繼發(fā)性高血壓后診斷為EH，既往最高血壓(152.6±15.8)/(99.2±14.1) mm Hg。14例基本情況見表1。術(shù)前通過口服降壓藥控制血壓3例；8例術(shù)前并不知曉自身患有高血壓，未服用降壓藥物；3例高血壓但拒絕服用降壓藥物。合并2型糖尿病6例，均通過口服降糖藥控制；睡眠呼吸暫停綜合征3例；1例總膽固醇(5.8 mmol/L，我院正常值：0～5.20 mmol/L)、甘油三酯(2.81 mmol/L，我院正常值：0～2.26 mmol/L)和低密度脂蛋白(4.56 mmol/L，我院正常值：0～3.34 mmol/)偏高；多囊卵巢綜合征6例。所有患者均告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及簽署知情同意書。

參照2007年我國肥胖患者手術(shù)適應(yīng)證[6]對病例進(jìn)行篩選：①確認(rèn)高血壓與肥胖有關(guān)，無其他明確病因，且預(yù)測減重可以有效治療；②腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；③連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加體重，BMI≥32.0；④16～65歲；⑤經(jīng)非手術(shù)治療1個(gè)療程以上療效不佳或不能耐受保守治療；⑥無乙醇或藥物依賴及嚴(yán)重精神、智力障礙；⑦患者了解減重手術(shù)的術(shù)式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；理解術(shù)后生活方式、飲食習(xí)慣改變對術(shù)后恢復(fù)的重要性，并有承擔(dān)能力，能積極配合術(shù)后隨訪。有①～③之一者，同時(shí)具備④～⑦情況，可考慮手術(shù)治療。

表1 14例肥胖合并原發(fā)性高血壓術(shù)前、術(shù)后情況

*1多囊卵巢綜合征；2睡眠呼吸暫停綜合征；3 糖尿??；4高脂血癥

1.2 方法

取頭低腳高仰臥位，雙腿分開。術(shù)者站于患者兩腿之間，助手和持鏡者站于患者右側(cè)。于臍部置入10 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg。劍突下置入5 mm trocar，用于牽引肝臟和協(xié)助顯露。主操作孔位于左鎖骨中線，臍平面上方，用于置入超聲刀進(jìn)行分離。于右側(cè)鎖骨中線平臍上方放置12 mm trocar，用于協(xié)助牽引，及置入直線切割吻合器進(jìn)行胃的切割。超聲刀沿胃大彎血管弓游離，上至左側(cè)膈肌腳，下至距幽門2～6 cm處，充分游離胃后壁。游離完畢，由麻醉師經(jīng)口置入F36支撐胃管，應(yīng)用直線切割吻合器于胃大彎側(cè)沿支撐胃管切除大彎側(cè)胃，使殘留的胃呈“袖狀”，容積在100 ml左右。完全切除后，移除切除的大彎側(cè)標(biāo)本，檢查切割線內(nèi)側(cè)有無滲漏、出血，置胃管和腹腔引流管后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后隨訪測量血壓、體重，并計(jì)算BMI及多余體重下降百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)，%EWL采用BMI=25為基線計(jì)算；合并糖尿病及高血脂患者檢查血糖、血脂，同時(shí)記錄術(shù)后患者血壓正常時(shí)間，以及是否有反彈與恢復(fù)使用降壓藥物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照Sarkhosh等[7]LSG術(shù)后1年原發(fā)性高血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解為術(shù)后不使用降壓藥物血壓處于正常范圍內(nèi)，臨床有效為術(shù)后服用降壓藥物劑量或種類減少，臨床無效為術(shù)后服用降壓藥物劑量與種類同術(shù)前無差異。術(shù)后隨訪1年，對患者進(jìn)行評定。

根據(jù)Reinhold等[8]的標(biāo)準(zhǔn)：%EWL≥75%為效果顯著，50%≤%EWL<75%為效果良好，25%≤%EWL<50%為有效，%EWL<25%為無效。

2 結(jié)果

14例均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例。手術(shù)時(shí)間60～150 min，(86±35)min。術(shù)后住院7～11 d，(7.7±1.3)d。無吻合口漏、出血、切口感染等近期并發(fā)癥。9例術(shù)后1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，2例術(shù)后2周恢復(fù)正常，術(shù)后1、6個(gè)月血壓恢復(fù)正常分別為2、1例?；颊唧w重由術(shù)前(107.9±20.2)kg下降至(74.1±16.7)kg(t=10.265，P=0.000)；BMI由(38.6±4.9)降至(26.6±3.9)(t=9.091，P=0.000)。術(shù)后隨訪1年，11例術(shù)前未服用降壓藥物者，血壓持續(xù)保持在正常范圍，3例術(shù)前服用高血壓藥物者中，1例停用，2例繼續(xù)服用降壓藥物(出院時(shí)血壓降至正常值范圍，但分別于術(shù)后6、10個(gè)月再次高于正常值，分別為145/90 mm Hg和145/93 mm Hg)。%EWL效果顯著9例，效果良好5例。6例合并2型糖尿病者保持空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%，正常飲食且無須任何口服降糖藥和胰島素控制。3例合并睡眠呼吸暫停綜合征者術(shù)后通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)分別從15、19、27次/h降至4、5、8次/h。1例合并高脂血癥，總膽固醇由術(shù)前5.8 mmol/L降為4.7 mmol/L，甘油三酯由2.81 mmol/L降為2.10 mmol/L，低密度脂蛋白由4.56 mmol/L降為3.23 mmol/L。6例合并多囊卵巢綜合征者術(shù)后患者月經(jīng)周期恢復(fù)規(guī)律，睪酮降至正常值范圍。

3 討論

肥胖已成為嚴(yán)重威脅人類健康的非傳染性疾病，常伴有MS。肥胖患者接受減重手術(shù)治療后，血糖、血壓、血脂等均可得到顯著改善[9]。綜合國內(nèi)外臨床資料[10，11]，減重手術(shù)對于MS的治療效果，尤其是對2型糖尿病的療效引人矚目。MS中EH與肥胖存在正相關(guān)，是EH重要的危險(xiǎn)因素[12]。成年人高血壓患者中有60%～70%伴有肥胖，超重與肥胖所致高血壓相對危險(xiǎn)度為1.886[13]。EH很難通過改善生活方式、服用β受體阻滯劑等方法治愈，減重手術(shù)相比于上述非手術(shù)治療方法具有明顯的短期減重效果，且遠(yuǎn)期不會復(fù)發(fā)[14]，同時(shí)具有穩(wěn)定的降壓療效。

目前，LSG治療EH的療效已得到廣泛認(rèn)識。參考2007年我國肥胖患者手術(shù)適應(yīng)證[6]，我們認(rèn)為LSG治療肥胖伴EH的適應(yīng)證：①確認(rèn)高血壓與肥胖有關(guān)，無其他明確病因，且預(yù)測減重可以有效治療；②腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；③連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加體重，BMI≥32.0；④16～65歲；⑤經(jīng)非手術(shù)治療1個(gè)療程以上療效不佳或不能耐受保守治療；⑥無乙醇或藥物依賴及嚴(yán)重精神、智力障礙；⑦患者了解減重手術(shù)的術(shù)式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)后生活方式、飲食習(xí)慣改變對術(shù)后恢復(fù)的重要性，并有承擔(dān)能力，能積極配合術(shù)后隨訪。有以上①～③之一，同時(shí)具備④～⑦情況者，可考慮手術(shù)治療。

Sarkhosh等[7]回顧2000～2011年3997例EH行LSG治療，年齡30～49歲，(42.2±4.4)歲，女性患者占67%，術(shù)前BMI 37～68，(49.1±7.5)。術(shù)后隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，(16.9±9.8)月，BMI 25.6～54.0，(36.0±7.0)，術(shù)后隨訪1年顯示高血壓治愈率為58%。一項(xiàng)meta分析[15]顯示胃袖狀切除術(shù)后，EH患者中減少服用抗高血壓藥物比率為80.6%，停用比率為72.5%，術(shù)后患者%EWL為68.2%，且體重每下降1%，收縮壓和舒張壓分別會下降1、2 mm Hg。本組14例原發(fā)性高血壓術(shù)后早期即出現(xiàn)血壓下降，最早術(shù)后第2天血壓降至正常值，顯然與體重下降沒有直接關(guān)系。12例術(shù)后血壓降至正常(收縮壓<140 mm Hg，舒張壓<90 mm Hg)，2例血壓雖未達(dá)正常但患者降壓藥物用量較術(shù)前明顯減少，表明LSG在減輕體重的同時(shí)，有明顯改善高血壓的作用。從本組資料來看，年輕肥胖患者減重手術(shù)后血壓很快下降，而年紀(jì)較大者效果較差，可能與病程較長、血管硬化性改變有關(guān)。

通常在減重手術(shù)后早期即出現(xiàn)血壓下降，顯然與體重下降沒有直接關(guān)系。減重手術(shù)可使伴有高血壓的肥胖患者獲得長期、穩(wěn)定的減重及降壓療效，該療效可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂改善等多種因素綜合作用的結(jié)果，交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂逆轉(zhuǎn)可能是主要機(jī)制。活化的交感神經(jīng)系統(tǒng)可以通過誘導(dǎo)外周血管的收縮，損傷腎臟對水鈉的重吸收，從而引起血壓升高[16]，故術(shù)后交感神經(jīng)抑制與血壓下降具有一定相關(guān)性。另一主要機(jī)制可能是減重手術(shù)后血漿瘦素的下降。瘦素不僅能通過周圍神經(jīng)末梢，還可以通過中樞在下丘腦的作用來激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血壓升高[17]。術(shù)后血漿瘦素下降可使全身血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，且減少內(nèi)皮素1等強(qiáng)縮血管物質(zhì)的釋放，從而治療EH。羅益濱等[18]還提出其他可能的機(jī)制，如高血清抵抗素癥緩解、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)功能紊亂好轉(zhuǎn)和細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常的糾正等，它們均在某種程度上解釋減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓。目前，對于減重手術(shù)治療MS機(jī)制的研究集中于胃腸激素的改變，胃腸激素學(xué)說包含三種假說：前腸學(xué)說、后腸學(xué)說和腸激素平衡學(xué)說。然而，由于LSG不改變消化道連續(xù)性，故并不涉及“前腸學(xué)說”和“后腸學(xué)說”。朱江帆等[19]提出“胃中心學(xué)說”，推測胃大彎有可能存在某種特殊細(xì)胞，產(chǎn)生特殊的、未知的因子參與調(diào)節(jié)重要代謝過程，從而使胰島素抵抗得以緩解，交感神經(jīng)張力降低，導(dǎo)致糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征等代謝性疾病緩解。

綜上可見，LSG在減輕體重同時(shí)，對EH近期治療效果明顯，長期效果仍待繼續(xù)觀察。LSG降壓效果可能與年齡、病程有關(guān)，目前對其機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

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(修回日期：2015-12-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Esssential Hypertention in Obese Patients: Report of 14 Cases

LuJiajun,ZhuJiangfan*,XinYing*,etal.

*DepartmentofBariatricandMetabolicSurgery,EastHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200123,China

ZhuJiangfan,E-mail:zhujiangfan@hotmail.com

Objective To investigate the efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG) for essential hypertension (EH). Methods Between July 2012 and October 2014, 14 obese patients with EH underwent LSG. We cut the perigastric ligaments with an ultrasonic scalpel under general anesthesia, and then performed sleeve gastrectomy with the Endo-GIA along the greater curvature of the stomach. Results The operations were successfully performed in all the 14 patients. The blood pressure recovered to normal level within 1 week postoperatively in 9 cases, within 2 weeks in 2 cases, within 1 month in 2 cases and within 6 months in 1. In 3 patients who needed antihypertensive medication before the operation, the medication was discontinued in 1 case and was required in the other 2 cases due to relapse of hypertension. Postoperative follow-up for 1 year showed the body weight decreased from (107.9±20.2) kg preoperatively to (74.1±16.7) kg postoperatively (t=10.265,P=0.000). The BMI decreased from 38.6±4.9 to 26.6±3.9 (t=9.091,P=0.000). The percentage of excess weight loss (%EWL) had significant results in 9 cases and good results in 5 cases. Conclusion LSG has significant curative effects for weight loss and EH.

Essential hypertension; Sleeve gastrectomy; Bariatric surgery; Obesity

A

1009-6604(2016)04-0317-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.008

2015-10-19)

*通訊作者，E-mail：zhujiangfan@hotmail.com

①(大連醫(yī)科大學(xué)，大連 116044)