王長(zhǎng)昇 林建華 許衛(wèi)紅 張立群 陳榮生

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，福州 350005)

·臨床研究·

脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助改良經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病*

王長(zhǎng)昇**林建華 許衛(wèi)紅 張立群 陳榮生

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，福州 350005)

目的 設(shè)計(jì)脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)，探討在此脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下行改良經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療腰椎退行性疾病的療效。 方法 2013年3月～2014年9月，對(duì)腰椎退行性疾病30例，在脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下行改良TLIF。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥；觀察手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分、JOA改善率及椎間植骨融合情況。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間(125.9±20.8)min，術(shù)中失血量(170.6±30.5)ml，術(shù)后引流量(110.6±25.5)ml，術(shù)后下地時(shí)間(4.5±1.1)d。隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS和JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.01)；末次隨訪JOA評(píng)分改善率65.0%～92.0%，平均81.81%；植骨融合率96.7%(29/30)。均無(wú)神經(jīng)根損傷、椎間隙感染及內(nèi)植物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。 結(jié)論 脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下行改良TLIF，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，臨床療效滿意，是治療腰椎退行性疾病安全有效的微創(chuàng)方法。

微創(chuàng)； 內(nèi)窺鏡； 經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)； 腰椎退行性疾病

腰椎后路減壓植骨融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用有效方法之一，傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)損傷較大，容易引起術(shù)后慢性腰痛，腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生率較高[1]。2002年Foley等[2]首先提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF)，該技術(shù)在臨床上得到廣泛開(kāi)展并取得良好療效，但對(duì)于腰椎滑脫以及嚴(yán)重腰椎管狹窄等腰椎退行性疾病，MI-TLIF仍存在一些局限性[3]。為此，我們結(jié)合后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與TLIF優(yōu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)(實(shí)用新型專利：201520084654.7)，2013年3月～2014年9月在該系統(tǒng)輔助下行改良TLIF治療退行性腰椎疾病30例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例。年齡42～68歲，平均54歲。均有嚴(yán)重的腰腿痛及間歇性跛行(跛行距離<150 m)；無(wú)外傷史。病程6個(gè)月～15年，中位數(shù)6年。術(shù)前常規(guī)行腰椎X線(正側(cè)位、雙斜位及動(dòng)力位)，CT三維重建及MRI檢查。均為單間隙病變，病變節(jié)段：L3/44例，L4/518例，L5/S18例；單側(cè)病變22例，雙側(cè)8例。其中腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)8例，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出8例，腰椎管狹窄6例，腰椎退行性Ⅰ度滑脫4例，腰椎峽部裂伴Ⅰ度滑脫4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征及影像學(xué)檢查符合單間隙腰椎退行性疾病，經(jīng)6個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效，有腰椎減壓、融合的手術(shù)指征。

1.2 脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)的構(gòu)造和使用方法

脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)連接組件由金屬材料制成，包括固定塊、滑動(dòng)塊、活動(dòng)板及手輪。固定塊包括主體和外鎖定柱，兩者通過(guò)支撐臺(tái)相對(duì)平行間隔固接，外鎖定柱具有兩外懸空臂，兩外懸空臂之間隔面成內(nèi)圓弧面；滑動(dòng)塊滑接在主體上且能帶動(dòng)脊柱通道內(nèi)鏡上下移動(dòng)；活動(dòng)板包括內(nèi)鎖定柱和扳手，內(nèi)鎖定柱具有兩個(gè)間隔的內(nèi)懸空臂，兩內(nèi)懸空臂之相背向的面成外圓弧面，兩內(nèi)懸空臂插入兩外懸空臂內(nèi)，該內(nèi)圓弧面的軸線和外圓弧面的軸線重合，內(nèi)圓弧面半徑小于外圓弧面半徑；通過(guò)扳手轉(zhuǎn)動(dòng)帶動(dòng)內(nèi)鎖定柱轉(zhuǎn)動(dòng)以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鎖定柱和外鎖定柱在緊固狀態(tài)與自由狀態(tài)間轉(zhuǎn)變。手輪包括連接在一起的調(diào)節(jié)輪與連接桿，調(diào)節(jié)輪與滑動(dòng)塊分別位于主體的兩側(cè)(圖1、2)。

實(shí)際操作時(shí)，先扳動(dòng)扳手使內(nèi)鎖定柱與外鎖定柱處于自由狀態(tài)，將外鎖定柱插入Pipeline可擴(kuò)張微創(chuàng)通道(美國(guó)強(qiáng)生公司)上的連接孔內(nèi)，扳動(dòng)扳手調(diào)節(jié)內(nèi)鎖定柱與外鎖定柱處于緊固狀態(tài)，將脊柱通道鏡連接組件與Pipeline微創(chuàng)通道固定在一起；再將脊柱內(nèi)鏡(美國(guó)Sofamor Danek公司第二代椎間盤鏡)接入滑動(dòng)塊上的安裝孔，旋松手輪，調(diào)節(jié)滑動(dòng)塊至合適高度后，旋緊手輪固定滑動(dòng)塊位置，固定內(nèi)鏡高度。手術(shù)完成后，將通道鏡從滑動(dòng)塊上取下，扳動(dòng)扳手調(diào)節(jié)內(nèi)鎖定柱與外鎖定柱至自由狀態(tài)，即可將脊柱通道鏡連接組件從鏡座上拆下(圖3)。

1.3 手術(shù)方法

全麻，俯臥位，C形臂X線機(jī)確定手術(shù)間隙及上下椎弓根中心點(diǎn)，取癥狀側(cè)椎弓根中心點(diǎn)連線做縱行切口(正中旁開(kāi)約3 cm)，長(zhǎng)3～4 cm，切開(kāi)腰背筋膜，在多裂肌間隙逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，置入Pipeline可調(diào)式撐開(kāi)器，自由臂固定，安裝脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)及內(nèi)鏡系統(tǒng)，再次透視確認(rèn)病變節(jié)段，適當(dāng)調(diào)整撐開(kāi)器的位置、傾斜角度以及脊柱內(nèi)鏡的高度并予以固定(根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)進(jìn)行微調(diào))。在脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下行改良TLIF：切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及同位椎板下半部分，咬除黃韌帶及下位椎體上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，內(nèi)鏡下充分減壓神經(jīng)根管及中央管、松解神經(jīng)根、切開(kāi)纖維環(huán)摘除髓核，鉸刀及刮匙處理軟骨終板，椎間填入自體骨顆粒后，斜向置入1枚Concorde Bullet椎間融合器(Cage)。8例雙側(cè)病變者同法行另一側(cè)減壓。減壓后，全部病例雙側(cè)椎弓根采用第二代Viper經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，減壓側(cè)(單或雙側(cè))留置硅膠引流管。所用內(nèi)植物均為美國(guó)強(qiáng)生Depuy Synthes公司提供。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后酌情使用甲潑尼龍、甲鈷胺等藥物治療，術(shù)后24～72 h或引流量<30 ml/d拔除引流管，鼓勵(lì)患者盡早行直腿抬高鍛煉，3～5 d佩戴支具下床不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1周復(fù)查X線，3、6、12個(gè)月定期復(fù)查X線、CT三維重建、MRI，并進(jìn)行神經(jīng)功能檢查。

1.5 療效評(píng)定

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)前1 d、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)評(píng)估腰腿痛程度，采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)(29分法)評(píng)定術(shù)后療效，JOA評(píng)分改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率<25%為差，25%～49%為中，50%～74%為良，75%～100%為優(yōu)。按Suk標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷植骨融合，必要時(shí)加用薄層CT三維重建檢查(見(jiàn)有連續(xù)骨痂通過(guò))進(jìn)行判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

30例均順利完成手術(shù)，22例單側(cè)減壓，8例雙側(cè)減壓。手術(shù)時(shí)間(125.9±20.8)min，術(shù)中失血量(170.6±30.5)ml，術(shù)后引流量(110.6±25.5)ml，術(shù)后下地時(shí)間(4.5±1.1)d，無(wú)神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂、椎間隙感染、下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥，1例切口部分皮緣缺血壞死，經(jīng)二期清創(chuàng)縫合后痊愈。

全部病例隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。出院后定期行神經(jīng)功能評(píng)定及影像學(xué)檢查。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.01)(表1)。末次隨訪JOA評(píng)分改善率65.0%～92.0%，平均81.81%，優(yōu)26例，良4例。末次隨訪植骨融合29例(96.7%)，可能融合1例(3.3%)。影像學(xué)檢查：釘棒及融合器位置良好，未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)植物斷裂松動(dòng)移位、融合器下陷等并發(fā)癥(圖4)。

時(shí)間腰痛VAS腿痛VASJOA術(shù)前①7.733±0.8278.133±0.8195.833±1.464術(shù)后1周②3.133±0.6282.966±0.66820.266±1.799末次隨訪③1.566±0.5681.466±0.57124.833±1.488t1-2,P值-22.869,0.000-28.715,0.00030.615,0.000t1-3,P值-34.272,0.000-32.474,0.00042.982,0.000

圖1 脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)連接組件分開(kāi)圖 圖2 脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)連接組件組合圖 1-主體；2-外鎖定柱；3-支撐臺(tái)；4-外懸空臂；5-滑動(dòng)塊；6-活動(dòng)板；7-內(nèi)鎖定柱；8-扳手；9-內(nèi)懸空臂；10-手輪；11-調(diào)節(jié)輪；12-連接桿 圖3 連接組件連接Pipeline通道及椎間盤鏡 圖4 男，52歲，L5峽部裂伴滑脫A.術(shù)前MRI示L5滑脫，L5/S1椎間隙變窄，側(cè)隱窩狹窄；B.術(shù)前X線示L5 Ⅰ度滑脫；C.術(shù)前CT示L5峽部裂伴滑脫；D.術(shù)后1周X線示L5滑脫復(fù)位，椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好

3 討論

腰椎退行性疾病在保守治療無(wú)效的情況下常需要手術(shù)治療，腰椎融合術(shù)是重要的治療手段。腰椎融合手術(shù)如PLIF、TLIF在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得良好的療效。但傳統(tǒng)的開(kāi)放式腰椎后路手術(shù)需要對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌水腫、去神經(jīng)和萎縮，從而影響手術(shù)效果[5,6]。為降低醫(yī)源性椎旁肌損傷，近年來(lái)，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、內(nèi)鏡或管道下行微創(chuàng)TLIF、PLIF等術(shù)式已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展[7,8]，得到越來(lái)越多脊柱外科醫(yī)生的青睞。

相較于開(kāi)放TLIF，MI-TLIF具有創(chuàng)傷小、術(shù)后即刻緩解疼痛、恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)[9,10]，椎旁肌肉損傷小[11]。但微創(chuàng)通道下TLIF在直視下操作，無(wú)法放大手術(shù)野；借助手術(shù)顯微鏡進(jìn)行操作雖可放大視野，但顯微鏡設(shè)備昂貴，難以普及，且需要術(shù)者具備顯微鏡下操作基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

我們自行研發(fā)脊柱通道鏡連接組件，將椎間盤鏡嵌合在Pipeline微創(chuàng)通道上，組合為一套脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)，在此系統(tǒng)輔助下行改良TLIF，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)。(1)Pipeline可擴(kuò)張撐開(kāi)器優(yōu)點(diǎn)：①Pipeline是一種由4個(gè)葉片組成的管道工具，經(jīng)多裂肌間隙鈍性插入，可向上、下、內(nèi)、外4個(gè)方向撐開(kāi)，上下口均具有較大范圍的擴(kuò)張性，可獲取更大手術(shù)視野及操作空間；②可擴(kuò)張?zhí)坠芾密浗M織膨脹技術(shù)，通過(guò)管道撐開(kāi)器顯露手術(shù)區(qū)域，避免廣泛剝離椎旁軟組織，當(dāng)撐開(kāi)器擴(kuò)張肌間隙時(shí)，肌纖維是沿其走行方向被逐漸分離，對(duì)多裂肌和其他軟組織的損傷較開(kāi)放手術(shù)?。虎圩饔糜诩∪馍系臓坷α烤鶆蚍植加趽伍_(kāi)器周圍，減少傳統(tǒng)牽開(kāi)方式對(duì)肌肉造成的異常負(fù)荷，避免因肌肉內(nèi)壓力增加導(dǎo)致的肌肉退變和壞死；④能有效保護(hù)多裂肌內(nèi)側(cè)背支的神經(jīng)起點(diǎn)，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率；⑤擴(kuò)張通道對(duì)周圍肌肉組織壓迫止血，明顯減少術(shù)中出血。(2)椎間盤鏡系統(tǒng)良好地嵌合在Pipeline通道上并可以自由調(diào)節(jié)位置及高度，將術(shù)野放大，使手術(shù)操作尤其是神經(jīng)根周圍的減壓更加精細(xì)和安全。(3)椎間盤鏡及Pipeline通道自帶的光纖系統(tǒng)可以為手術(shù)區(qū)域提供良好的照明。(4)可以在直視與椎間盤鏡配合下手術(shù)，操作方便，學(xué)習(xí)曲線短。

MI-TLIF目前已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療[12,13]，但仍存在一些局限性：①在狹小的工作管道中手術(shù)，操作空間小，對(duì)上位神經(jīng)根騷擾較大，特別是置入融合器時(shí)容易擠壓神經(jīng)根，造成醫(yī)源性損傷；②通過(guò)單側(cè)椎間孔外側(cè)操作，減壓范圍有限，對(duì)嚴(yán)重腰椎管狹窄癥的應(yīng)用受到一定限制[14]。本組采用改良TLIF，工作區(qū)域較PLIF明顯外移，較TLIF內(nèi)移，術(shù)中切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及同位椎板下半部分，以獲取較大的手術(shù)空間，并非完全經(jīng)椎間孔操作，減少上位神經(jīng)根醫(yī)源性損傷可能；術(shù)中可以充分減壓側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，對(duì)嚴(yán)重的中央管狹窄也有良好的減壓效果。本組納入腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等多種病例，術(shù)中對(duì)中央椎管及側(cè)椎管進(jìn)行充分減壓，置入融合器方便、安全，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)根及硬膜囊損傷。

脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下改良TLIF操作注意事項(xiàng)：①不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)小切口，過(guò)小的切口可因Pipeline撐開(kāi)時(shí)對(duì)皮膚造成嚴(yán)重?cái)D壓，導(dǎo)致皮緣缺血壞死，發(fā)生淺層感染。本組1例因切口偏小致切口皮緣部分壞死。②Pipeline撐開(kāi)器要保持一定的外傾角度，下口顯露下關(guān)節(jié)突及椎板下1/2～2/3，有利于術(shù)中操作。③自由臂固定后，再次透視確認(rèn)，保證手術(shù)節(jié)段的準(zhǔn)確性。④術(shù)中通過(guò)通道鏡連接組件，調(diào)節(jié)椎間盤鏡在Pipeline通道上的位置，以便顯示屏上清晰顯露術(shù)野。⑤處理椎間隙要充分，鉸刀及刮匙徹底刮除軟骨終板，椎間隙前部填入充足的咬碎的減壓自體骨，再斜向置入融合器，以提高植骨融合率。本組植骨滿意，融合29例(96.7%)，可能融合1例(3.3%)。

本組患者術(shù)后4天左右即可下地行走，術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪JOA改善率滿意，植骨融合率高。結(jié)果顯示在脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下行改良TLIF，創(chuàng)傷小，出血少，臥床時(shí)間短，術(shù)后腰腿痛改善明顯，并發(fā)癥少，是治療腰椎退行性疾病安全有效的微創(chuàng)方法。

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(修回日期：2016-02-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Use of Minimally Invasive Spinal Channel Endoscope System in Modified Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Lumbar Degenerative Diseases

WangChangsheng,LinJianhua,XuWeihong,etal.

DepartmentofSpinalSurgery,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

WangChangsheng,E-mail:wangcs15@163.com

Objective To design the minimally invasive spinal channel endoscope and to evaluate outcomes of modified transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) assisted by the minimally invasive spinal channel endoscope system for lumbar degenerative diseases. Methods From March 2013 to September 2014, 30 patients with lumbar degenerative diseases were treated. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage loss, postoperative sick-bed stay and postoperative complications were recorded. The clinical outcomes were evaluated by using the VAS and JOA scores before and after operation, JOA improvement rate, and bone fusion rate at the final follow-up. Results The mean operation time was (125.9±20.8) min, the mean intraoperative blood loss was (170.6±30.5) ml, the mean postoperative drainage was (110.6±25.5) ml, and the mean postoperative sick-bed stay was (4.5±1.1) d. The patients were followed up for a mean of 15 months (range, 12-18 months). The VAS and JOA at postoperative 1 week and the final follow-up were significantly improved as compared with the preoperation (P<0.01). The average JOA improvement rate was 81.81% (range, 65.0%-92.0%), and the bony fusion rate was 96.7% (29/30) at the final follow-up. No intervertebral space infection, nerve root injury, instrument failure or other complications were observed. Conclusion Modified TLIF assisted by the minimally invasive spinal channel endoscope system is safe and effective, and it can afford satisfactory clinical outcomes for lumbar degenerative diseases, with advantages of minimal invasion, quick recovery and low complication rate.

Minimally invasive； Endoscope; Transforaminal lumbar interbody fusion; Degenerative lumbar diseases

福建省科技廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目(2013Y0038)

A

1009-6604(2016)04-0340-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.014

2015-10-28)

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