劉艾竹 關(guān) 雷 盛崴宣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100038)

·臨床研究·

氟比洛芬酯聯(lián)合不同劑量舒芬太尼用于改良懸雍垂腭咽成形術(shù)后鎮(zhèn)痛

劉艾竹 關(guān) 雷*①盛崴宣①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100038)

目的 探討氟比洛芬酯聯(lián)合不同劑量舒芬太尼用于改良懸雍垂腭咽成形術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的效果。 方法 選擇2012年11月～2015年6月?lián)衿诟牧紤矣捍闺裱食尚涡g(shù)60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，按照入院時(shí)間順序均分為4組，術(shù)后使用PCIA，背景劑量2 ml/h，按壓劑量2 ml/次，負(fù)荷量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，藥液量100 ml。4組分別為舒芬太尼3.0 μg/h(A組)、舒芬太尼3.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h(B組)、舒芬太尼2.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h(C組)、舒芬太尼1.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h(D組)。記錄術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)患者疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果 D組T1、T2時(shí)點(diǎn)VAS評分高于其他3組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜評分低于其他3組(P<0.05)。48 h內(nèi)D組按壓次數(shù)多于其他3組(P<0.05)。 結(jié)論 氟比洛芬酯4.0 mg/h復(fù)合舒芬太尼2.0 μg/h靜脈自控鎮(zhèn)痛可為改良懸雍垂腭咽成形術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少。

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)； 氟比洛芬酯； 舒芬太尼； 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(Han-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP)是治療中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的有效方法[1]。術(shù)后疼痛刺激會(huì)增加兒茶酚胺釋放，從而使血壓增高，咽部創(chuàng)口滲血、腫脹，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效確切，但會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐，甚至呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。氟比洛芬酯微球載體注射液是具有長效靶向鎮(zhèn)痛作用的非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，該藥與阿片類藥物合用可不同程度地減少阿片類藥物的用藥劑量和副作用[3]。本研究觀察氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量舒芬太尼用于H-UPPP術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patients-controlled intravenous analgesia，PCIA)的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2015年6月?lián)衿贖-UPPP 60例，符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果，臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯者，AHI≥10次/h或AHI≥5次/h存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。均為男性，年齡20～60歲，體重70～100 kg，無冠心病、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史，無慢性阻塞性肺疾病，無肝臟及腎臟疾病，無神經(jīng)肌肉病變，無精神性疾病，無凝血障礙性疾病，無貧血及血液系統(tǒng)疾病，無過敏史、潰瘍病史，麻醉前1周未曾使用過鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs。按照患者入院順序分成4組，第1～15例為A組，第16～30例為B組，第31～45例為C組，第46～60例為D組，每組15例，一般資料比較見表1，有可比性。

表1 4組一般資料比較(n=15)

1.2 手術(shù)方法

H-UPPP手術(shù)原則：提拉軟腭，拓寬咽腔，保留咽峽部黏膜，切除黏膜下組織，減少肌肉損傷，保留懸雍垂功能，最大程度避免鼻咽返流。采用低溫等離子刀頭，切除范圍“W”式，使用Reflex70刀頭完全切除雙側(cè)扁桃體，修剪腭舌弓、腭咽弓，腭咽弓切除范圍根據(jù)咽后壁黏膜的松弛度而定，以兩弓縫合后咽后壁黏膜平整，咽側(cè)索與咽后壁黏膜皺襞消失而變平整為宜，無張力縫合腭舌弓與腭咽弓，擴(kuò)大咽腔左右徑。沿懸雍垂根部水平線向上做2個(gè)倒“V”形切口，除去切口內(nèi)軟腭咽側(cè)黏膜及黏膜下組織，剔除腭帆間隙的脂肪，勿傷及肌肉及鼻咽側(cè)黏膜，重建懸雍垂。術(shù)后腭咽弓及懸雍垂完整，懸雍垂功能保留，口咽通氣有效面積增加，鼻咽返流減少[5]。

1.3 麻醉方法

開放外周靜脈，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)(飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀)，10 mg地塞米松靜脈入壺。全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg行快速氣管插管。機(jī)械通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓，使其維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。應(yīng)用瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)和七氟烷1～1.33 MAC(最低肺泡有效濃度，minimum alveolar concentration)，并間斷給予羅庫溴銨0.1 mg/kg維持麻醉。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束前5～10 min外周靜脈接電子鎮(zhèn)痛泵(Graseby9300型)行PCIA并給予負(fù)荷劑量，靜脈滴注1次昂丹司瓊8 mg，入麻醉后監(jiān)護(hù)室(postanesthesia care unit，PACU)，觀察咽腔無嚴(yán)重腫脹及出血后拔除氣管導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：背景劑量2 ml/h，按壓劑量2 ml/次，負(fù)荷量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，藥液量100 ml。氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，5 ml:50 mg，國藥準(zhǔn)字H20041508)，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 ml:50 μg，國藥準(zhǔn)字H20054171)。4組分別為：A組舒芬太尼3.0 μg/h，即150 μg舒芬太尼配置成100 ml溶液入泵；B組舒芬太尼3.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h，即150 μg舒芬太尼和200 mg氟比洛芬酯配置成100 ml溶液入泵；C組舒芬太尼2.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h，即100 μg舒芬太尼和200 mg氟比洛芬酯配置成100 ml溶液入泵；D組舒芬太尼1.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h，即50 μg舒芬太尼和200 mg氟比洛芬酯配置成100 ml溶液入泵。

1.5 觀察指標(biāo)

①記錄術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)間點(diǎn)吞咽時(shí)的疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)靜評分。疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，0分為無痛，10分為劇痛。鎮(zhèn)靜采用Ramsay評分：1分，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)可被喚醒；5分，呼喚病人反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。1分鎮(zhèn)靜不良，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。②記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和不良反應(yīng)如惡心或嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、胃腸道潰瘍和呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，4組間比較采用One-Way ANOVA，兩兩比較采用LSD，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果

D組T1、T2時(shí)點(diǎn)的VAS評分高于其他3組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜Ramsay評分低于其他3組(P<0.05)，T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)4組VAS和Ramsay評分差異無顯著性(P>0.05),見表2。

組別VASRamsayT1T2T3T4T5T1T2T3T4T5A組2.5±0.72.2±0.71.9±0.71.8±0.71.6±0.53.8±0.93.4±0.73.1±0.82.8±0.82.6±0.6B組2.3±1.02.1±0.71.9±0.71.7±0.61.5±0.63.9±0.93.5±0.73.2±0.83.0±0.92.7±0.7C組2.6±0.72.2±0.82.1±0.71.9±0.61.7±0.63.7±0.63.4±0.73.0±0.72.7±0.72.5±0.5D組3.2±1.02.8±0.72.4±0.72.1±0.71.9±0.72.9±0.62.8±0.62.7±0.52.5±0.52.3±0.4F值3.1612.8391.4351.0411.1954.5223.3121.2241.0700.871P值0.0320.0460.2420.3810.3200.0070.0260.3100.3690.462PA-B值0.5370.8000.8170.603PA-C值0.8371.0000.6431.000PA-D值0.0270.0260.0040.022PB-C值0.4110.8000.4880.603PB-D值0.0050.0140.0020.006PC-D值0.0430.0260.0130.022

2.2 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和不良反應(yīng)

見表3。D組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯多于其他3組(P<0.05)。術(shù)后48 h內(nèi)4組惡心嘔吐發(fā)生率差異有顯著性(P<0.05)，但兩兩比較差異無顯著性(P>0.05)。4組PCIA鎮(zhèn)痛期間(術(shù)后48 h內(nèi))均無胃腸道出血，頭暈頭痛、皮膚瘙癢和呼吸抑制發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

OSAHS是因咽腔解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致陣發(fā)性低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，嚴(yán)重影響患者的睡眠和生活質(zhì)量，可誘發(fā)冠心病、高血壓和糖尿病等，最終導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官的漸進(jìn)性損害。H-UPPP可有效解除口咽腔阻塞，很好地保留口咽腔的生理功能，效果確切[6]。

表3 4組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和不良反應(yīng)的比較(n=15)

H-UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的最大顧慮是鎮(zhèn)痛藥物引起的呼吸抑制和呼吸暫停，因此，對此類患者如何進(jìn)行既有效又安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為新課題。采用PCIA給藥模式，患者在較小背景劑量藥物下按需給藥，有操作簡便、起效迅速、效果可靠等特點(diǎn)[7]。

舒芬太尼是一種新合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，安全范圍大于芬太尼和嗎啡，藥效比芬太尼強(qiáng)7～10倍，持續(xù)時(shí)間是其2倍，在阿片類家族中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)[8]，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而術(shù)后鎮(zhèn)痛中大劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛可致鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐和皮膚瘙癢等副作用，所以為追求鎮(zhèn)痛效果單純加大舒芬太尼劑量并不可取[9]。NSAIDs可通過抑制COX活性，減少體內(nèi)前列腺素(prostaglandin，PG)的合成，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。賈慧等[10]在Meta分析中證實(shí)給予氟比洛芬酯能明顯減輕術(shù)后疼痛。但是NSAIDs具有封頂效應(yīng)，單獨(dú)使用僅用于輕、中度疼痛治療，對于重度疼痛的治療需與阿片類藥聯(lián)合應(yīng)用，可使術(shù)后阿片類藥物用量減少20%～50%[11]。此外，受損組織會(huì)釋放出疼痛介質(zhì)和前列腺素，NSAIDs則可降低局部、脊髓和中樞的敏感性，減少痛覺沖動(dòng)，從而達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的作用。

本研究兼顧藥物的配伍，選取NSAIDs氟比洛芬酯聯(lián)合不同劑量強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié)果顯示氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于H-UPPP術(shù)后PCIA，D組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)時(shí)的VAS評分高于其他3組(P<0.05)，48 h內(nèi)的按壓次數(shù)也明顯多于其他3組，表明鎮(zhèn)痛效果欠佳的原因?yàn)槭娣姨嵊昧繙p少；A、B、C組在各個(gè)時(shí)間的VAS評分和Ramsay評分無差異，但A組和B組不良反應(yīng)如惡心嘔吐發(fā)生率高于D組(無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與例數(shù)少有關(guān)系)，且出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的呼吸抑制，說明是D組舒芬太尼的用量減少所致。A組和B組Ramsay評分差異無顯著性，因此氟比洛芬酯不影響患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)消化道出血。氟比洛芬酯雖為非選擇性COX-2抑制劑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，對血小板介導(dǎo)的正常凝血過程也有一定的影響，但術(shù)后未發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷，其可能是由于作為脂微球制劑的氟比洛芬酯，進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到手術(shù)創(chuàng)傷部位后，再從脂微球中釋放出來，改變了藥物在體內(nèi)分布的關(guān)系[12]。

綜上所述，氟比洛芬酯4 mg/h聯(lián)合舒芬太尼2 μg/h用于H-UPPP術(shù)后患者進(jìn)行PCIA，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，惡心、嘔吐及呼吸抑制副作用少，是安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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(修回日期：2016-01-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Flurbiprofen Combined with Sufentanil for Analgesia After Han-uvulopalatopharyngoplasty Surgery

LiuAizhu,GuanLei,ShengWeixuan.

DepartmentofENT,BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

GuanLei,E-mail:willqun1@sina.com

Objective To evaluate the analgesic efficiency and safety of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) with both flurbiprofen and sufentanil after Han-uvulopalatopharyngoplasty (H-UPPP) surgery. Methods Patients undergoing H-UPPP surgery (n=60) were randomly divided into four groups with 15 cases in each group. They received PCIA after operation with a loading dose of 2 ml, lockout time of 15 minutes, background infusion rate of 2 ml/h and liquid volume of 100 ml. The PCIA formulation in each group was as follows: sufentanil 3.0 μg/h in group A; sufentanil 3.0 μg/h+flurbiprofen 4.0 mg/h in group B; sufentanil 2.0 μg/h+flurbiprofen 4.0 mg/h in group C; sufentanil 1.0 μg/h+flurbiprofen 4.0 mg/h in group D. The visual analogue scale (VAS) and Ramsay sedation scale were recorded at 2, 6, 12, 24, and 48 h after surgery (T1-T5 time points). Patient pressing times and the adverse effects within 48 h after surgery were counted. Results The VAS scores of the group D were higher than those in the other three groups at T1 and T2 time points (P<0.05). The Ramsay scores of the group D were lower than those in the other three groups at T1 and T2 time points (P<0.05). The numbers of pressing times in the group D were more than those in the other three groups (P<0.05). Conclusion PCIA with both flurbiprofen 4.0 mg/h and sufentanil 2.0 μg/h is effective for postoperative analgesia after H-UPPP.

Han-uvulopalatopharyngoplasty; Flurbiprofen; Sufentanil; Patient-controlled intravenous analgesia

A

1009-6604(2016)04-0351-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.017

2015-10-18)

*通訊作者，E-mail：willqun1@sina.com

①麻醉科