高悅

[摘要]美國作為反醫(yī)療保險欺詐起步較早的國家之一，其反醫(yī)療保險欺詐經(jīng)驗豐富，反醫(yī)療保險欺詐法律制度完善，對我國有極大的借鑒意義。通過我國與美國在反醫(yī)療保險欺詐基本原則、法律體系、法律責(zé)任、執(zhí)法機構(gòu)及反欺詐措施等五個方面的比較，從而促進(jìn)構(gòu)建我國反醫(yī)療保險欺詐法律制度。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險欺詐；反欺詐；法律制度

一、中美反醫(yī)療保險欺詐立法發(fā)展歷程

美國的醫(yī)療保險制度是一種由私人醫(yī)療保險與公共醫(yī)療保險組成的混合型醫(yī)療保險。自1965年美國國會頒布"2M計劃”（醫(yī)療照顧計劃和醫(yī)療補助計劃）至1972年，美國參照已有法律的有關(guān)條款對醫(yī)療保險欺詐規(guī)制并授權(quán)相關(guān)機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。1972年，美國國會開始為這兩個計劃制訂具體的反欺詐和濫用規(guī)定。1977年，《醫(yī)療照顧計劃——醫(yī)療補助計劃反欺詐和濫用修正案》被美國國會通過。隨后，《1996年健康保險可轉(zhuǎn)移性和問責(zé)性法案》的出臺為反醫(yī)療保險欺詐和濫用新增一些重要的條款。進(jìn)入21世紀(jì)以來美國聯(lián)邦政府及各州政府針對醫(yī)療保險的各種欺詐行為進(jìn)行的相關(guān)立法行為不斷深化、涉及范圍不斷擴大、反欺詐的法律體系也不斷完善。

我國在1979年《刑法》實施之初，保險業(yè)未擺脫初期發(fā)展階段，保險業(yè)務(wù)覆蓋范圍較小，保險欺詐行為也不多見，故《刑法》分則中無保險詐騙這一罪名，對發(fā)生的個別案件都按詐騙罪論處。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，保險業(yè)務(wù)逐漸為人們接受，保險詐騙案件數(shù)量開始增多，特別是一些職業(yè)詐騙犯抓住當(dāng)時法律規(guī)定的漏洞進(jìn)行保險詐騙行為。為打擊保險詐騙行為，1995年《關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》被全國人大常委會頒布，其中規(guī)定了保險詐騙罪。這些規(guī)定在我國1997年修改《刑法》時被全部吸納，并對單位犯罪的具體情形及適用方式進(jìn)行明確的規(guī)定。與刑法相配合，我國《合同法》和2011年實施的《社會保險法》都對保險詐騙行為作出規(guī)定。此外，在地方立法層面上，珠海、臨滄、楚雄自治州、重慶等地都已制定地方的行政規(guī)章來規(guī)制可能出現(xiàn)的醫(yī)療保險欺詐行為。

二、中美反欺詐原則不同及對我國的啟示

（一）反欺詐原則不同

以多年的反欺詐、濫用實踐為基礎(chǔ)，美國總監(jiān)察長辦公室針對反醫(yī)療保險欺詐提出了五項原則：（1）注冊（Enrollment）：必須對參加醫(yī)療保險計劃的醫(yī)療服務(wù)供方和供應(yīng)商的資質(zhì)嚴(yán)格審核，使注冊過程透明化并及時進(jìn)行復(fù)審和現(xiàn)場核查。（2）支付（Payment）：應(yīng)當(dāng)以市場變化及診療的實際情況與現(xiàn)存技術(shù)為基礎(chǔ)。（3）合規(guī)性（Compliance）：醫(yī)療服務(wù)提供方和供應(yīng)商采取的措施必須符合相關(guān)規(guī)定。（4）監(jiān)督（Oversight）：采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)檢測醫(yī)療保險的索賠，監(jiān)督醫(yī)療保險欺詐行為的發(fā)生。（5）回應(yīng)（Response）：必須對已識別的欺詐做出快速反應(yīng)，實施相應(yīng)的處罰，并快速填補醫(yī)療保險計劃的漏洞。

我國現(xiàn)行法律規(guī)范字并沒有對反社會醫(yī)療保險欺詐的基本原則進(jìn)行明確的規(guī)定，但參照已有的立法實踐可總結(jié)出我國反醫(yī)療保險欺詐的基本原則是：（1）客觀：按照涉嫌欺詐行為本身進(jìn)行判斷、搜集證據(jù)，個人的主觀意愿不介入其中，并不受他人的意見影響。（2）公平：是指針對各醫(yī)療保險欺詐當(dāng)事人不因其身份或社會地位的不同而區(qū)別對待。（3）公正：基于實際的案情，具體案件具體分析，實事求是，保證有關(guān)機構(gòu)公正、獨立地進(jìn)行處理。（4）合法：是指反欺詐工作的進(jìn)行要嚴(yán)格依據(jù)法律。法律有規(guī)定的，要依據(jù)法律的規(guī)定；若無，則應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)的國家政策。

（二）對我國的啟示

反欺詐基本原則是效力貫穿于反醫(yī)療保險欺詐法始終的、指導(dǎo)其他反欺詐制度和規(guī)范的根本規(guī)則，是克服法律局限性的工具。美國已經(jīng)確立反欺詐的基本原則，我國雖然在地方立法中已經(jīng)確定，但是這些地方性法律文件位階不高，能否成為未來我國相關(guān)立法活動的基本原則還未可知，另外在地方性法規(guī)中確立的這些原則相對比較籠統(tǒng)在今后的立法工作中應(yīng)該使它們更具可實踐性。因此，我國的立法機關(guān)應(yīng)當(dāng)盡快明確反社會醫(yī)療保險欺詐的基本原則，為《反社會醫(yī)療保險欺詐法》的制定奠定基礎(chǔ)。

三、中美法律責(zé)任不同及對我國的啟示

（一）醫(yī)療保險欺詐法律責(zé)任不同

美國多部法律法規(guī)對醫(yī)療保險欺詐行為明確規(guī)定為較重的處罰。如：《1996年健康保險可轉(zhuǎn)移性和問責(zé)性法案》中規(guī)定醫(yī)療保欺詐者不僅要支付高額的罰金還要被判處十年的監(jiān)禁。

我國社會醫(yī)療保險欺詐行為的法律零星地體現(xiàn)在《民法》、《刑法》、《社會保險法》、《合同法》等多部法律中。如：《刑法》第一百九十八條規(guī)定根據(jù)詐騙金額及犯罪情節(jié)的不同，對實施保險詐騙行為者給予不同程度的刑事處罰?！渡鐣ｋU法》第八十七條，八十八條則規(guī)定社會保險基金被社會保險服務(wù)機構(gòu)（社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等）騙取時所要受到的相應(yīng)處罰。

（二）對我國的啟示

我國可以在將要制定的《反社會醫(yī)療保險欺詐法》與《刑法》相結(jié)合，針對《社會保險法》中那些是保險欺詐犯罪的各種行為、主體及其社會危害性的不同，在《刑法》中針對各種行為犯罪情節(jié)的不同及其刑事處罰進(jìn)行明確的規(guī)定，這樣既符合罪刑法定原則的精神，也可以提高反醫(yī)療保險欺詐法律的可操作性。另外為了達(dá)到減少醫(yī)療保險欺詐發(fā)生的目的，立法機關(guān)還可以通過加大該行為的處罰力度，提高醫(yī)療保險欺詐的成本從而減少該行為的發(fā)生。從而填補我國在反醫(yī)療保險法律上的漏洞，完善反欺詐法律體系。

四、中美反醫(yī)療保險欺詐執(zhí)法機構(gòu)不同及對我國的啟示

（一）反醫(yī)療保險欺詐執(zhí)法機構(gòu)不同

美國的反醫(yī)療保險欺詐的執(zhí)法機構(gòu)主要分為：（1）聯(lián)邦執(zhí)法機構(gòu)。共包括聯(lián)邦調(diào)查局、司法部、國防部犯罪調(diào)查處、監(jiān)察長主任辦公室、聯(lián)邦雇員醫(yī)療保險計劃管理辦公室、醫(yī)療保險服務(wù)中心等。（2）州執(zhí)法機構(gòu)。主要包括州保險監(jiān)督委員會、州保險反欺詐局、醫(yī)療委員會、州醫(yī)療補助計劃欺詐控制部門和州醫(yī)療補助計劃的專門管理機構(gòu)。州醫(yī)療補助計劃欺詐控制部門調(diào)查員與其他各州、聯(lián)邦調(diào)查員聯(lián)合工作。此外，多數(shù)州在立法中要求具有一定規(guī)模保險業(yè)務(wù)的保險公司要設(shè)立反保險欺詐機構(gòu)。部分私人健康保險公司與醫(yī)療服務(wù)中心簽訂協(xié)議后即有反欺詐的責(zé)任，可主動提起醫(yī)療保險欺詐案件的民事訴訟。

在我國，雖然有多個部門對社會（醫(yī)療）保險基金進(jìn)行管理，但并沒有專門的反醫(yī)療保險欺詐的機構(gòu)。社會（醫(yī)療）保險的行政監(jiān)督主要包括中央和地方兩個層次。中央層次主要包括中國人民銀行、國家稅務(wù)總局、財政部、社會保險基金監(jiān)督司等；社會監(jiān)督則包括全國人大、全國政協(xié)等；審計監(jiān)督則包括審計署和監(jiān)察審計處等。地方的社會（醫(yī)療）保險的監(jiān)督機構(gòu)只是在社會監(jiān)督方面多了社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督。我國的社會（醫(yī)療）保險監(jiān)管政出多門，職責(zé)界定不清，使得這些部門間的監(jiān)督工作會有交叉、重疊，一旦社會（醫(yī)療）保險基金的監(jiān)管工作出現(xiàn)問題，部門間可能發(fā)生相互推卸責(zé)任的情況。

（二）對我國的啟示

根據(jù)美國的反醫(yī)療保險欺詐經(jīng)驗，結(jié)合我國就醫(yī)人員多、跨地區(qū)看病、參保、結(jié)算等的基本國情，醫(yī)療保險基金的跨地聯(lián)網(wǎng)是大勢所趨。因此，我國應(yīng)該在建立反醫(yī)療保險欺詐執(zhí)法機構(gòu)，并將相關(guān)機構(gòu)的職責(zé)進(jìn)行明確的劃分。其次，在醫(yī)療保險的范圍內(nèi)可以讓商業(yè)保險參與。因為商業(yè)化的保險公司擁有極強的專業(yè)力量，通過讓商業(yè)保險公司參與反醫(yī)療保險欺詐可建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化的數(shù)據(jù)監(jiān)督系統(tǒng)。最后，“管辦分離”也將成為完善我國社會醫(yī)療保險監(jiān)管的另一趨勢，醫(yī)管局的行政管理的專業(yè)性與商業(yè)保險公司對醫(yī)務(wù)監(jiān)管的專業(yè)性相結(jié)合，有助于促使當(dāng)今社會醫(yī)療保險制度的建立。

五、中美反醫(yī)療保險欺詐的措施不同及對我國的啟示

（一）反醫(yī)療保險欺詐的措施不同

美國在全國范圍內(nèi)建立保險欺詐數(shù)據(jù)庫（美國保險服務(wù)辦公室保險欺詐數(shù)據(jù)庫統(tǒng)），是目前全世界最大的保險欺詐數(shù)據(jù)庫。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，為保險欺詐提供便捷的數(shù)據(jù)查詢、分析服務(wù)；全美反保險犯罪局也開發(fā)了自己的保險欺詐數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。這兩個數(shù)據(jù)庫都為全國范圍內(nèi)的反醫(yī)療保險欺詐行為提供極大的幫助。此外，美國還開通了反欺詐熱線電話，通過電視、報紙、網(wǎng)站等方式對普通民眾、醫(yī)生等進(jìn)行反欺詐教育、培訓(xùn)。

目前，我國利用的社會保險反欺詐技術(shù)手段相對單一、落后，大多采取人工復(fù)核的方式。雖然在北京、上海、天津、濟(jì)南等地已建立該地區(qū)的風(fēng)險信息平臺，但其收集的數(shù)據(jù)范圍較窄，數(shù)據(jù)處理能力也不足。而且我國目前對醫(yī)療保險欺詐采取的是消極的事后治理的方式，事前沒有積極的預(yù)防措施，事中或事后發(fā)現(xiàn)欺詐只是采取消極的不予賠償?shù)姆绞竭M(jìn)行處理。

（二）對我國的啟示

我國可以創(chuàng)立包括整個醫(yī)療保險流程參與人的全國性的保險信息數(shù)據(jù)庫，通過收集、整理、分析相關(guān)的數(shù)據(jù)并及時進(jìn)行監(jiān)控和審核，從而發(fā)現(xiàn)常見的醫(yī)療欺詐行為。此外，還可以進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，提高疑似欺詐行為的識別度及防范力度。

通過大眾媒體向公眾宣傳醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象的嚴(yán)重程度及危害，加強防范宣傳，開展相關(guān)的教育培訓(xùn)，改變公眾對醫(yī)療保險欺詐者同情、寬容的錯誤態(tài)度，讓其明白欺詐就是犯罪，其危害的是全體繳納保費的參保者的利益。此外，還可以開通舉報醫(yī)療保險欺詐的熱線電話，并對舉報者給予相關(guān)獎勵，鼓勵公眾對醫(yī)療欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督舉報，增強群眾對反社會醫(yī)療保險欺詐的監(jiān)管，讓民眾更多的的參與到反醫(yī)療保險欺詐的活動中。