馬建強 楊紹軍 李 旭 楊立民 王 曦 凌 鋒 趙之婧

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸心血管外科，昆明 650101)

·臨床研究·

全胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術的比較

馬建強*楊紹軍 李 旭 楊立民 王 曦 凌 鋒 趙之婧

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸心血管外科，昆明 650101)

目的 比較全胸腔鏡手術(complete video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS)與傳統(tǒng)開胸肺癌切除術的療效，探討全胸腔鏡肺癌切除術的效果。方法2010年1月～2012年8月我科行全胸腔鏡肺癌切除術(胸腔鏡組)31例，選擇同期傳統(tǒng)開胸肺癌切除術38例作對照研究，比較2組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術后引流量、淋巴結清掃數(shù)量、術后住院時間、圍術期C-反應蛋白(C reactive protein,CRP)、疼痛評分、肩關節(jié)活動功能評分及術后隨訪情況。結果2組手術時間、術后住院時間無明顯差異(P>0.05)。胸腔鏡組引流時間較開胸組明顯縮短[(3.7±0.9)d vs. (4.9±0.8)d,t=-5.859,P=0.000]；術中出血量明顯少于開胸組[(178.4±54.5)ml vs.(297.4±73.5)ml，t=-7.487,P=0.000]；術后引流量明顯少于開胸組[(417.0±218.9) ml vs. (520.3±235.0)ml,t=-2.295,P=0.023]；胸腔鏡組清掃淋巴結(16.3±9.2)枚,明顯多于開胸組(12.0±6.7)枚(t=2.244，P=0.028)。2組患者圍術期CRP術后12、72 h比較均無明顯差異(P>0.05)。2組術后1 d疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義[(7.1±0.8)分vs.(7.3±1.0)分,t=0.902,P=0.370]，但術后3、7、30 d疼痛評分有明顯差異[(5.2±1.1)分vs.(5.8±1.3)分,t=-2.041,P=0.045；(3.7±0.8)分vs.(6.2±1.1),t=-10.572,P=0.000；(1.7±0.9)分vs.(2.6±0.8)分,t=-4.394,P=0.000]。胸腔鏡組患者日?；顒釉u分術后7、30 d均明顯優(yōu)于開胸組[(23.2±3.4)分vs.(20.1±2.7)分,t=4.223,P=0.000；(27.3±3.1)分vs.(24.8±2.9)分,t=3.453,P=0.000]。胸腔鏡組生存率明顯高于開胸組 (log-rank檢驗，χ2=4.042，P=0.044)。結論全胸腔鏡肺癌切除術圍術期對患者影響小，具有安全、淋巴結清掃徹底和微創(chuàng)的優(yōu)點，并能改善預后。

全胸腔鏡手術； 傳統(tǒng)開胸術； 肺癌

1992年Roviaro等[1]首先報道胸腔鏡手術(video-assisted thoracscopic surgery,VATS)治療原發(fā)性肺癌。經過近20年的發(fā)展，胸腔鏡肺癌切除術已成為手術治療臨床早期肺癌的選擇之一[2]。與傳統(tǒng)開胸手術相比，全胸腔鏡肺癌切除術具有切口小、美觀、不切斷背闊肌及前鋸肌、不需要撐開肋骨等優(yōu)勢，減輕手術對患者的影響，提高生活質量，且VATS治療早期肺癌已得到共識，患者術后5年生存率和復發(fā)率均優(yōu)于后外側開胸手術[2]。本研究回顧性比較2010年1月～2012年8月我科全胸腔鏡手術(complete video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS)與傳統(tǒng)開胸肺癌切除術的療效，探討全胸腔鏡肺癌切除術的優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年1月～2012年8月施行全胸腔鏡肺癌切除術31例(胸腔鏡組)和傳統(tǒng)開胸肺癌切除術38例(對照組)。根據(jù)患者意愿和經濟條件選擇術式。2組一般比較雖然腫瘤大小有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但由于2組TNM分期無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，我們認為2組有可比性，見表1。

病例選擇標準：①術前臨床診斷為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)，分期為Ⅰ、Ⅱ期；②病灶<6 cm，周圍型為主；③均行全身骨掃描以及腦、肝臟、腎上腺等臟器影像學檢查，確定無轉移病灶；④術前未行放、化療；⑤動脈血氣分析或肺功能無明顯手術禁忌；⑥術前血尿便常規(guī)、生化、血凝及免疫功能等均無明顯異常，近期無感染，無原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病史，無激素或影響免疫功能類藥物服用史。

表1 2組患者一般資料比較

*包括復合癌、大細胞癌、小細胞癌

1.2 方法

胸腔鏡組：雙腔氣管插管、靜脈吸入復合麻醉，健側臥位，單肺通氣。選擇腋中線第7、8肋間做小切口長約1.5 cm，為觀察孔，放置 30°胸腔鏡觀察胸腔及腫瘤狀況；腋前線第4或5肋間為主操作孔，長約4 cm，腋后線第7～9肋間做小切口為第二操作孔，長1.5～2 cm。楔形切除外周占位或穿刺活檢，術中快速冰凍病理明確為原發(fā)性肺癌，行解剖性肺葉切除，依次游離肺動脈、肺靜脈、支氣管，并用絲線和(或)腔鏡直線切割縫合器逐一離斷切除，肺裂采用直線切割縫合器處理，用標本袋經主操作孔取出切除的病變組織[2～4]。

開胸組：麻醉、體位同上。采用標準后外側切口，切斷背闊肌及前鋸肌，經第5、6肋間進入胸腔，腔內手術方法[3]基本同胸腔鏡組。

2組均常規(guī)按組系統(tǒng)縱隔淋巴結清掃，右側清掃2、4、7、9組，左側清掃5、6、7、9組[4]。術后均放置胸腔閉式引流管2根，1根置于胸頂，另1根置于肋膈角。胸腔鏡組經輔助操作孔及鏡孔放置，開胸組于第7肋間和第2肋間分別做切口放置。術后常規(guī)抗感染、霧化、祛痰、康復訓練治療，均采用PCA鎮(zhèn)痛3 d。

1.3 觀察指標

手術時間(從切開皮膚到切口縫合完畢)；術中出血量[胸腔鏡組：吸引量-沖洗量+紗條吸血量(按10 ml/條計算)；開胸組：吸引量-沖洗量+紗布吸血量(按30 ml/塊計算)]；淋巴結清掃數(shù)量；術后引流量；術后引流管留置時間；術后住院時間(根據(jù)2010年支氣管肺癌臨床路徑，出院標準：切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口；體溫正常，胸片提示無明顯感染跡象)；術前、術后12 h、72 h血清C-反應蛋白(C reactive protein,CRP)；術前、術后3、7、30 d疼痛NRS評分(0～10分代表不同程度的疼痛，0～3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛影響休息，應給予一定處理；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲和睡眠)；采用美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons)評分的日常生活活動問卷(activities of daily living questionnaire)[5]分別于術前、術后7 d和30 d評估患者手術側肩關節(jié)活動功能；術后生存情況。

1.4 術后隨訪

術后通過門診、電話等隨訪。術后每 3個月檢查胸部 CT、腹部 CT 或 B 超，每6個月檢查頭顱 MRI或增強 CT，每年全身骨掃描。2 年后改成每6個月檢查胸部 CT、腹部 CT 或 B 超[6]。隨訪截止時間為 2015 年 1 月或患者死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組患者均未發(fā)生術后肺部感染、支氣管胸膜漏、胸腔感染等并發(fā)癥，無死亡病例。2組患者手術時間、術后住院時間無明顯統(tǒng)計學差異；胸腔鏡組術中出血量、術后引流管留置時間、術后引流量、淋巴結清掃數(shù)量均明顯優(yōu)于開胸組(P<0.05)，見表2。2組患者術后血清CRP均較術前有增高，但2組間各時點均無統(tǒng)計學差異(表3)；2組患者術前疼痛NRS評分差異雖有統(tǒng)計學意義，但無臨床實際意義，但術后3、7、30 d胸腔鏡組疼痛評分均明顯低于開胸組(P<0.05)，見表4。2組患者術前日常生活活動評分無統(tǒng)計學差異，術后7、30 d胸腔鏡組日常生活活動評分均明顯高于開胸組(P<0.05)，見表5。胸腔鏡組29例中位隨訪時間36個月(18～60個月):術后1年轉移1例；術后1～3年復發(fā)1例，轉移2例；術后>3年復發(fā)2例，轉移5例。開胸組33例中位隨訪時間30個月(9～60個月)：術后6個月轉移1例；術后1～3年復發(fā)1例，轉移3例；術后>3年復發(fā)3例，轉移11例。胸腔鏡組1、3、5年生存率分別為100%、87.3%、52.2%，開胸組1、3、5年生存率分別為94.7%、70.2%、32.8%，胸腔鏡組生存率明顯高于開胸組 (log-rank檢驗，χ2=4.042，P=0.044)，見圖1。

表2 2組術中、術后情況比較

表3 2組術前后CRP比較 mg/L

數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示

表4 2組術后疼痛NRS評分比較

圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

隨著手術技巧的不斷提高,手術器械的更新,多中心大樣本前瞻臨床研究的開展，完全電視胸腔鏡肺葉切除術已成為支氣管肺癌的主要手術方式之一[7,8]。傳統(tǒng)肺癌切除術標準后外側切口開胸是常用入路，該入路可良好地暴露胸腔各結構，但需要切斷背闊肌及前鋸肌，并撐開肋骨，這些都會給患者帶來較大的手術創(chuàng)傷。相比開胸肺癌切除， c-VATS具有手術時間短、出血少、創(chuàng)傷小、恢復快，住院時間短等優(yōu)點，更加微創(chuàng)[9，10]。本研究結果顯示：胸腔鏡組術中出血量、術后胸管引流量、術后患者的疼痛程度均顯著低于開胸組。與傳統(tǒng)開胸肺癌切除術相比，c-VATS肺癌切除術因腔鏡用直線切割縫合器、Hem-o-lok、鈦夾、超聲刀等使用，使鏡下止血變得簡便有效，同時減少傳統(tǒng)手術開關胸時的出血，使胸腔鏡組術中出血量明顯減少，對患者體液免疫和細胞免疫影響更??；又因手術切口小，胸部肌肉損傷小，且不用撐開肋骨，保留胸廓的完整性，避免對神經肌肉的損傷及刺激，術后患者疼痛明顯減輕，減輕精神負擔，能積極主動進行康復訓練，術后引流管留置時間明顯縮短，提高生活質量，與王安生等[11]研究一致。

本研究2組腫瘤大小比較雖有統(tǒng)計學差異，但依據(jù)2009 IASLC 國際肺癌分期指南，不影響術前臨床分期，對手術治療方案選擇無影響，我們認為本研究2組患者有可比性。

手術創(chuàng)傷可引起機體的炎性反應，稱之為急性時相反應(acute-phase response， APR)。對APR尤其是對急性期蛋白(acute-phase protein，APP)進行監(jiān)測在臨床診斷、鑒別診斷及判斷預后中具有一定的價值[12]。目前，在臨床實際工作中應用最廣泛的是血沉和CRP的測定。VATS 術后患者超敏CRP 水平較開胸患者低[13，14]，說明VATS創(chuàng)傷小，對機體免疫抑制和干擾小，有助于控制患者體內殘存的癌細胞生長，降低腫瘤的生長和復發(fā)風險；由于患者的恢復良好，使術后需要進一步行化放療的患者能夠順利進行，可能會改善患者的預后。何中杰等[15]觀察胸腔鏡對早期NSCLC患者術后炎癥及生活質量的影響，結果顯示胸腔鏡術后炎癥反應明顯低于開胸手術，而生活質量評分明顯高于開胸術。本研究雖然開胸組患者各時點CRP均高于胸腔鏡組，但均無明顯統(tǒng)計學差異，與文獻[13，14]報道不同，考慮原因如下：①樣本數(shù)量和監(jiān)測時點有限；②CRP在炎癥過程中具有雙重作用：一方面CRP促進炎癥的消散，另一方面CRP可誘導單核細胞產生炎癥因子與組織因子促進炎癥的發(fā)生發(fā)展。

淋巴結廓清是肺癌根治手術的重要環(huán)節(jié),縱隔淋巴結轉移常是預后不良的征象。在胸腔鏡肺葉切除術治療NSCLC的初期，對淋巴結清掃的徹底性一直存有爭議。盡管在有經驗的診療中心，胸腔鏡下淋巴結的清掃徹底性不存疑問，甚至好于傳統(tǒng)開胸手術，但目前仍有不少胸外科醫(yī)師對此存在疑慮。目前的共識是標準的淋巴結清掃應包括 3 站或 3 站以上的縱隔淋巴結(包括隆突下淋巴結) ，縱隔淋巴結數(shù)不得少于 10 枚。本研究我們遵照胸腔鏡肺癌切除術普遍認可的適應證(直徑< 6.0 cm 的早期周圍型肺癌，無明顯縱隔及肺門淋巴結腫大，無明顯胸膜腔增厚鈣化) 選擇病例。胸腔鏡組清掃縱隔淋巴結(16.3±9.2) 枚，明顯多于開胸組(12.0±6.7)枚(t=2.244,P=0.028),與常建華等[16]報道的VATS和傳統(tǒng)開胸手術淋巴結清掃數(shù)量相仿,說明可按開胸手術的技術要求進行全胸腔鏡下早中期周圍型肺癌的肺葉切除和淋巴結清掃術。事實上，由于胸腔鏡肺葉切除手術的復雜性和我們手術過程中追求淋巴結清掃的徹底性，術中可通過補償手術時間來克服手術操作的不嫻熟，這也是本研究中胸腔鏡組手術時間與開胸組無明顯差異的原因，與江賢亮等[17]的研究結果不同。我們體會行左側肺葉切除時，第 7 組淋巴結暴露差，清掃相對困難，對隆突部位上下食管進行適當游離以增加操作空間，通過調整胸腔鏡探照角度，術者和助手的密切配合，一般都能順下。Obtsuka等[18]統(tǒng)計 106 例臨床 Ⅰ 期NSCLC VATS情況，3 年無瘤生存率臨床 Ⅰ 期和病理 Ⅰ 期患者分別為 79%和89%。在本研究中，胸腔鏡組患者3年生存率為87.3%，與其研究結果接近，2組5年總生存率分別為52.2%和32.8%,胸腔鏡組生存率優(yōu)于開胸組 (log-rank檢驗,χ2=4.042，P=0.044)。

1998年Triffitt[19]報道采用日常生活活動問卷評估肩關節(jié)活動功能的準確性。本研究以此為標準評估肩關節(jié)活動功能，結果顯示胸腔鏡組術后7、30 d 日常生活活動評分均明顯高于開胸組，對肩關節(jié)活動影響明顯小于傳統(tǒng)開胸組，考慮原因：①開胸手術多為標準后外側切口，創(chuàng)面大，需要切斷肌肉，破壞胸廓完整性；②術后瘢痕反應，影響肌肉的力量及收縮功能，從而影響同側肩關節(jié)的功能[10]；③術后術側切口疼痛。

本研究顯示胸腔鏡組在術中出血量、術后引流管留置時間、術后疼痛NRS評分、日常生活活動評分和總生存率等方面均具有優(yōu)勢，隨著臨床經驗的積累以及外科器械及技術的不斷成熟和完善，完全胸腔鏡肺葉切除術值得推廣和普及。

1 Roviaro G,Rebuffat C,Varoli F,et al. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer. Surg Laparosc Endosc，1992,2(3):244-247.

2 Yan TD,Black D,Bannon PG,et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.

3 劉彥國，王 俊.內鏡用直線切割縫合器在全胸腔鏡肺葉切除術中的應用.中國胸心血管外科臨床雜志，2008,15(5)：123-126.

4 楊 帆，王 俊，劉 軍，等．臨床Ⅰ期非小細胞肺癌全胸腔鏡與開胸縱隔淋巴結清掃的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4)：344-346．

5 Richards RR,An KN,Bigliani L,et al. A standard method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow,1994,3(6):347-352.

6 蔣 偉， 奚俊杰，王 群，等.全胸腔鏡肺癌根治術淋巴結清掃的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11)：969-972.

7 Farjah F,Wood DE,Mulligan MS,et al. Safety and efficacy of video-assisted versus conventional lung resectionfor lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137(6):1415-1421.

8 Kim K,Kim HK,Park JS,et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: single institutional experience with 704 cases. Ann Thorac Surg,2010,89(6):S2118-S2122.

9 Swanson SJ,Herndon JE 2nd,D’Amico TA,et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802-A prospective,multi-institution feasibility study. J Clin Oncol,2007,25(31):4993-4997.

10 McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-426.

11 王安生，劉以堯，段貴新，等.肺癌患者完全胸腔鏡與開胸肺葉切除術后近期生活質量的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(5):439-441.

12 Mozes G,Friedman N,Shainkin-Kestenbaum R. Serum amyloid A: an extremely sensitive marker for intensity of tissue damage in trauma patients and indicator of acute response in various diseases. J Trauma,1989,29(1):71-74.

13 Walker WS，Leaver HA．Immunologic and stress responses following video-assisted thoracic surgery and open pulmonary lobectomy in early stage lung cancer. Thorac Surg Clin,2007,17(2):241-249．

14 Andrade RS，Maddaus MA．Thoracoscopic lobectomy for stageⅠ non-small cell lung cancer. Semin Thoracic Cardiovasc Surg,2010,22(1):14-21.

15 何中杰，周韶璋.胸腔鏡對早期非小細胞肺癌患者術后炎癥反應及生存質量影響研究.重慶醫(yī)學,2013，42(16):1863-1864．

16 常建華,游慶軍,翁 鳶.小切口電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):412-414.

17 江賢亮，馬冬春，徐美青，等.全胸腔鏡肺葉切除與傳統(tǒng)開胸肺葉切除的臨床對比.臨床肺科雜志，2011,2(2):230-232.

18 Obtsuka T,Nomori H,Horio H,et al. Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage Ⅰ lung cancer.Chest,2004,125(5):1742-1746.

19 Triffitt PD. The relationship between motion of the shoulder and the stated ability to perform activities of daily living. J Bone Joint Surg Am，1998，80(1):41-46.

(修回日期：2016-04-21)

(責任編輯：李賀瓊)

Comparison Between Complete Video-assisted Thoracoscopic and Traditional Open Surgery for Lung Cancer

MaJianqiang,YangShaojun,LiXu,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China

MaJianqiang,E-mail:mjq258@163.com

Objective To compare the efficacy of complete video-assisted thoracoscopic surgery (cVATS) and traditional open surgery for lung cancer,and to explore the clinical outcome of cVATS. Methods From January 2010 to August 2012,31 cases underwent cVATS (cVATS group) whereas 38 cases underwent traditional open surgery(traditional open surgery group). The operation time,intraoperative blood loss,duration of chest drainage,amount of drainage,number of resected lymph nodes,postoperative hospital stay,perioperative C reactive protein (CRP) levels,pain scores,shoulder function scores and follow-up data after the operation were compared. Results There were no significant differences between the two groups in operation time and postoperative hospital stay(P>0.05). The cVATS group had significantly shorter drainage time than the traditional open surgery group [(3.7±0.9) d vs. (4.9±0.8) d,t=-5.859,P=0.000]. As compared with the traditional open surgery group,the cVATS group had significantly reduced intraoperative blood loss and amount of drainage [(178.4±54.5) ml vs. (297.4±73.5) ml,t=-7.487,P=0.000;(417.0±218.9) ml vs. (520.3±235.0) ml,t=-2.295,P=0.023]. The cVATS group had advantages in lymph node cleaning quantity over the traditional open surgery group (16.3±9.2 vs. 12.0±6.7,t=2.244,P=0.028). The postoperative pain scores in the cVATS group were less than those in the traditional open surgery group,without signtficant difference on the first postoperative day [(7.1±0.8) points vs. (7.3±1.0) points,t=0.902,P=0.370] but significant difference on the 3rd,7th and 30th postoperative day [(5.2±1.1) points vs. (5.8±1.3) points,t=-2.041,P=0.045; (3.7±0.8) points vs. (6.2±1.1) points,t=-10.572,P=0.000; (1.7±0.9) points vs. (2.6±0.8) points,t=-4.394,P=0.000]. Patients’ daily life activity scores on the 7th and 30th day were significantly better in the cVATS group than those in the traditional open surgery group [(23.2±3.4) points vs. (20.1±2.7) points,t=4.223,P=0.000; (27.3±3.1) points vs. (24.8±2.9) points,t=3.453,P=0.000]. The survival rate of the cVATS group was significantly higher than that of the traditional open surgery group (log-rank test,χ2=4.042,P=0.044). Conclusions Pulmonary lobectomy by cVATS has small influence on patients in the perioperative period. It has advantages of safety,satisfactory lymph node dissection and minimal invasion,which improves the prognosis.

Complete video-assited thoracoscopic surgery; Taditional open surgery; Lung cancer

*通訊作者，E-mail：mjq258@163.com

A

1009-6604(2016)09-0802-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.010

2016-02-04)