羅經(jīng)宏

·綜合病例研究·

ANCA相關(guān)性血管炎一例

羅經(jīng)宏

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。此疾病相對(duì)少見(jiàn)，病情較復(fù)雜，早期癥狀無(wú)特異性，容易誤診和漏診。該文報(bào)道1例ANCA相關(guān)性血管炎患者，以頭暈、乏力、納差等全身癥狀為主，伴隨腎功能進(jìn)行性衰竭，曾在診治過(guò)程中造成較大的困擾。雖然最后臨床確診，但患者一般狀況已較差，失去早期干預(yù)的機(jī)會(huì)。該例提示應(yīng)提高對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎的認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診。

中性粒細(xì)胞胞漿抗體；血管炎；診斷；治療

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，分為顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎[1-2]。ANCA相關(guān)性血管炎由于相對(duì)少見(jiàn)，病情較復(fù)雜，早期癥狀無(wú)特異性，容易誤診和漏診。筆者收治了1例ANCA相關(guān)性血管炎患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，81歲。因頭暈、乏力、納差1個(gè)月于2015年6月1日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈頭部暈沉感，伴有四肢乏力及胃納差，休息后好轉(zhuǎn)不明顯，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療1周。查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、凝血無(wú)明顯異常。轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常。X線胸片、肝膽脾胰+泌尿系B超未見(jiàn)明顯異常。心臟彩色多普勒超聲(彩超)示左心室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣輕度反流。頸部血管彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。頭顱CT示腔隙性腦梗死、腦缺血、腦萎縮。診斷考慮為腦動(dòng)脈硬化、腔隙性腦梗死，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)不明顯，為進(jìn)一步診治收入我院。患者起病以來(lái)體質(zhì)量下降約3 kg。入院查體：血壓141/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，營(yíng)養(yǎng)較差，反應(yīng)稍遲鈍，心率90次/分，律不齊，可聞及早搏，腹軟，劍突下輕壓痛，四肢肌力5-級(jí)。入院初步診斷為腦梗死后遺癥？乏力納差查因。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查。血、尿常規(guī)結(jié)果見(jiàn)表1。糞便常規(guī)、甲狀腺功能無(wú)異常。CA125、CA-153、CA19-9、CA72-4無(wú)異常。超敏CRP 174.5 mg/L，GHbA1c7.0%。PT18.8s，APTT41.1s，纖維蛋白原6.1 g/L?？偰懠t素26.4 μmol/L，直接膽紅素17.8 μmol/L，ALT 44 U/L，AST 79 U/L，葡萄糖7.7 mmol/L。X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)可能。頭顱MRI+MRA示右側(cè)小腦半球軟化灶，多發(fā)腦缺血，腦萎縮，腦動(dòng)脈硬化，基底動(dòng)脈硬化，部分顯示欠清。根據(jù)入院后初步的檢查結(jié)果，不排除肺部、消化道腫瘤及肝臟疾病的可能，給予進(jìn)一步完善甲、乙、丙型肝炎檢查無(wú)異常。血清鐵4.3 μmol/L，總鐵結(jié)合力27.3 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.4 g/L，葉酸9.0 nmol/L。胸部+上腹部CT平掃+增強(qiáng)示肺氣腫，考慮左肺上葉舌段及右肺下葉纖維灶可能，雙側(cè)胸膜增厚，動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)廣泛斑點(diǎn)狀強(qiáng)化影，不完全除外肝臟細(xì)小靜脈阻塞所致，腹主動(dòng)脈附壁血栓形成。

表1 ANCA相關(guān)性血管炎患者血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查結(jié)果

三、診治經(jīng)過(guò)

患者入院后曾反復(fù)出現(xiàn)低熱，給予護(hù)肝、補(bǔ)充造血原料、抗感染、輸白蛋白、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，發(fā)熱、頭暈有所好轉(zhuǎn)，但乏力納差好轉(zhuǎn)不明顯。入院第5日復(fù)查血、尿常規(guī) (見(jiàn)表1)?？偰懠t素23.8 μmol/L，直接膽紅素13.9 μmol/L，ALT 46 U/L，AST 69 U/L。此時(shí)診斷思路調(diào)整為注意肝小靜脈阻塞可能，不能排除風(fēng)濕免疫性疾病及多發(fā)性骨髓瘤，進(jìn)一步完善腹水B超定位檢查陰性。免疫球蛋白IgG 27.84 g/L，ESR 120 mm/h。ANA1譜無(wú)異常，尿本周蛋白3次陰性，β2微球蛋白5.6 μg/ml，ANCA 4項(xiàng)結(jié)果未回。骨髓涂片示增生性貧血骨髓像，漿細(xì)胞比例6.5%；骨髓活組織檢查示骨髓組織增生較低下，粒紅比例略升高，造血組織中見(jiàn)較多核偏位的較成熟的漿細(xì)胞樣細(xì)胞，巨核細(xì)胞可見(jiàn)。免疫固定電泳陰性。結(jié)合以上檢查結(jié)果，基本可排除多發(fā)性骨髓瘤。請(qǐng)風(fēng)濕內(nèi)科會(huì)診后示注意排除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，注意留意ANCA 4項(xiàng)結(jié)果回報(bào)。進(jìn)一步完善抗角蛋白抗體、抗CCP抗體陰性。入院第11日，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果見(jiàn)表1?？偰懠t素29.1 μmol/L，直接膽紅素17.1 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常。入院第14日ANCA 4項(xiàng)結(jié)果回報(bào)示抗髓過(guò)氧化物酶(MPO)抗體陽(yáng)性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(核周型)陽(yáng)性。再次請(qǐng)風(fēng)濕內(nèi)科會(huì)診后示考慮ANCA相關(guān)性血管炎可能性大，患者腎功能損害進(jìn)展較快，建議可應(yīng)用大劑量激素或丙種球蛋白沖擊治療。與患者家屬交待病情，患者表示拒絕進(jìn)一步的病理檢查，需考慮是否應(yīng)用激素。入院第16日復(fù)查血常規(guī)結(jié)果見(jiàn)表1。總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶正常。凝血結(jié)果較前變化不大。腦鈉肽前體>9 000 pg/ml；給予輸注紅細(xì)胞4 U等對(duì)癥治療后患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯變差，胃納明顯減退，進(jìn)食及服藥后出現(xiàn)惡心，逐漸出現(xiàn)氣促，尿量尚可，建議患者家屬進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院診治。入院第17日患者家屬商量后放棄進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院。后電話(huà)跟蹤隨訪示患者出院后2 d死亡。

討 論

ANCA相關(guān)性血管炎目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)Chapel Hill會(huì)議及2004年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)顯微鏡下多血管炎診療指南中分別做出闡述：①中老年患者，尤其男性；②前驅(qū)癥狀為發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腹痛、神經(jīng)炎、體質(zhì)量下降等；③腎臟損害可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和 (或)急進(jìn)性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；⑤伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累表現(xiàn)；⑥P-ANCA陽(yáng)性；⑦腎、肺活檢有助于診斷[3]。

ANCA相關(guān)性血管炎患者在急性期常有明顯的炎癥指標(biāo)異常，如ESR、CRP升高；白細(xì)胞升高、貧血；血清免疫球蛋白升高；RF陽(yáng)性。本例患者中，有發(fā)熱、乏力、納差及體質(zhì)量減輕的全身癥狀；有肺部(胸部CT示左肺上葉舌段及右肺下葉纖維灶，雙側(cè)胸膜增厚，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)氣促)及腎臟受累的表現(xiàn)(入院時(shí)尿常規(guī)無(wú)明顯蛋白尿，肌酐正常，逐漸進(jìn)展為尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿及血尿加重，肌酐進(jìn)行性升高至401 μmol/L)；伴有白細(xì)胞、ESR、CRP、免疫球蛋白IgG升高，貧血及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等非特異性檢查依據(jù)，另外ANCA 4項(xiàng)示MPO及P-ANCA抗體陽(yáng)性。綜上臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本例患者臨床診斷ANCA相關(guān)性血管炎基本明確，亦符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①、②、③、⑥ 4項(xiàng)。

病理學(xué)證據(jù)是血管炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因本例患者年紀(jì)大，病情重，一般情況差，患者家屬考慮后拒絕進(jìn)一步行腎穿刺活檢以明確診斷。隨著實(shí)驗(yàn)室方法的進(jìn)步，ANCA已成為本病診斷和檢測(cè)病情活動(dòng)、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)標(biāo)志。P-ANCA和抗MPO抗體同時(shí)陽(yáng)性對(duì)診斷顯微鏡下多血管炎特異性可達(dá)到99%，敏感度也很高[4]。對(duì)于一些無(wú)法實(shí)施腎穿刺活檢的基層醫(yī)院或病情較重?zé)o法耐受腎組織活檢的患者，可采用ANCA聯(lián)合蛋白酶3、MPO檢測(cè)，其可作為診斷ANCA相關(guān)性血管炎的一種主要檢查方法。ANCA相關(guān)性血管炎如能及時(shí)診斷和治療，多可控制病情進(jìn)展，甚至可使病情逆轉(zhuǎn)。及時(shí)診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

近年來(lái)隨著對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎的研究，該病的療效明顯提高，但仍屬于難治并易復(fù)發(fā)的疾病。影響該病預(yù)后的因素有ANCA在血清中的滴度、高齡患者、腎損害、廣泛肺間質(zhì)纖維化等。老年患者腎臟受累較中青年患者嚴(yán)重，強(qiáng)化免疫抑制治療后，老年患者緩解率低，而且容易繼發(fā)感染，特別是肺部感染，其中基礎(chǔ)肺部病變(肺間質(zhì)纖維化)是肺部感染的重要危險(xiǎn)因素。

本例患者曾在外院查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能均無(wú)明顯異常；來(lái)我院后檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、貧血、嚴(yán)重低蛋白血癥、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高、PT延長(zhǎng)及D-二聚體明顯升高，住院期間反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、輕度氣促、尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿及血尿、肌酐進(jìn)行性升高等表現(xiàn)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)不明顯。早期診治過(guò)程中思路集中在消化道腫瘤、肝小靜脈阻塞及多發(fā)性骨髓瘤相鑒別，直到ANCA 4項(xiàng)結(jié)果回報(bào)之前，我們均未考慮到ANCA相關(guān)性血管炎的可能性。直到出院前2 d才臨床診斷ANCA相關(guān)性血管炎，但患者此時(shí)精神狀態(tài)較入院時(shí)明顯變差，胃納明顯減退，貧血加重，凝血功能無(wú)明顯改善，腎功能進(jìn)行性衰竭，病情嚴(yán)重。由于患者年齡大，腎損害進(jìn)展快，雙肺有纖維灶，預(yù)期治療效果差，與患者家屬交代病情后，建議進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院診治，最后患者家屬商量后放棄治療。

[1]Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, Flores-Suarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC, Hoffman GS, Jayne DR, Kallenberg CG, Lamprecht P, Langford CA, Luqmani RA, Mahr AD, Matteson EL, Merkel PA, Ozen S, Pusey CD, Rasmussen N, Rees AJ, Scott DG, Specks U, Stone JH, Takahashi K, Watts RA.2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum，2013，65(1):1-11.

[2]Craven A, Robson J, Ponte C, Grayson PC, Suppiah R, Judge A, Watts R, Merkel PA, Luqmani RA.ACR/EULAR-endorsed study to develop Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis (DCVAS). Clin Exp Nephrol，2013，17(5):619-621.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).顯微鏡下多血管炎診治指南(草案).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2004, 8(9): 564-566.

[4]Sokolowska BM, Szczeklik WK, Wludarczyk AA, Kuczia PP, Jakiela BA, Gasior JA, Bartyzel SR, Rewerski PA, Musial J.ANCA-positive and ANCA-negative phenotypes of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA): outcome and long-term follow-up of 50 patients from a single Polish center. Clin Exp Rheumatol，2014，32(3 Suppl 82):S41-S47.

(本文編輯：楊江瑜)

A case of anti-neutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis

LuoJinghong.

DepartmentofGeriatrics,HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou516001,China

,LuoJinghong,E-mail:ljh9823@163.com

Anti-neutrophil cytoplasmic antibody(ANCA) associated vasculitis is a group of autoimmune diseases involved with multiple systems. This disease is relatively rare with complex condition. It is likely to make a misdiagnosis and miss diagnosis due to non-specific early symptoms. One case of ANCA associated vasculitis was admitted to our department and mainly characterized with dizziness, fatigue, anorexia and other systemic symptoms, accompanied by progressive renal failure, leading to challenges to clinical diagnosis and treatment. Although the patient was finally diagnosed, early intervention was not delivered due to poor general condition. The diagnosis and treatment of this case hint that deepening the understanding of ANCA associated vasculitis can reduce the misdiagnosis and missing diagnosis rates.

Anti-neutrophil cytoplasmic antibody; Vasculitis; Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.013

516001 惠州，惠州市中心人民醫(yī)院老年病科

，羅經(jīng)宏，E-mail: ljh9823@163.com

2016-07-06)