邱群 錢火紅 李海燕 高青 黃建業(yè)

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

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經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的原因分析及護(hù)理

邱群 錢火紅 李海燕 高青 黃建業(yè)

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)后血栓形成的原因及護(hù)理對(duì)策。方法統(tǒng)計(jì)我院PICC門診置管患者3 273例，分為A組(發(fā)生血栓)和B組(未發(fā)生血栓)，將兩組患者的性別、腫瘤發(fā)生部位、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管外徑、導(dǎo)管材質(zhì)及置入導(dǎo)管順利程度例數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后進(jìn)行比較。結(jié)果A組患者13例，B組患者3 260例。兩組患者在性別、腫瘤發(fā)生部位、穿刺部位、導(dǎo)管外徑、留置時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在導(dǎo)管材質(zhì)方面，聚氨酯材質(zhì)的血栓發(fā)生率為1.58%，硅膠材質(zhì)血栓發(fā)生率為0.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；置入導(dǎo)管順利程度方面，遇送管困難者發(fā)生血栓占5.66%，導(dǎo)管調(diào)整者發(fā)生3.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)ICC導(dǎo)管選擇硅膠材質(zhì)的、由掌握置管技巧的專業(yè)護(hù)士操作可減少置管血栓的發(fā)生。

靜脈導(dǎo)管； 血栓形成； 護(hù)理

Venous catheter; Thrombosis; Nursing

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC) 是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。因其操作簡(jiǎn)單安全，留置時(shí)間長(zhǎng)而被臨床廣泛應(yīng)用。隨著應(yīng)用的廣泛及留置時(shí)間的延長(zhǎng)，PICC導(dǎo)管引起血栓已屢見不鮮，有報(bào)道[1]表明，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%～26%，國外報(bào)道[2]高達(dá)38.5%，嚴(yán)重威脅著患者的安全。我們對(duì)2010年3月-2015年2月我院門診3 273例PICC置管患者發(fā)生有靜脈血栓臨床癥狀的13例患者進(jìn)行原因分析及1年的跟蹤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3 273例，其中13例患者出現(xiàn)臨床癥狀后，經(jīng)血管彩色多普勒超聲證實(shí)靜脈內(nèi)血栓形成[3](判斷標(biāo)準(zhǔn)為深靜脈置管血栓程度分級(jí))。13例確診血栓形成患者的年齡為10～58歲，平均43.8歲。其中男6例，女7例，消化腫瘤11例、肺癌1例、乳腺癌1例。13例形成血栓的患者置管均由PICC專業(yè)護(hù)士完成。

1.2 方法 將門診置PICC導(dǎo)管3 273例患者分為A組(發(fā)生血栓)和B組(未發(fā)生血栓)，將兩組患者的性別、腫瘤發(fā)生部位、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管外徑、導(dǎo)管材質(zhì)、置入導(dǎo)管順利程度及留置時(shí)間進(jìn)行例數(shù)統(tǒng)計(jì)后使用χ2檢驗(yàn)(SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件)進(jìn)行比較。由于陽性率低(預(yù)計(jì)例數(shù)<5)，在χ2檢驗(yàn)中采用Fisher精確概率法，計(jì)算雙側(cè)檢驗(yàn)P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 結(jié)果

1.3.1 兩組患者靜脈血栓形成情況比較 見表1。

表1 兩組患者靜脈血栓形成情況比較 例

1.3.2 血栓形成部位 13例形成血栓的患者中按照血栓發(fā)生的部位可分為頭靜脈1例、貴要靜脈2例、貴要靜脈加腋靜脈3例，頭靜脈加鎖骨下靜脈2例，貴要靜脈加腋靜脈加鎖骨下靜脈5例。

1.3.3 血栓發(fā)生后轉(zhuǎn)歸 13例患者中5例經(jīng)血管彩色多普勒超聲證實(shí)為完全堵塞的靜脈血栓且癥狀較重予以拔管，8例經(jīng)帶管抗凝治療后繼續(xù)使用保留至治療結(jié)束，所有病例進(jìn)行跟蹤1年，除2例消化道腫瘤、1例肺癌患者分別于拔管后6個(gè)月、8個(gè)月與11個(gè)月因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡外，其余10例經(jīng)血管彩色多普勒超聲結(jié)果血栓仍然存在，但血管受阻體積縮小且均無臨床癥狀。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 與置管時(shí)首次送管的成功率相關(guān) 血栓發(fā)生率與穿刺部位無關(guān)，與置入導(dǎo)管順利程度有關(guān), 這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。13例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓病例中11例是由完成50例置管之內(nèi)的專業(yè)護(hù)士操作的，遇送管困難者發(fā)生血栓占PICC置管總?cè)藬?shù)的5.66%，送管順利者因?qū)Ч芪恢貌患研袑?dǎo)管調(diào)整后發(fā)生血栓占3.77%，PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激不規(guī)范操作可使血管內(nèi)皮損傷，另外留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應(yīng)，易形成深靜脈血栓。因此，操作者應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)、規(guī)范操作步驟，爭(zhēng)取穿刺、置管一次成功，避免反復(fù)穿刺、送管造成血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而引起血栓形成。

2.2 與導(dǎo)管材質(zhì)有關(guān) 本研究聚氨酯材質(zhì)的血栓發(fā)生率為1.58%，硅膠材質(zhì)血栓發(fā)生率為0.32%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003 6)，可見，PICC相關(guān)性血栓與導(dǎo)管材質(zhì)的選擇有相關(guān)性。PICC對(duì)于靜脈是異物，導(dǎo)管管壁不可避免的對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。同時(shí)，導(dǎo)管材質(zhì)本身存在著差異，其與血液的相容性因分子結(jié)構(gòu)的不同而稍有不同，硅膠材質(zhì)與血液相容性好，柔軟、光滑、粘附性低，血栓不易形成；而聚氨酯類材質(zhì)相對(duì)較硬，易損傷血管內(nèi)膜，光滑但粘附性較硅膠強(qiáng)，故容易形成血栓。

2.3 血栓形成與導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān) 從本研究數(shù)據(jù)分析可以得出，A組與B組置管留置時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血栓形成可能與導(dǎo)管留置的時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)，也預(yù)示著只要護(hù)理PICC得當(dāng)，可以較長(zhǎng)時(shí)間使用，避免反復(fù)穿管、反復(fù)拔管給患者造成傷害及費(fèi)用的增加。

2.4 血栓形成與導(dǎo)管的外徑粗細(xì)無關(guān) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以看出，導(dǎo)管粗細(xì)對(duì)血栓的發(fā)生率并沒有差異，說明應(yīng)使用內(nèi)徑較粗的導(dǎo)管以最大程度滿足治療的需要。但是從樣本量來分析，5F外徑的PICC穿刺例數(shù)較4F外徑相比明顯減少，因此，雖然P>0.05，如果在下一步研究中增加5F的穿刺置管例數(shù)，也有可能存在差異性。故血栓形成究竟與導(dǎo)管外徑是否相關(guān)還需擴(kuò)大5F外徑的樣本量才能進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 血栓的形成與性別、腫瘤發(fā)生的部位、穿刺部位無關(guān) 本研究調(diào)查的3 273例患者中，女性多于男性(0.148%，0.087%)，消化道腫瘤患者發(fā)生血栓多于其他疾病，肘下穿刺者12例(12/2 836例，0.42%)，肘上穿刺者1例(1/437例，0.23%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可以得出，血栓形成與性別、腫瘤發(fā)生部位和穿刺部位無關(guān)。

3 討論

雖然發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的原因有許多，但置管后13例血栓中11例由PICC專業(yè)護(hù)士新手操作，發(fā)生率占84.6%，由此可以推斷，其導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生與操作者穿刺、置入技巧及操作過程有一定關(guān)系，建議PICC專業(yè)護(hù)士宜相對(duì)固定，熟能生巧。從本研究中不難發(fā)現(xiàn)，聚氨酯材質(zhì)的比硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管血栓發(fā)生率高1.26%，且硅膠導(dǎo)管攜帶者的舒適感也優(yōu)于聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管攜帶者。

13例血栓發(fā)生者除3例因原發(fā)病轉(zhuǎn)移死亡外，其余跟蹤隨訪1年，無論是血栓發(fā)生后拔管的3例還是治療后繼續(xù)使用的7例，血管彩色多普勒超聲結(jié)果為血管受阻體積較1年前縮小且均無臨床癥狀，因此，PICC導(dǎo)管使用的安全性肯定，值得推廣應(yīng)用。

[1] 丁紅娟，姚凱.腫瘤病人深靜脈血栓護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2011， 8(1)：53.

[2] Abdullah BJ, Mohmmad N,Sangkar JV,et al.Incidence of upper limb venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters.Br J Radiol,2005,78(931):596-600.

[3] 趙華生，成濤，宋云夏,等.彩色多普勒超聲在深靜脈置管血栓形成定期隨訪中的意義[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2007，4(6)：348-350.

[4] Anthony W, Allen MD, Jocelyn L, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherall inserted central catheters. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2000,11(10):1309-1314.

邱群(1970-)，女，江蘇宜興，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

錢火紅，E-mail：qianhh_1114@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.034

2015-12-18)