許柳琴 陳瑜 郭秋蘭 羅漢媚 鐘建美

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523945)

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快速康復(fù)外科護理與傳統(tǒng)護理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

許柳琴 陳瑜 郭秋蘭 羅漢媚 鐘建美

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523945)

目的 探討快速康復(fù)模式與傳統(tǒng)模式在腹腔鏡下膽囊切除圍手術(shù)期護理的應(yīng)用效果。方法將2011-2015年收治的136例需要行腹腔鏡膽囊切除的病人按住院號隨機分為對照組70例和觀察組66例，對照組患者采取常規(guī)護理，觀察組患者采用用快速康復(fù)護理路徑，比較兩組患者康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者在術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后疼痛、住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論快速康復(fù)外科護理優(yōu)于傳統(tǒng)護理，其術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，在臨床上值得推廣。

快速康復(fù)外科； 腹腔鏡膽囊切除； 圍手術(shù)期； 護理

The fast track surgery; Laparoscopic cholecystectomy; Perioperative; Nursing

快速康復(fù)外科 ( Fast Track Surgery, FTS)最早由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet提出，最早在歐美國家開展，結(jié)合近年來麻醉的方法、微創(chuàng)外科、護理技術(shù)等方面的進步，已得到外科學(xué)領(lǐng)域的廣泛認同。其主要內(nèi)容是在圍手術(shù)期采取一系列標準化措施以加速患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)、減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院總費用[1]。我科應(yīng)用FTS理念對腹腔鏡膽囊切除患者進行護理干預(yù)，達到快速康復(fù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2015年1月入我科擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者共136例，按住院號單雙數(shù)隨機分為觀察組和對照組，觀察組66例，男34例，女32例，年齡25～62歲，平均年齡42歲；對照組70例，男36例，女34例，年齡28～58歲，平均年齡45歲；選取病例排除標準：(1)非單純性膽囊結(jié)石，需要急診手術(shù)者。(2)肝功能Child分級未達到A級，心肺腎功能異常者。(3)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石者。(4)兩月內(nèi)發(fā)生過膽囊炎、膽管炎、胰腺炎，或合并黃疸、膽管擴張者[2]。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式、用藥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 圍手術(shù)期具體護理措施 見表1。

表1 兩組患者護理措施

1.3 觀察指標 收集同一主刀、均行3孔腹腔鏡膽囊切除的病人，且麻醉方法相同。出院標準：恢復(fù)自理能力(Barthel指數(shù)評分>60分)，體溫正常，可進食半流質(zhì)，無惡心、腹痛，可下床活動，病人和家屬同意出院。觀察患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后3 d血糖情況、術(shù)后下床時間、輸液總量、術(shù)后3 d疼痛情況、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPPS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療膽囊疾病已廣泛展開，在FTS中，特別強調(diào)的術(shù)前宣教、術(shù)中保溫、術(shù)后止痛及早期下床活動以促進各系統(tǒng)功能恢復(fù)，突顯圍手術(shù)期護理在快速康復(fù)理念中是重要的組成部分。

3.1 術(shù)前準備的差異 (1)術(shù)前禁食禁飲和留置胃管：傳統(tǒng)理念認為，為了避免氣管插管引起肺部誤吸，患者在擇期手術(shù)前 12 h禁食，手術(shù)前 4 h禁飲，加上傳統(tǒng)方法中逆行腸道準備進行得過早，使患者空腹時間大大增加，容易引起麻醉期間低血壓，嚴重者加重術(shù)后的胰島素抵抗并延續(xù)至3周之久，使血糖持續(xù)處于高值狀態(tài)[2]。在本研究中，觀察組的血糖明顯較對照組接近正常血糖水平。而在FTS理念中，術(shù)前常規(guī)留置胃腸減壓，除了帶來不適感以外，還延遲病人術(shù)后早期活動和進食。不常規(guī)留置胃管，不但不會增加病人術(shù)后惡心、腹脹、膽漏的發(fā)生率，而且可以減少術(shù)后病人咽炎、肺部感染的危險，有利于病人術(shù)后早期恢復(fù)進食。(2)術(shù)前腸道準備的探討。傳統(tǒng)方法中，膽囊切除術(shù)前都進行腸道準備，其中包括口服瀉劑和灌腸，但FTS理念認為，術(shù)前不進行腸道準備并不會增加手術(shù)并發(fā)癥。包括最近的一些歐洲國家多中心研究[3]結(jié)果也表明，擇期手術(shù)并不一定需要腸道準備，且是相對安全的。本研究中，觀察組的患者切口感染率的發(fā)生與對照組并無明顯差異。而近年一些研究[4]表明，盲目進行腸道準備，更容易引起脫水、低血壓、水電解質(zhì)紊亂、腸道應(yīng)激性水腫、腸麻痹等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)中護理的差異 (1)術(shù)中保溫：術(shù)中室溫、術(shù)野暴露及大量補液和沖洗液的影響，是引起病人低體溫的幾個主要因素。低體溫容易加快機體代謝，嚴重者誘發(fā)心律失常、凝血障礙、代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[5]。有報道[6]顯示，出現(xiàn)低體溫的病人切口感染率可增加2倍，并且住院時間延長約20%。所以，在本研究中，觀察組病人輸入液體和灌洗液經(jīng)過設(shè)定溫度為37 ℃的恒溫箱恒溫[7]，室溫控制在22～24 ℃。麻醉復(fù)蘇時使用暖風(fēng)機保溫。(2)術(shù)中輸液：在傳統(tǒng)方法當中，術(shù)中一般沒有嚴格控制補液量的。一般患者在手術(shù)日的24 h補液量達到2 000～4 000 mL，越來越多的研究[8]表明，術(shù)中術(shù)后補液過多會增加心肺疾病的發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復(fù)，延長住院時間。在 FTS的新理念中，術(shù)前應(yīng)該先評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，一般擇期膽囊切除病人并無需行常規(guī)的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。所以，觀察組病人中，縮短術(shù)前禁食時間，術(shù)中控制性輸液，及時調(diào)整輸液速度，進行術(shù)中個體化輸液，從而達到減輕術(shù)后腸道水腫的情況，并爭取盡快恢復(fù)經(jīng)口進食。

3.3 術(shù)后護理的差異 (1)術(shù)后止痛：傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者往往采用間歇使用阿片類藥物止痛，護士和病人都很被動，且效果不佳而延緩了患者早期離床活動。FTS認為，術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，不但提高止痛效果，而且減少阿片類藥物的應(yīng)用，有利于各臟器特別是胃腸道功能的恢復(fù)，并通過緩解疼痛、早期進食，達到早期下床活動減少肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。(2)早期進食：傳統(tǒng)膽囊手術(shù)認為，患者術(shù)后腸道排氣、排便后方可逐漸進食，否則可因為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。但近年來有研究[9]表明，術(shù)后禁食、腸道休息和鼻胃管減壓已不是處理腸麻痹必需的方法，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食、可以促進切口愈合、增加臟器循環(huán)血量、刺激腸道蠕動、減少腸道水腫 ,從而促進腸道功能的恢復(fù)、減少腹腔感染等并發(fā)癥，且并不增加吻合口漏的發(fā)生率。FTS提倡的術(shù)后早期經(jīng)腸進食，并不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng)，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能，故在本研究中患者術(shù)后6 h經(jīng)口飲少量清流質(zhì)如白開水、米湯等，并以咀嚼香口糖刺激增加唾液分泌、促進胃腸蠕動。(3)早期活動。鼓勵患者早期活動是 FTS術(shù)后的護理要點之一，要有計劃地制訂下床活動表，確定每天的快速康復(fù)目標。術(shù)后6～8 h麻醉清醒即可搖高床頭或由健康助理扶坐在床邊，術(shù)后第二天即可在護士協(xié)助下床行走。Jakobsen等[10]甚至要求患者手術(shù)當天在床邊活動2 h，術(shù)后第1天活動8 h，第2天恢復(fù)正常活動。在本研究中，護士做好活動時間和路線安排，應(yīng)用Barthel指數(shù)做好ADL評估，落實防跌倒措施。因此，早期術(shù)后活動更有利于患者的快速康復(fù)，而且術(shù)后持續(xù)性硬膜外阻滯對疼痛的緩解以及早期拔除引流管、鼻胃管和導(dǎo)尿管創(chuàng)造了有利條件。FTS下的腔鏡膽囊切除術(shù)患者通過采取以上圍手術(shù)期措施，大多3～4 d達到出院標準，但并發(fā)癥通常發(fā)生在術(shù)后3～7 d，護士應(yīng)根據(jù)患者的就診條件、病情制訂出院及隨訪計劃，減少再住院率。

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許柳琴(1983-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.019

2016-01-05)