朱繼+徐懷伏

摘 要：醫(yī)療體制改革的進程中，過去我們更多關(guān)注的是基本醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)的建設(shè)和改進問題。但隨著“十三五”發(fā)展計劃推動，繼續(xù)改善產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，加大供給端改革，促進供需平衡發(fā)展，鼓勵更多民營資本進入以前不能進入的領(lǐng)域。我們不能忽視特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展趨勢。然而目前相關(guān)研究還處于初步的理論階段，且尚未形成科學(xué)的框架。為此，主要梳理我國特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的歷程，總結(jié)發(fā)展特點，為對其繼續(xù)研究打好理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：特需醫(yī)療服務(wù)；發(fā)展歷程；發(fā)展特點

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.08.072

從特需醫(yī)療服務(wù)以各種形式出現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中到如今，也僅僅發(fā)展不超過40年的時間。如果將特需醫(yī)療服務(wù)當(dāng)作一種健康服務(wù)業(yè)的產(chǎn)品，利用產(chǎn)品生命周期理論對其進行評價，特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該仍處于發(fā)展階段。整理總結(jié)這段發(fā)展時期的特點，特需醫(yī)療服務(wù)卻經(jīng)歷了從興起—推廣—受限—再推廣的曲折過程。

1 特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展沿革

1.1 特需醫(yī)療服務(wù)的興起

最早在20世紀50年代，天津就存在家庭病床的服務(wù)形式。雖然在形式上符合現(xiàn)代的特需醫(yī)療服務(wù)的部分特征，但從該時期的政策環(huán)境分析，家庭病床的出現(xiàn)可能只是為了“方便”單一的目的，并不是在基本醫(yī)療服務(wù)得到較充分滿足的情況下，對醫(yī)療服務(wù)的額外需求。所以筆者認為這只是特需醫(yī)療服務(wù)形式的早期展現(xiàn)，而并非特需醫(yī)療服務(wù)的興起標志。

特需醫(yī)療服務(wù)興起是伴隨著我國市場經(jīng)濟建立一同發(fā)展的。20世紀80年代，為了適應(yīng)市場經(jīng)濟的宏觀環(huán)境，打破我國原有的計劃經(jīng)濟模式下的陳舊衛(wèi)生體制，國家以擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，解決群眾“看病難、住院難”為衛(wèi)生改革的突破口，在全國范圍的各級醫(yī)院中開展了由淺到深、由單項到綜合的醫(yī)療衛(wèi)生改革，并推行了一系列帶有特需醫(yī)療服務(wù)色彩的改革措施。例如，家庭病床、醫(yī)生出診、專家門診、點名醫(yī)生等服務(wù)措施相繼得到推廣和實施。醫(yī)務(wù)工作者通過延長勞動時間提供醫(yī)療服務(wù)、收取報酬，滿足了不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

1985年，國發(fā)62號文件《國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告的通知》指出：“要積極開展出診，大力發(fā)展家庭病床。要改革門診制度，延長門診時間，一般醫(yī)院堅持全日門診，方便群眾就醫(yī)?！睆恼呱瞎膭盍嘶踞t(yī)療服務(wù)以外的服務(wù)形式的發(fā)展。次年，上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院在全國率先開展了“業(yè)余手術(shù)”，金山縣中心醫(yī)院還推出了“點名手術(shù)”、“點名就診”的醫(yī)療服務(wù)形式。

1989年，國發(fā)10號文件《關(guān)于深化改革科研單位事業(yè)費撥款和收益分配制度的意見》就擴大衛(wèi)生服務(wù)提出意見，允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務(wù)和有償超額勞動；醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的收費，要根據(jù)不同的設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)水平拉開檔次，以滿足不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)的需要。這兩個文件，在一定程度上肯定了特需醫(yī)療服務(wù)的存在，并為特需醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)提供了政策的支持，保證了關(guān)于特需醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)能夠順利開展。

1.2 特需醫(yī)療服務(wù)的推廣

1993年十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制的若干問題的決定》，該決定為我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展指明了方向，為醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與社會主義市場經(jīng)濟相適應(yīng)的體制建設(shè)，提供了新的理論和政策依據(jù)。

1.2.1 特需醫(yī)療服務(wù)正式提出

1992年9月，國務(wù)院下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》中再次強調(diào)，為滿足社會不同層次的醫(yī)療保障需求，在確保提供基本服務(wù)的前提下開展特殊服務(wù)。如專家門診、特約會診、高檔病房、特需護理和上門服務(wù)及開展整形、美容、正畸和藥膳等服務(wù)項目，收費可隨需求浮動。這是有史以來我國衛(wèi)生行政管理部門第一次以正式文件提出“特殊服務(wù)”的概念名詞。為醫(yī)院“以工助醫(yī)，以副補主”給出確切的政策激勵。

1994年，時任衛(wèi)生部陳敏章部長在全國衛(wèi)生廳局長會議上論爭了醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)的社會意義，統(tǒng)一了“特需醫(yī)療”的叫法，并且特別提出了醫(yī)療機構(gòu)需要適應(yīng)不同層次需求，開展多層次服務(wù)的工作重點。

1.2.2 特需醫(yī)療服務(wù)蓬勃發(fā)展

隨著國家政策文件中對特需醫(yī)療服務(wù)的開展日益明晰的支持，20世紀90年代中后期，各地政府也積極的響應(yīng)中央指示，出臺了各種管理方案，對特需醫(yī)療服務(wù)的定義以及具體的措施開展提出了各自的看法。如武漢市衛(wèi)生局將其定義為：“特殊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指應(yīng)病員、群眾的需求，利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，在服務(wù)條件、內(nèi)容、方式及收費等方面提供超基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)?！保簧轿餮劭漆t(yī)院推行全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，允許病人“三挑”，實行“服務(wù)全包”；北京市開展了為病人導(dǎo)醫(yī)，代預(yù)約掛號、繳費、取藥，代辦住院手續(xù)的“全程特修服務(wù)”。

1997年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出：采取多種形式，多種渠道籌集衛(wèi)生資金。要區(qū)別衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)，實行不同作價原則。基本醫(yī)療服務(wù)按照扣除財政經(jīng)常性補助的成本定價，非基本醫(yī)療服務(wù)按照略高于成本定價，供自愿選擇的特需服務(wù)價格放寬。該政策進一步確定了特需醫(yī)療服務(wù)的定價原則，鼓勵醫(yī)院利用自身資源，努力創(chuàng)收。

2000年，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》，在談及“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”時提到：適度放寬特需醫(yī)療服務(wù)價格。要拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格檔次。同年，國家衛(wèi)生部、計委在《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》中特別指出：非營利性醫(yī)療機構(gòu)開辦特需醫(yī)療服務(wù)的價格原則，放寬非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的供患者自愿選擇的特需醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)價格，以滿足不同層次患者的需求。這種開放性的定價政策極大的鼓勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

1.3 特需醫(yī)療服務(wù)的受限

在政策的“獎抑效應(yīng)”及市場的逐利性下，全國各地醫(yī)療機構(gòu)積極申報開設(shè)特需醫(yī)療服務(wù)項。但由于特需醫(yī)療服務(wù)的標準和監(jiān)管的缺失，逐步出現(xiàn)侵占基本醫(yī)療資源的現(xiàn)象，甚至完全違背特需醫(yī)療服務(wù)的初衷。2003年，SARS疫情的爆發(fā)，一些“高檔病房”的現(xiàn)象引起了理論界對于醫(yī)療服務(wù)公平性的反思和討論。

2006年，時任衛(wèi)生部高強部長在全國衛(wèi)生工作會議報告中指出：要控制公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)，建立真正意義上的公立醫(yī)院。2007年衛(wèi)生部提出了進一步發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)的思路：政府介入管理，控制特需醫(yī)療服務(wù)的總量。2009年公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》中也提出：公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。這一時期，全國范圍內(nèi)開始了對各種特需醫(yī)療服務(wù)項目的叫停，“高端病房”、“點名手術(shù)”都成了被聲討的對象，在一些確實有問題的項目被撤除的同時，原本正常經(jīng)營的特需醫(yī)療服務(wù)也受到了抑制，處于一種“棄之可惜”的尷尬窘境。

總結(jié)這一段時期的發(fā)展特點，可以發(fā)現(xiàn)我國的特需醫(yī)療服務(wù)是在原有計劃經(jīng)濟時期的衛(wèi)生資源上開展的。雖然我們經(jīng)過了社會主義市場經(jīng)濟體制的改革，但由于衛(wèi)生資源的短缺，絕大部分的醫(yī)療資源都是公有性質(zhì)，醫(yī)療機構(gòu)也以公立醫(yī)院為主。特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展全部依托公立醫(yī)院為主體成為該階段的特點，同時面對“人們對于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求與相對落后緊缺的醫(yī)療服務(wù)資源”這個長久矛盾，所以出現(xiàn)了曲折的發(fā)展經(jīng)歷。

1.4 特需醫(yī)療服務(wù)的再興起

隨著我國新醫(yī)改的逐輪推進，市場經(jīng)濟體制的逐步完善，衛(wèi)生醫(yī)療資源也取得了豐富的成果。

從需求方面來看，過去治療疾病是人們尋醫(yī)的主要目的，如今健康檢查、養(yǎng)生保健、美形正畸等可能更受人們關(guān)注。人們對衛(wèi)生健康的需求呈現(xiàn)出種類更多、層次要求更高的趨勢；從供給面來看。2013年，國發(fā)40號文件《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出大力引入社會資本，著力擴大供給、創(chuàng)新服務(wù)模式、提高消費能力，將社會辦醫(yī)為健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的核心領(lǐng)域之一。在2015年的十三五醫(yī)改規(guī)劃中，強調(diào)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)要以人的健康為中心，維護公立醫(yī)院的“公益性”、破除逐利機制，并同時大力鼓勵社會力量興辦健康服務(wù)業(yè)。

2 我國特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的特點及問題

2.1 發(fā)展特點

將我國特需醫(yī)療服務(wù)劃分為“興起、推廣、受限、再推廣”四個階段，分別從特需醫(yī)療服務(wù)的承載主體、主要形式、服務(wù)目的性質(zhì)三個方面總結(jié)對比其各個階段的特點，見表1。可以歸納出以下特點：（1）特需醫(yī)療服務(wù)的承載主體以公立醫(yī)院為主，民營醫(yī)療機構(gòu)正逐步進入。由于我國的特殊國情，醫(yī)療衛(wèi)生資源十分有限，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展長期是由國家直接掌控，公立醫(yī)院的發(fā)展有助于保障人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和獲得性。特需醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)中的一種補充形式，在很長的一段時間依靠公立醫(yī)院是必然也是必要的。隨著供給側(cè)改革的開展，國家對于各種資源的逐步放開，鼓勵民營資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展選擇民營性醫(yī)療機構(gòu)能更加適應(yīng)市場，激發(fā)自身活力。（2）特需醫(yī)療服務(wù)形式向多元化、高端化發(fā)展。最初，特需醫(yī)療服務(wù)是為了解決患者在就醫(yī)時不便而產(chǎn)生的相應(yīng)的服務(wù)形式，例如最早的家庭病床。伴隨著醫(yī)療資源的逐步發(fā)展豐富，人們對于醫(yī)療服務(wù)提出了更多不同的要求，例如專家門診、點名醫(yī)生、高檔病房等。如今，醫(yī)療服務(wù)作為一種服務(wù)類產(chǎn)品的概念深入人心，對于醫(yī)療服務(wù)多元化的要求形成了更多具體的特需醫(yī)療服項目，例如醫(yī)療旅游、美容整形等。特需醫(yī)療服務(wù)從最初的基本醫(yī)療服務(wù)中越來越突顯獨立，作為滿足人們個性化需求的有效補充。（3）特需醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)便利性向多元化、個性化、逐高性轉(zhuǎn)變。發(fā)展初期，由于受醫(yī)療資源的限制，特需醫(yī)療服務(wù)只是為一些患者提供方便，但隨著醫(yī)療資源的豐富，健康保健意識的增強，人們對于醫(yī)療服務(wù)的需求有了超越一般的基本需求，希望獲得更多更好的醫(yī)療服務(wù)。特需醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)出逐高性，即對于價格高昂的服務(wù)項目，例如美容、牙齒護理、醫(yī)療旅游等的追求。

2.2 發(fā)展中的問題

2.2.1 公立醫(yī)院作為特需醫(yī)療服務(wù)的承載主體出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性障礙

首先，特需醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)與公立醫(yī)院非營利性相沖突。起初，特需醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)為了提供便利性，與基本醫(yī)療服務(wù)的公益性、可及性基本一致，所以借助公立醫(yī)院的醫(yī)療資源可以有效的實現(xiàn)特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。但如今，特需醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)呈現(xiàn)的多元化、個性化、逐高性，則與基本醫(yī)療服務(wù)形成鮮明的差異，是基本醫(yī)療服務(wù)的補充。然而公立醫(yī)院是利用納稅人的依法納稅，為納稅人提供醫(yī)療服務(wù)、保障衛(wèi)生健康的非營利性機構(gòu)，如果繼續(xù)以公立醫(yī)院為主體，利用公共醫(yī)療資源提供特需醫(yī)療服務(wù)，就容易加劇資源分配不均、分配不公的問題，從而引發(fā)社會矛盾，不利于衛(wèi)生事業(yè)的正常發(fā)展。其次，特需醫(yī)療服務(wù)收入引起分配不公問題。根據(jù)現(xiàn)行的管理辦法，大部分公立醫(yī)院中特需醫(yī)療服務(wù)部門經(jīng)營所得可以進行再分配。這就造成特需醫(yī)療服務(wù)部門的衛(wèi)生服務(wù)人員的工資高于其他一些部門，引起收入分配不公的現(xiàn)象。不利于公立醫(yī)院自身的發(fā)展。再次，公立醫(yī)院資源有限，無法滿足特需醫(yī)療服務(wù)多元化的發(fā)展需求。對于特需醫(yī)療服務(wù)的不同層次的要求，公立醫(yī)院的資源畢竟有限，可能無法滿足患者的個性化需求，或者因滿足要求侵占公共醫(yī)療資源。

2.2.2 社會資本進入特需醫(yī)療服務(wù)缺乏相應(yīng)法律保障

國家一直鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)，鼓勵民營性醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。但實際發(fā)展中仍然面臨不少問題，主要表現(xiàn)為缺少相關(guān)政策的實施細則；對于民營性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的管理，特別是價格管理缺乏導(dǎo)向性，無法激發(fā)社會辦醫(yī)的熱情；對于民營性醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管存在空白區(qū)域，導(dǎo)致一些管理亂象、社會辦醫(yī)水平低下等現(xiàn)象。

3 我國特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展基本思路的探討

大型公立醫(yī)院雖然擁有優(yōu)質(zhì)的環(huán)境、良好的設(shè)備、豐富的資源、完備的人員，但公立性醫(yī)院不可能，更不應(yīng)該長期作為特需醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者。特需醫(yī)療服務(wù)因為其逐高性，存在著逐利性，所以一切營利性的醫(yī)療機構(gòu)都可以成為特需醫(yī)療服務(wù)的主體，利用其市場經(jīng)濟規(guī)律不斷的提高特特需醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)水平。同時，也應(yīng)該注意特需醫(yī)療服務(wù)不等同與高端醫(yī)療，特需醫(yī)療服務(wù)是依據(jù)需求產(chǎn)生的，涉及低中高各個層面，高端醫(yī)療服務(wù)只是其中一部分。社區(qū)的養(yǎng)老院、美容整形機構(gòu)、醫(yī)療旅游公司都是特需醫(yī)療服務(wù)的當(dāng)下形式，也是急需社會資本積極投入的領(lǐng)域。

國家不僅應(yīng)在政策上鼓勵特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，更需要將政策落實的措施。解決民營醫(yī)療機構(gòu)定價、監(jiān)管空白、特需醫(yī)療服務(wù)行業(yè)服務(wù)標準制定等問題，讓社會資本能夠順利進入，讓民營性醫(yī)療機構(gòu)能夠健康平等的發(fā)展，讓公立性醫(yī)院回歸公益性。引導(dǎo)特需醫(yī)療服務(wù)積極有序的發(fā)展。

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