何堂清張赤志李曉東

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生班 （湖北 武漢，430061）；2.湖北省中醫(yī)院肝病研究所

張赤志教授治療門脈高壓性胃病臨床經(jīng)驗(yàn)

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1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生班 （湖北 武漢，430061）；2.湖北省中醫(yī)院肝病研究所

門脈高壓性胃?。恢嗅t(yī)藥；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

張赤志教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級教授，博士生導(dǎo)師，湖北省中醫(yī)名師，國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師。從事肝病臨床、教學(xué)、科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長中西醫(yī)結(jié)合診療肝病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多。現(xiàn)將張教授診治門脈高壓性胃病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

門脈高壓性胃病最常見于肝硬化，根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“胃痞”、“胃痛”、“呃逆”等范疇。張教授認(rèn)為門脈高壓性胃病屬虛實(shí)、寒熱錯雜之癥，病位主要涉及肝、脾、胃三臟腑。多為感受外來之邪日久，病情遷延不愈，阻滯氣機(jī)，或七情內(nèi)傷導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常，日久可致氣血津液輸布障礙，致使?jié)駶岫拘皟?nèi)生，遷延日久則由氣及血，胃絡(luò)為之瘀阻，氣血津液難以布達(dá)胃絡(luò)，而成該?。?］。因此氣機(jī)不暢，寒熱錯雜，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)是該病的基本病機(jī)，正氣虧虛是其發(fā)病及影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素［2］。

1.辛開苦降，注重寒熱并用

脾胃屬中焦，兩者互為表里，為氣機(jī)升降之樞紐，易受外邪等其他病理因素的影響，脾屬太陰，其氣易虛，虛則有寒；胃屬陽明，受邪易實(shí)，實(shí)則易熱［3］。脾胃同病，易成寒熱錯雜之癥，所以《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生瞋脹。此陰陽反作，病之逆從也?！睆埥淌谡J(rèn)為門脈高壓性胃病中常見有脾（虛）寒胃熱、肝寒胃熱、脾（胃）寒肝熱等證。治療上根據(jù)《溫病條辨》：“治中焦如衡，非平不安”的觀點(diǎn)，臨床用藥以辛開除痞，寒熱并用，使氣機(jī)調(diào)暢。正如《醫(yī)碥》所言：“寒熱并用者，因其人有寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑”。脾（虛）寒胃熱證在門脈高壓性胃病中最多見，治療應(yīng)溫中清胃，多使用半夏瀉心湯加減。

我國門脈高壓性胃病患者多有基礎(chǔ)肝病病史［4］，常因患者素體虛寒，或經(jīng)治療損傷肝脾之陽，或病久陰損及陽等原因，出現(xiàn)肝陽不足的表現(xiàn)，又因肝之生理特性，易郁而犯胃，而成肝寒胃熱證。治療應(yīng)暖肝清胃，常用黃連溫膽湯作為基礎(chǔ)方。

張教授認(rèn)為肝為剛臟，喜條達(dá)而惡郁滯，且體陰而用陽，臨床多郁而易熱；脾為陰土，喜燥而惡濕，其病多濕而易寒。加之患者飲食失節(jié)，每每傷及脾胃而化濕、生寒，而渴求欲壑而不遂者甚多，因病而郁，因郁而病，病患多郁，久則五志過極而皆化為火。故肝膽脾胃四者同病，常見脾（胃）寒肝熱證，多使用理中湯合左金丸以溫中清肝。

《素問·六元正紀(jì)大論》所說“寒熱諸氣，有化有變，有勝有復(fù)”。說明寒熱錯雜所致癥狀是千變?nèi)f化的，并且寒熱可以勝復(fù)、轉(zhuǎn)化。因此張教授提出應(yīng)準(zhǔn)確把握病機(jī)，藥物使用上應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整寒熱藥物使用的比例，以防藥物之失造成疾病的演變。

2.疏肝健脾，重視養(yǎng)血活血

《素問·風(fēng)論篇》曰：“脾者土也，而惡木”。張教授認(rèn)為肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾胃運(yùn)化功能的健旺正有賴于肝的疏泄，若肝失疏泄，則病于脾，反之，脾病亦可及肝，因肝為木氣，賴土以資培，若脾胃運(yùn)化功能失健，影響肝氣的沖和條達(dá)，則見“土壅木郁”之證。這種相應(yīng)為用、相失為病的關(guān)系決定了肝脾胃同病的出現(xiàn)。故《金匱要略》開篇則曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睆埥淌谠谵q證的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)肝脾同治，認(rèn)為土得木疏，肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，氣機(jī)通暢，脾胃如常發(fā)揮其升降樞紐作用。常在使用疏肝解郁藥的同時(shí)，加用黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品，使脾氣恢復(fù)，達(dá)到“脾實(shí)則肝自愈”的目的，另外兼顧疏理肝氣，以防肝郁乘脾。

《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也說：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”；“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。張教授認(rèn)為慢性肝病病情遷延，氣分濕熱毒邪進(jìn)入血分，氣病及血，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來病邪，而出現(xiàn)血絡(luò)瘀痹證候。張教授認(rèn)為門脈高壓性胃病其根本是肝、胃之絡(luò)脈病變，且為虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)虛實(shí)兼顧，宜養(yǎng)血活血通絡(luò)。常配以赤、白芍涼血活血、養(yǎng)血柔肝止痛；蒲黃炭、五靈脂活血祛瘀通絡(luò)。

3.清熱化濕，忌用大苦大寒

正如清·章虛谷所云：“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”［5］。本病多由外邪侵襲，肝郁氣滯，脾胃升降失常，運(yùn)化失司，內(nèi)生濁毒，深入血分，影響氣血津液運(yùn)行輸布，釀生痰瘀。所以張教授在疏肝理脾的基礎(chǔ)上喜用清熱透達(dá)解毒、利濕化濁之法［6］，但清熱利濕藥物多苦寒甘淡，久用則有戀邪、傷陽、傷脾之虞，故臨床應(yīng)用可酌加少量甘溫健脾之品協(xié)助其發(fā)揮最佳療效，此亦有反佐之意。參三仁湯之意，多選用薏苡仁、法半夏、厚樸、白蔻仁、滑石、藿佩等輕清之品以利濕化濁。配合白花蛇舌草、連翹、蒲公英之品透邪解毒。張教授也提醒治濕不可過于辛燥，以致助熱而使病進(jìn)，治熱不可過于苦寒，防止虛虛之戒，在濕熱證有所減輕之時(shí)，清熱之藥味及藥量亦宜相應(yīng)減少。

4.以肝為本，宜化痰祛瘀

門脈高壓性胃病由慢性肝病發(fā)展而來，而肝纖維化是慢性肝病的病理學(xué)基礎(chǔ)，因此張教授認(rèn)為抗肝纖維化應(yīng)貫穿于該病治療的始終。其認(rèn)為痰凝血瘀是肝纖維化、肝硬化發(fā)生、發(fā)展的基本病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)以化痰祛瘀為治療大法［7］。張教授多在患者胃腸癥狀鞏固后使用成藥抗纖軟肝顆粒、安絡(luò)化纖丸或抗肝纖維化中藥治療。

5.典型案例

段某，女，53歲，患乙型肝炎肝硬化約4年，于2015年3月因“反復(fù)腹脹1年余，加重伴胃脘隱痛不適14天”前來就診。患者1年前開始出現(xiàn)腹脹不適，泛酸，胃鏡檢查示：食管胃底4條靜脈中度曲張，無紅色征，胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門部充血水腫，胃竇部可見充血性紅斑，診斷為：食管胃底靜脈曲張（中度），門脈高壓性胃病。開始間斷服用普萘洛爾、奧美拉唑及中藥治療，癥狀反復(fù)。14天前患者出現(xiàn)上訴癥狀加重，伴胃脘部疼痛，服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）制劑效果不佳。診見胃脘隱痛，腹脹，泛酸，口干喜飲，無口苦，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，小便正常。舌淡苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷為：1.肝炎肝硬化乙型代償期；2.門脈高壓性胃病。中醫(yī)診斷為：胃痛，辨證為肝郁脾虛，兼寒熱錯雜。治以疏肝活血，平調(diào)寒熱，健脾利濕。方用半夏瀉心湯加減化裁，藥用干姜3g，川連5g，白芍、茯苓各15g，法半夏、廣木香、蒲黃炭、五靈脂、炒二芽、生甘草各10g，白花蛇舌草、沙參、烏賊骨各30g。進(jìn)上方14劑后前來復(fù)診，已無胃脘疼痛，腹脹較前明顯緩解，無反酸，納食可，二便調(diào)。繼服上方月余，未有不適，改用抗纖軟肝顆粒（院內(nèi)制劑）隨訪半年，無不適。

按語：本案為中老年患者，素體虧虛，感受疫毒之邪日久，病邪遷延不愈，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁滯，而有胃痛，痞滿，大便干稀不調(diào)之癥。濕濁內(nèi)生故見口干，舌淡苔白膩。張教授治療以調(diào)暢肝脾氣機(jī)為主，久病入絡(luò)，加蒲黃炭、五靈脂以活血通絡(luò)，沙參益氣養(yǎng)陰，白花蛇舌草解毒驅(qū)邪，烏賊骨制酸護(hù)胃。全方緊扣病機(jī)，苦辛并進(jìn)能升清降濁，寒熱并用能調(diào)和陰陽，補(bǔ)瀉同施能調(diào)其虛實(shí)，相反相成，反佐為伍，故療效顯著。

［1］ 郭敏，趙文霞，劉光偉.化濁解毒方對門脈高壓性胃病患者胃腸激素及內(nèi)毒素影響［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2013，24（11）：2682－2684.

［2］ 謝晶日，楊尾蓮.從“理法方藥”論門脈高壓性胃病［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40（01）：47－48.

［3］ 熊興江，王朋倩，魏戌.經(jīng)方治療肝膽病臨證體悟［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（01）：156－157.

［4］ 汪朝暉，柳小琴.乙型肝炎肝硬化患者門脈高壓性胃病的胃鏡檢查特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（05）：366－368.

［5］ 楊春波.脾胃濕熱理論的形成及臨床應(yīng)用［J］.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，20（05）：1－5.

［6］ 楊超，張赤志.張赤志治療濕熱型慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)［J］.湖北中醫(yī)雜志，2015，37（02）：28－29.

［7］ 程良斌.張赤志教授從痰論治肝硬化的經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21（02）：108－109.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.015

2016－08－09 編輯：黃育華）