田廣俊 池曉玲梁宏才 黎英賢 曹敏玲 趙朋濤 陳惠軍

廣東省中醫(yī)院肝病科 （廣東 廣州，510120）

桂枝在肝病治療中的應用體會*

田廣俊 池曉玲△梁宏才 黎英賢 曹敏玲 趙朋濤 陳惠軍

廣東省中醫(yī)院肝病科 （廣東 廣州，510120）

桂枝，為樟科常綠喬木肉桂的干燥嫩枝，主產于廣西、廣東、云南、福建等地，是一種常用的傳統(tǒng)中藥。其性味屬辛、甘、溫。主歸肺、心、膀胱經，功效為發(fā)汗解肌，溫經通脈，溫陽化氣，其作用不局限于此，《本草求真》中曰桂枝有和營、通陽、利水、行瘀及補中等功效［1］。同時桂枝有平降逆氣之用，如《傷寒論》中治療奔豚氣則用桂枝加桂湯則可佐證，《醫(yī)學衷中參西錄》中亦云：“桂枝味辛微甘……能升大氣，降逆氣，散邪氣……桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也?！保?］

筆者在中醫(yī)肝病臨床實踐中，應用桂枝和營、通陽利水、降逆下氣、祛瘀退黃、補中溫通，取得較好的臨床療效，主要運用列舉如下。

1.營衛(wèi)不和型黃疸

桂枝為主藥的代表方劑為桂枝湯，其主要作用為發(fā)汗解表，調和營衛(wèi)。而該方“調和營衛(wèi)”是其應用核心，其在肝病治療中運用廣泛。所謂營衛(wèi)者，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休……”營衛(wèi)來源于水谷精微，經中焦之運化而來。營衛(wèi)不和者，衛(wèi)外不固，營氣受邪，受邪后營氣運行在脈中運行不暢；營來自于中焦，中焦不運，濕邪內生，而肝病常見黃疸，則濕邪為主要病理因素，濕邪，特別為內濕，多來自于脾胃運化失調，津液運行不暢，聚而為濕，可導致黃疸。故在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》云：“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之?！贝思礊闋I衛(wèi)不和型黃疸之主方，以桂枝湯為主方，主調和營衛(wèi)，營衛(wèi)一和，則濕氣隨汗而解，黃疸自消。

病案舉例：梁某某，女，36歲，因“身目黃染9天”前來就診，見黃疸，乏力，咽痛，腹脹，發(fā)熱，體溫波動38.6～39.5攝氏度，惡風，查體見全身多發(fā)淋巴結無痛性腫大，咽部充血，雙扁桃體III度腫大，重度黃疸。診斷為“傳染性單核細胞增多癥”，中醫(yī)診斷為“黃疸（濕重于熱），發(fā)熱（營衛(wèi)不和）”，西藥以護肝及對癥支持治療，中醫(yī)考慮營衛(wèi)不和，治以調和營衛(wèi)，祛濕活血退黃，擬方桂枝湯加減，方藥如下：

桂枝10g，白芍、大棗、生姜、豬苓、白術、澤瀉、夏枯草各15g，牡蠣20g，先煎，赤芍薏苡仁各30，茵陳45g。服藥3劑，咽痛減，熱退，惡風緩解，后在前方加杏仁、桑白皮加以宣肺化濕、病愈。

2.寒濕型臌脹

臌脹的發(fā)生發(fā)展，涉及肝、脾、腎三臟，病機主要為氣滯、血瘀、痰結及正氣虧虛［3］，肝脾長期損傷日久，氣郁與痰血凝聚，而致脾腎虧虛，脾虛則運化失職，清氣不升，濁陰不降，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無權，水不得泄而內停，反復持續(xù)終致肝脾腎俱損，氣滯，血瘀，水停腹中，形成鼓脹［4］，此時運用桂枝通陽作用，治療肝硬化腹水，尤其疾病初起階段，應用得當，可取得桴鼓之效。

病案舉例：夏某，男，60歲，因“反復腹脹伴腳腫3月”入院，既往有乙型肝炎肝硬化病史兩年，3月前出現(xiàn)腹脹伴下肢腫，進行性加重，癥見：神清，精神疲倦，乏力，腹脹如鼓，無腹痛，身目黃染，小便量少，色黃，納眠差，大便調。舌淡暗，邊見齒痕，苔薄白稍膩，脈弦細。

中醫(yī)辨證為鼓脹，肝郁脾虛，濕瘀互結而致，治以疏肝健脾，祛濕活血利水，擬方：炙甘草5g，桂枝、生姜、防己、丹皮各10g，茯苓、大棗、黨參、蒼術、大腹皮、牛膝、澤蘭、楮實子、桃仁各15g，白術30g。服藥3劑后患者腹脹明顯改善，腳腫消退，腹部膨隆較前改善，腹圍明顯減少，體重減輕，后患者腹水肢腫消退，諸癥減輕。

3.肝氣犯胃之胃脘痛

《呂氏春秋》云：“桂樹之下無雜木?！薄懂愇镏尽吩唬骸肮鹬嗌?，必粹其類?！保?］眾多古書亦有類似描述，可見桂樹對其他樹木有殺傷力。在中醫(yī)臨床上，延伸為桂枝能平肝、伐肝、抑肝木?！侗静菥V目》說：“殺肝而益脾，實為妙也，傳云木得桂而枯也。引皆與《別錄》桂利肝肺氣，桂枝治脅痛脅風相符，人所不知也。”［5］中醫(yī)泰斗朱良春老先生深喑其道，用桂枝平降沖脈甚頻［6］。沖氣屬肝，可推出桂枝亦有通過降肝氣、平肝，使肝胃之氣機樞紐得調，則胃氣自降。故張氏《醫(yī)學衷中參西錄》中云：“桂之形如鹿角，直上無曲，故又善理肝木之郁使之條達也?！保?］

中焦乃全身氣機運化之樞紐，而肝膽脾胃主中焦氣機升降沉浮，久患肝病者，肝氣不暢或太過，均會導致中焦氣機紊亂，脾不升清，胃失和降，會導致一系列臨床癥狀。如胃脘痛、脅痛、腹瀉、納呆、失眠多夢、喛氣呃逆頻作等癥狀，運用桂枝之津氣平肝之一特性，臨床上往往取得出乎意料的療效。

病案舉例：患者某女性，因反復胃脘脹悶不適10余年來診，進食后加重，伴有肋痛及脘腹痛。上腹部CT提示肝硬化，門靜脈高壓并胃底靜脈曲張，胃鏡提示：食管靜脈重度曲張，RC（＋），下腔靜脈造影提示下腔靜脈近心端明顯狹窄，并行下腔靜脈狹窄處球囊擴張術?；颊甙橐娂{差，噯氣，無泛酸，呃逆頻作，舌淡暗，邊見齒痕，脈弦細。西醫(yī)診斷為“下腔靜脈狹窄”，中醫(yī)診斷為“胃脘痛（肝胃不和）”，治以“調肝和胃”，擬方如下：柴胡、當歸、桂枝各5g，白芍、赤芍、子、旱蓮草、丹參、太子參各15g，枳殼、木香各10g，甘草6g。服藥14劑，癥狀緩解，后再鞏固治療1月，諸癥消退。隨訪半年，未訴特殊不適。

4.脾虛腹瀉

肝硬化后期，免疫功能低下，加之門脈高壓，易誘發(fā)腸道菌群異位，導致腹瀉甚至腹膜炎等并發(fā)癥。中醫(yī)認為，積聚或鼓脹患者之腹瀉，病性虛實夾雜。肝郁脾虛是重要病機，正虛邪戀是關鍵，“見肝之病當先實脾”，小建中湯是補虛止痛的代表方劑，桂枝湯倍用芍藥加飴糖，則可起到補中之效，可治療納呆、腹痛等，臨床療效甚佳。其中桂枝配伍飴糖、炙甘草、大棗等可辛甘化陽，陽氣一充，中焦得運，則土可反治于木，木氣可得疏，即仲景之“見肝之病，當先實脾”之意。

病案舉例：鄧某某，男，47歲，因“反復右脅隱痛5年余，腹脹兩年余，加重伴腹瀉1周”入院?；颊邽楸透窝赘斡不Т鷥斊?，長期大量飲酒，每每飲酒后癥狀加重，入院癥見：神清，精神疲倦，乏力，身目黃染，腹脹腹痛，發(fā)熱無惡寒，T37.5℃，下肢浮腫，口干口苦，無惡心嘔吐，納眠差，小便黃，大便次數(shù)增多，10余次／天，淡黃色稀水樣便，無里急后重，無粘液膿血便。舌暗淡，邊尖齒痕，苔薄白稍膩，脈濡?；颊唛L期嗜酒，加之不慎感染濁毒之邪，濁毒、酒毒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，中焦運化失司，水濕內停，反而阻滯中焦氣機，氣不行則血停為瘀，瘀久化熱，濕瘀熱結于肝膽、困阻中焦，水道不通，發(fā)為“鼓脹”，癥見腹脹，脾虛清陽不升，加之水濕瘀滯，發(fā)為腹瀉腹痛。本虛標實之證，但結合腹瀉特點，脾虛為本，正氣不足，當以扶正祛邪為治療法則，擬處方：柴胡5g，桂枝、升麻、黃芩、黃連各10g，大棗、生姜、黨參各15g，白芍20g，麥芽糖、黃芪、白術、葛根各30g。

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，濕濁困阻，其根本在脾虛不運，土為四維之軸，以大劑參、芪、術、草補脾以健運中土，配合二陳以化濕，冀望中軸健運，水濕自去，腹瀉一證，需辨是虛或實，或虛實夾雜，本例腹瀉乃淡黃色稀水樣便，其誘因乃酒毒之邪，但其根本當屬清陽不升，取補中益氣湯意，柴胡升麻葛根合用，升脾胃之清氣，脾以升為和，胃以降為順，健脾以升清，佐以黃芩黃連清濕熱肅降以和胃。服藥7劑，腹痛消退，黃疸進行性下降，且腹瀉減少至日5行，每日第一次大便可見成形軟便，守方3劑，后患者復查膽紅素降至最高值一半，且腹脹進一步緩解，腹部松軟平坦，口干口苦、下肢浮腫等癥狀亦隨后消退。

5.討論

桂枝在中醫(yī)中藥學里面有重要的地位，不單單局限于“發(fā)汗解肌，溫通經脈，溫助陽氣”等，事實上，桂枝應用廣泛，尤其在治療肝病中，調和營衛(wèi)、通陽利水、降逆下氣、祛瘀退黃、補中溫通、平降肝氣等作用突出，辯證治療黃疸，只要切中病機，抓住營衛(wèi)不和這一關鍵，果斷使用桂枝湯，可獲神效。而針對鼓脹初起，肝郁脾虛是本，但離不開“濕”“瘀”這兩個病理產物，內濕由脾虛無力運化所致，津液屬陰，需陽氣以化，轉輸于肺，肺輸布于全身，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦如霧。”故津液運布于全身，需靠脾陽之推動。桂枝主通陽，代表方劑為苓桂術甘湯，湯中白術、炙甘草主健脾。桂枝主通陽，其作用有三：陽氣一方面可推動血液運行，以達到行瘀血的作用；另一方面，桂枝助膀胱氣化，通調水道；第三，陽氣通達，茯苓之利水方可發(fā)揮，水濕得利，臌脹自消。

肝膽脾胃同處中焦，共同調整中焦之氣機升降出入，乃全身氣機運化之樞紐，如何正確處理肝膽脾胃關系是肝病治療的重點難點，久患肝病者，長期因諸多癥狀煩擾，肝氣不暢或太過，耗傷肝體，最終均會導致氣機紊亂，脾不升清，胃失和降，膽腑不寧，會導致一系列臨床癥狀，如胃脘痛、脅痛、腹瀉、納呆、失眠夢多、噯氣呃逆頻作等癥狀，治療應用旋覆代赭湯或丹梔逍遙散等。每每用藥時緩解，但藥停癥狀反復，此時治療重視肝“體陰而用陽”特點，調肝重在養(yǎng)血柔肝補其本，加桂枝降肝氣，平肝逆，佐以和胃，可獲奇功。

綜上所述，桂枝運用廣泛、靈活，以上列舉了桂枝在中醫(yī)肝病臨床中的四大作用，桂枝配合其他藥物組成多個方劑可治療黃疸、水腫、肝著、肝癌等多種疾病，極大豐富了臨床治療需要。吾輩應用心體會桂枝之靈活用法，以達得心應手之感。

［1］ 清·黃宮繡.本草求真［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社2008：76.

［2］ 張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.山西.山西科學技術出版社.2013：232.

［3］ 周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2003：98.

［4］ 朱震亨.丹溪心法［M］.中國書店，1986：103.

［5］ 李時珍.本草綱目［M］.北京.中國醫(yī)藥科技出版社，2011：995.

［6］ 湯小虎.百病之主—桂枝說［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：55.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.017

2016－12－06 編輯：黃育華）

廣東省科技廳課題（No：2014KT1454）；△通訊作者