李彥華，高逸凡，陳思，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100853)

隨著生活方式改變、人口老齡化以及城鎮(zhèn)化的進(jìn)展，冠心病等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素逐漸增多，發(fā)生率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]，是我國(guó)居民的首位死因，預(yù)計(jì)未來(lái)10年仍會(huì)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，防治工作任務(wù)重大。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)是目前最有效的血運(yùn)重建方式，分析PCI術(shù)后死亡患者特點(diǎn)，探討導(dǎo)致死亡的高危因素，有利于及早發(fā)現(xiàn)高危患者，從而采取針對(duì)性措施，盡可能避免死亡這一最嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。2016年我科全年累計(jì)完成PCI術(shù)7419例，急診手術(shù)398例，共有7例患者于術(shù)中或術(shù)后死亡，總死亡率0.1%，較2004年我科報(bào)道的住院期間死亡率0.59%[2]明顯下降，其中僅1例患者接受的是急診手術(shù)，急診手術(shù)死亡率0.25%，較文獻(xiàn)報(bào)道的2.4%[3]也明顯下降，其余6例均為擇期手術(shù)患者?，F(xiàn)將死亡患者的病例特點(diǎn)進(jìn)行匯總分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年我院心血管內(nèi)科PCI術(shù)中或術(shù)后死亡病例7例，其中急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)6例。

1.2 方法

收集7例死亡患者的詳細(xì)臨床資料，包括患者的性別、年齡、伴隨疾病、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventri-cular ejection fraction, LVEF)、入院診斷、手術(shù)中冠狀動(dòng)脈病變情況及抗凝和抗血小板方案、死亡時(shí)間及死亡診斷。對(duì)患者死亡發(fā)生情況和可能的高危因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 死亡患者基本情況

7例患者男性5例，女性2例；年齡37～80(61±14)歲。7例患者均伴隨≥2種常見(jiàn)慢性疾病(包括糖尿病、高脂血癥、高血壓、心房顫動(dòng)和高尿酸血癥等)，都有長(zhǎng)期大量吸煙史，冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)示多支病變或鈣化病變。

2.2 死亡時(shí)間

7例患者中3例于術(shù)中死亡，其余4例于術(shù)后3～5 d死亡。其中腦出血均發(fā)生在術(shù)后3～5 d內(nèi)，且均為術(shù)中明確診斷為嚴(yán)重冠心病的高?；颊摺?/p>

2.3 死亡原因

7例患者中，3例死于腦出血；2例死于心臟破裂；其余2例患者1例死于亞急性支架內(nèi)血栓，1例死于急性左心衰竭。

2.4 手術(shù)中冠狀動(dòng)脈病變情況及抗凝和抗血小板方案

第1例為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈三支病變，LVEF 66%，手術(shù)同時(shí)處理前降支、回旋支及鈍緣支，術(shù)中發(fā)生一過(guò)性慢血流，經(jīng)藥物治療后改善；第2例患者LVEF 69%，接受右冠狀靜脈橋支架植入術(shù)，并采用華法林抗凝和阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療；第3例患者術(shù)前LVEF為45%，存在嚴(yán)重的前降支鈣化病變，術(shù)中球囊擴(kuò)張欠佳，術(shù)后采用阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板；第4例患者術(shù)前LVEF為32%，前降支閉塞、右冠狀動(dòng)脈重度狹窄，處理前降支無(wú)血流；第5例患者術(shù)前LVEF為54%，存在前降支及鈍緣支病變，術(shù)中出現(xiàn)回旋支夾層，同時(shí)處理了前降支、回旋支和鈍緣支，術(shù)后采用阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板；第6例患者術(shù)前LVEF為 49%，急性下壁心肌梗死，在處理非犯罪血管時(shí)發(fā)生心臟破裂；第7例患者接受急診手術(shù)術(shù)前未行心臟超聲檢查，術(shù)中冠脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈中段閉塞病變，手術(shù)中死于心臟破裂。

3 討 論

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)PCI網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)大陸每年接受PCI術(shù)的患者穩(wěn)定增長(zhǎng)，2013年已達(dá)454 505例[4]。PCI術(shù)盡管是一種微創(chuàng)手術(shù)，但操作具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，且目前伴隨多種內(nèi)科疾病的患者越來(lái)越多，因此給治療帶來(lái)更大風(fēng)險(xiǎn)，PCI圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生也引起了人們廣泛關(guān)注。2016版PCI治療指南[5]針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發(fā)癥及對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷等8個(gè)PCI術(shù)中主要并發(fā)癥給出了相應(yīng)的防治措施。作為全國(guó)知名的大型心臟介入中心，我科每年承擔(dān)大量的急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)及擇期PCI治療的患者，針對(duì)介入手術(shù)后的患者進(jìn)行質(zhì)量控制尤其是監(jiān)測(cè)不良事件的發(fā)生具有非常重要的意義，而手術(shù)后死亡是所有不良事件中最嚴(yán)重的不良事件。本研究擬對(duì)該不良事件的發(fā)生情況、發(fā)病特點(diǎn)及可能的高危因素進(jìn)行探討，以期發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律性的信息，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。因我們僅僅統(tǒng)計(jì)了2016年一年的手術(shù)后死亡病例特點(diǎn)，入組的病例數(shù)較少，進(jìn)行計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)分析存在一定難度，僅能進(jìn)行描述性研究，但以上病例在臨床上具有較好的代表性，匯總這些患者的病例特點(diǎn)符合我們臨床工作實(shí)際，通過(guò)仔細(xì)分析上述病例，分析存在的問(wèn)題并尋找規(guī)律具有實(shí)際意義。

發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓的1例患者既往有陳舊性下壁心肌梗死(myocardial infarction, MI)及支架植入史，長(zhǎng)期大量吸煙，曾因消化道潰瘍不能耐受阿司匹林抗血小板治療，既往置入支架后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療，結(jié)合入院后血栓彈力圖的監(jiān)測(cè)結(jié)果，二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)途徑抑制率45.1%，花生四烯酸(arachidonic acid, AA)途徑抑制率1.8%(未應(yīng)用阿司匹林)，盡管無(wú)氯吡格雷抵抗[6]，但該患者對(duì)氯吡格雷反應(yīng)仍偏低，遂于術(shù)前將抗血小板藥物調(diào)整為替格瑞洛，并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血，從治療方案的調(diào)整看來(lái)，手術(shù)前藥物調(diào)整合理且考慮得比較全面。CAG提示前降支近中段彌漫性狹窄80%，回旋支開(kāi)口局限性狹窄95%，回旋支近段局限性狹窄90%，第一鈍緣支近段彌漫性狹窄85%，右冠狀動(dòng)脈近中段支架內(nèi)邊緣不規(guī)則，后降支節(jié)段性狹窄80%，Syntax評(píng)分[7]>33分，建議患者行CABG，患者及家屬拒絕外科手術(shù)，遂行PCI術(shù)，手術(shù)中曾發(fā)生第一鈍緣支血流緩慢，擬送Runthrough導(dǎo)絲通過(guò)第一鈍緣支不成功，更換Pilot50導(dǎo)絲成功送入第一鈍緣支，送入MINI TREK 1.5 mm×15.0 mm球囊通過(guò)狹窄病變。CAG顯示血流通暢，無(wú)夾層，心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)試驗(yàn)危險(xiǎn)評(píng)分3級(jí)，給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油及替羅非班強(qiáng)化治療，最終左前降支、左回旋支、第一鈍緣支介入治療成功[前降支植入支架2枚，回旋支植入支架1枚，第一鈍緣支行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)治療]，累計(jì)植入支架3枚，支架總長(zhǎng)度75 mm，手術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班治療，手術(shù)后第4天停用替羅非班4 h后患者訴胸悶和胸痛，后癥狀加重、血壓下降、意識(shí)喪失、反復(fù)發(fā)作心室顫動(dòng)最終死亡，考慮亞急性支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心源性休克導(dǎo)致患者死亡。該患者病情變化時(shí)未及時(shí)復(fù)查CAG，考慮與患者癥狀表現(xiàn)不典型有關(guān)，發(fā)作時(shí)存在明顯胸痛，伴惡心、大汗、面色蒼白、四肢乏力，但心電圖較前無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化，給予升壓等對(duì)癥治療后癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)作胸痛及血壓下降，床旁心電圖提示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致值班醫(yī)師對(duì)患者病情危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，僅僅給予多巴胺及生理鹽水?dāng)U容治療，延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)，上級(jí)醫(yī)師趕到時(shí)患者反復(fù)心室顫動(dòng)，已進(jìn)入臨終搶救階段。結(jié)合該例患者，建議處理前降支、回旋支血管的同時(shí)最好行血管內(nèi)影像學(xué)[血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)或光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)]以檢查了解支架膨脹情況，并注意監(jiān)測(cè)患者對(duì)抗凝治療的反應(yīng)，維持適當(dāng)血壓，一旦手術(shù)后出現(xiàn)癥狀，應(yīng)提高警惕，不能過(guò)分依賴(lài)心電圖改變，必要時(shí)盡快復(fù)查CAG，以利于盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。該患者支架植入后CAG顯示血流TIMI 3級(jí)，在停用靜脈滴注替羅非班后出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成，不除外與支架膨脹不全或貼壁不良有關(guān)，但目前只是根據(jù)臨床表現(xiàn)推測(cè)可能原因，同時(shí)多枚支架植入及植入支架總長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)是支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3例腦出血患者盡管年齡差異較大，但均存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈三支病變，因并存疾病或手術(shù)中病變類(lèi)型、處理策略等原因術(shù)后均采用了較強(qiáng)的抗凝和抗血小板治療方案。鑒于患者采用了很強(qiáng)的抗凝治療，外科手術(shù)處理中止血困難，因此發(fā)生出血情況時(shí)很難得到神經(jīng)外科醫(yī)師的支持，患者常在短時(shí)間內(nèi)病情惡化而死亡。本文報(bào)道的其中1例患者發(fā)生腦出血在目前臨床實(shí)際工作中非常常見(jiàn)。該患者高齡，有機(jī)械瓣膜置換及CABG史，長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，且監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)維持在2.5左右，是非常理想的抗凝治療強(qiáng)度，但對(duì)于高齡患者，在正規(guī)抗凝情況下植入冠狀動(dòng)脈支架，手術(shù)后正規(guī)抗凝治療基礎(chǔ)上再加用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)適當(dāng)降低抗凝藥物治療強(qiáng)度，盡可能地縮短三聯(lián)抗凝和抗血小板治療時(shí)間，尤其是高齡及出血高?；颊?。該抗凝策略同樣適用于目前心房顫動(dòng)合并冠心病植入支架的患者，具有較大的代表意義。另外2例腦出血患者具有共性，1例為前降支鈣化病變患者，擴(kuò)張前降支狹窄病變時(shí)球囊擴(kuò)張效果欠佳，擬擇期對(duì)病變進(jìn)行旋磨操作。對(duì)于球囊擴(kuò)張后的病變，內(nèi)皮受損，冠狀動(dòng)脈病變從相對(duì)穩(wěn)定變得不穩(wěn)定，手術(shù)后為避免擴(kuò)張?zhí)幇l(fā)生閉塞及局部血栓形成，采用了較強(qiáng)的阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班三聯(lián)抗血小板藥物，治療過(guò)程中發(fā)生了腦出血；另1例患者則是在處理前降支、第一鈍緣支時(shí)發(fā)生了回旋支夾層，遂同時(shí)處理了三支血管，盡管血流CAG示TIMI 3級(jí)，手術(shù)后仍為降低支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，給予了阿司匹林、替格瑞洛及替羅非班治療，因此在聯(lián)合應(yīng)用上述三類(lèi)抗血小板藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板聚集率及血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)。替格瑞洛本身抗血小板作用較強(qiáng)、起效快，與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)加大，應(yīng)盡量避免以上三種抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用。

其中1例患者死于手術(shù)中急性左心衰竭。該患者青年男性，37歲，廣泛前壁MI后15 d，心臟功能差，LVEF 32%，有長(zhǎng)期大量吸煙、糖尿病史，血糖控制差，CAG提示前降支近段閉塞100%，右冠狀動(dòng)脈近段彌漫性狹窄80%，近中段彌漫性狹窄95%，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄60%，為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈三支病變，建議患者接受CABG術(shù),家屬拒絕，在處理前降支閉塞病變植入支架后發(fā)生前降支支架遠(yuǎn)段無(wú)血流，考慮為PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流，患者出現(xiàn)血壓下降、急性左心衰竭發(fā)作，反復(fù)心室顫動(dòng)，搶救無(wú)效死亡。年輕患者、尤其伴有控制欠佳的糖尿病患者，心臟儲(chǔ)備差，發(fā)生AMI側(cè)支循環(huán)建立差，在心功能明顯下降情況下處理閉塞病變可能面臨很大風(fēng)險(xiǎn)，為高?；颊撸瑧?yīng)做好充分準(zhǔn)備，建議在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助下治療，盡最大可能提高手術(shù)的安全性。

2例心臟破裂的患者也具有一定的代表性，均為AMI后1周左右的女性患者，MI部位是下壁，1例患者因急性下壁MI已進(jìn)行罪犯血管處理，二次手術(shù)擬處理非罪犯血管，手術(shù)中發(fā)生了心臟破裂；另1例心臟破裂的患者在外院發(fā)生的是急性非ST段抬高型MI，后因反復(fù)左心衰竭就診，CAG示右冠狀動(dòng)脈閉塞病變，手術(shù)中發(fā)生心臟破裂。既往有大量文獻(xiàn)報(bào)道MI后24 h內(nèi)及1周左右[8]是心臟機(jī)械并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)期，且心臟破裂不僅發(fā)生于廣泛前壁MI患者，下壁MI患者同樣在MI后1周左右存在心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)MI后1周的患者應(yīng)慎重行介入治療術(shù)。

綜上所述，PCI術(shù)患者發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，種類(lèi)繁多，且不良事件之間常存在相互作用，加之受到患者個(gè)體差異及伴隨疾病的影響，不良事件的發(fā)生已成為一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，其中最嚴(yán)重的是患者死亡。結(jié)合對(duì)我科7例PCI術(shù)后死亡患者的分析，筆者認(rèn)為擇期手術(shù)患者死亡的原因與患者病變嚴(yán)重程度直接相關(guān)，手術(shù)后強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療是發(fā)生腦出血的高危因素；MI后1周的患者易發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥，需慎重手術(shù)，但與MI的部位無(wú)關(guān)；前降支及回旋支病變建議盡量分期處理,處理該類(lèi)病變，建議結(jié)合血管內(nèi)影像學(xué)檢查如IVUS或OCT，從而提高介入治療安全性。

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