朱小兵，吳論，彭學(xué)強(qiáng)，王沖，王根保

(中山市中醫(yī)院麻醉科，中山 528400)

股骨頸骨折和股骨粗隆骨折是股骨近端骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，在高齡骨科患者中所占比例較高，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。研究表明，麻醉方式是影響骨科高齡手術(shù)患者死亡率的獨(dú)立因素，周?chē)窠?jīng)阻滯可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率[1-4]。前期研究表明，與全麻比較，超聲引導(dǎo)下行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于高齡全髖置換術(shù)患者可降低并發(fā)癥[5]，但是喉罩的置入需要一定的麻醉深度，對(duì)高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)有影響，甚至導(dǎo)致心血管事件。鼻咽通氣道是一種簡(jiǎn)易的聲門(mén)外通氣裝置，研究表明其易于建立人工氣道并可維持自主呼吸，對(duì)循環(huán)影響輕微，可明顯減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究擬比較鼻咽通氣道和喉罩聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯用于高齡患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的效果，評(píng)價(jià)兩者對(duì)術(shù)后患者結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選中山市中醫(yī)院2013年7月1日至2016年11月30日擇期行抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的高齡患者42例，性別不限，年齡≥75歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18～22 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，能配合完成簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分且評(píng)分>24分，無(wú)外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染、局麻藥過(guò)敏史，無(wú)神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病。其中30例合并不同程度高血壓，8例合并不同類(lèi)型的心律失常，11例合并不同程度的慢性阻塞性肺疾病，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定, 所有患者均在入院48 h內(nèi)完成手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為兩組：神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩組(H組，n=21)和神經(jīng)阻滯聯(lián)合鼻咽通氣道組(B組，n=21)。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不給予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后連接MP40監(jiān)護(hù)儀(荷蘭Philips公司)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram, ECG)、血壓(blood pressure,BP)和血氧飽和度(peripheral oxygen saturation, SpO2)，局麻下行動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。兩組患者在超聲(S-Nerve 便攜式超聲儀，美國(guó)SONO SITE公司)引導(dǎo)下實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯?；颊呷∨P位，患側(cè)在上，超聲引導(dǎo)下長(zhǎng)軸平面外技術(shù)行腰叢(L2～L3,L3～L4)神經(jīng)注射0.25%羅哌卡因各20 ml(AstraZeneca公司，英國(guó))，短軸平面內(nèi)技術(shù)行骶叢神經(jīng)周?chē)⑸?.2%羅哌卡因20 ml，總量150 mg。確認(rèn)阻滯效果后，H組實(shí)施無(wú)肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜：舒芬太尼0.1 μg/kg，靶控輸注丙泊酚1.5～2.5 μg/ml，置入喉罩，保留自主呼吸，術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚用量。B組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,靶控輸注丙泊酚1.0～2.0 μg/ml，置入鼻咽通氣道并扣緊面罩連接麻醉機(jī)行緊閉循環(huán)自主呼吸。術(shù)中維持患者BIS 60～75，酌情追加舒芬太尼；根據(jù)患者BP和心率(heart rate,HR)變化酌情通過(guò)靜脈給麻黃堿或去氧腎上腺素，維持BP、HR波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的25%，手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚，術(shù)后患者進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，拔除喉罩或鼻咽通氣道并觀察至完全清醒。拔除氣管導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒(能按指令行為如抬頭、睜眼等)，肌力恢復(fù)(標(biāo)準(zhǔn)同上)，潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平，雙肺呼吸音正常。兩組患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)，配方：舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，單次按壓追加劑量為3 ml，按壓鎖定時(shí)間為15 min。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，MMSE評(píng)分≤24定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive disorder,POCD)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中丙泊酚和舒芬太尼用量、血管活性藥物使用情況、低血壓發(fā)生情況、術(shù)后拔除喉罩(鼻咽通氣道)時(shí)間、住院時(shí)間(出手術(shù)室至出院時(shí)間)；記錄術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物用量，自控按壓次數(shù)，記錄術(shù)后7 d POCD和肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況、30 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，麻醉能完全滿(mǎn)足手術(shù)要求。兩組患者年齡、BMI、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。兩組患者術(shù)前高血壓、心律失常和肺部合并癥等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.2 術(shù)中情況比較

術(shù)后30 d內(nèi)兩組患者均無(wú)死亡。與H組比較，B組患者丙泊酚用量明顯減少，低血壓發(fā)生率降低，血管活性藥物使用減少，術(shù)后拔除喉罩(鼻咽通氣道)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間明顯縮短(表3，表4)。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

兩組患者術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物用量和自控按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H組術(shù)后7 d內(nèi)4例出現(xiàn)肺部感染，其中2例轉(zhuǎn)ICU治療；兩組術(shù)后7 d內(nèi)的POCD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

3 討 論

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是高齡患者的常見(jiàn)手術(shù)，由于高齡患者常合并肺部或心血管疾病，其麻醉具有挑戰(zhàn)性[7]。如何減少高齡患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥一直都是臨床中迫切需要解決的問(wèn)題。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是目前區(qū)域阻滯領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，研究表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果確切，并發(fā)癥少[8,9]。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=21)

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists

表2 兩組患者術(shù)前合并癥情況的比較Table 2 Comparison of preoperative complications between two groups [n=21, n(%)]

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

表3 兩組患者丙泊酚用量、舒芬太尼用量、術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間的比較Table 3 Comparison of intraoperative features between two

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; compared with group H，*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)中低血壓發(fā)生情況及血管活性藥物使用情況比較Table 4 Comparison of hypotension incidence and vasoactive agents usage between two groups [n=21, n(%)]

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group. Compared with group H,*P<0.05

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較Table 5 Comparison of post-operative features between two groups (n=21)

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; PCA: patient controlled analgesia; POCD: post-operative cognitive disorder. Compared with group H，*P<0.05

研究發(fā)現(xiàn)，與氣管插管全麻比較，超聲引導(dǎo)下行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于高齡全髖置換術(shù)患者可降低并發(fā)癥，但是喉罩的置入需要一定的麻醉深度，因此需要一定量的阿片類(lèi)藥物和丙泊酚，勢(shì)必對(duì)高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)有影響，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致心血管事件，而且喉罩對(duì)咽部黏膜有一定的壓力，術(shù)后咽部不適發(fā)生率并不低[10]。而鼻咽通氣道只需要輕度鎮(zhèn)靜即可置入，且患者耐受性好。本研究比較超聲引導(dǎo)下行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合兩種不同的通氣方式行高齡患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的效應(yīng)，評(píng)價(jià)兩種通氣方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

本研究結(jié)果表明，兩組患者均順完成手術(shù)，提示超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻和鼻咽通氣道均可滿(mǎn)足高齡患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)要求。兩組患者一般情況和術(shù)前合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者具有可比性。兩組患者術(shù)中阿片類(lèi)藥物的用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者腰骶叢神經(jīng)阻滯效果無(wú)差異。與H組比較，B組患者丙泊酚用量明顯減少，低血壓發(fā)生率降低，血管活性藥物使用減少，這說(shuō)明，相對(duì)于喉罩，鼻咽通氣道的置入和維持需要較淺的麻醉深度，而喉罩的耐受需要較深度的麻醉，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化。B組術(shù)后拔除鼻咽通氣道的時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于H組拔除喉罩的時(shí)間和住院時(shí)間，說(shuō)明腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鼻咽通氣道麻醉較腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻術(shù)后恢復(fù)迅速。B組術(shù)后能更早期下床活動(dòng)，有利于患者早日功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且可減少深靜脈血栓的發(fā)生率[5]。

MMSE評(píng)分量表是當(dāng)前常用評(píng)估術(shù)后早期認(rèn)知功能的手段之一，簡(jiǎn)便易行且具有較高的敏感性和特異性[11]。兩組術(shù)后7 d的內(nèi)POCD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為兩組均采用腰骶叢麻醉，術(shù)中及術(shù)后均采用有效的鎮(zhèn)痛，術(shù)中阿片類(lèi)藥物應(yīng)用比較無(wú)差異，兩組患者術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物用量和自控按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺部感染是高齡骨科手術(shù)患者術(shù)后較多見(jiàn)且嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥。本研究中，H組術(shù)后7 d內(nèi)4例出現(xiàn)肺部感染，其中2例轉(zhuǎn)ICU治療，可能是因?yàn)楹碚值闹萌牒途S持需要一定的麻醉深度，丙泊酚用量較大，導(dǎo)致低血壓發(fā)生，進(jìn)而影響肺部血流，高齡患者對(duì)此可能無(wú)法耐受。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鼻咽通氣道麻醉應(yīng)用于高齡患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)效果滿(mǎn)意，可減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥，是一種可用于高齡患者股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的有效麻醉方式。本研究屬臨床初步研究，由于研究對(duì)象的特殊性，樣本量稍小，能否在臨床大面積推廣，還需進(jìn)一步進(jìn)行多中心臨床研究。

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