王建，曹樹剛，葛婷婷，吳倩，徐文安

(合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230011)

1 臨床資料

醒后卒中患者共72例，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)顱腦磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)掃描證實(shí)。入院時(shí)均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評估卒中的嚴(yán)重程度，并于每天6∶00時(shí)和20∶00時(shí)采用NIHSS評估神經(jīng)功能以確定患者卒中是否進(jìn)展，并確定患者進(jìn)展發(fā)生的時(shí)間，NIHSS評分增加3分且持續(xù)時(shí)間>24 h即為卒中進(jìn)展。

所有醒后卒中患者入院后均按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》進(jìn)行卒中治療，均未溶栓。其中14例患者入院后發(fā)生卒中進(jìn)展，占19.4%，男性6例，女性8例，平均年齡70歲，入院當(dāng)天夜間卒中進(jìn)展的有7例，入院第1天夜間卒中進(jìn)展的有3例，入院第3天夜間卒中進(jìn)展的有1例。另有3例患者發(fā)生2次卒中進(jìn)展，其中1例兩次加重時(shí)間分別為入院第1天夜間和第5天白天，2例在夜間進(jìn)展。11例合并高血壓病，3例合并糖尿病，4例合并心房顫動(dòng)，1例合并腦卒中，4例吸煙，3例飲酒。入院至發(fā)病時(shí)間為2～24 h，入院時(shí)均有明確的臨床癥狀及體征，13例以偏身肢體無力為主要表現(xiàn)，9例伴有失語，5例伴有偏身麻木，3例伴有球麻痹。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示10例為前循環(huán)腦梗死，3例為后循環(huán)腦梗死，1例為前、后循環(huán)腦梗死，1例患者卒中進(jìn)展加重后復(fù)查顱腦MRI提示大腦半球大面積梗死。13例患者的磁共

振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查結(jié)果表明 11例有大血管狹窄，3例有血管變異(一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全)，2例大血管正常。

14例患者入院時(shí)NIHSS評分為2～13分，4例NIHSS評分<5分，10例NIHSS評分≥5分。其中12例患者進(jìn)展加重后調(diào)整藥物，包括低分子肝素抗凝、擴(kuò)容、強(qiáng)化降脂、尋找并發(fā)癥并加強(qiáng)管理等，9例患者出院時(shí)臨床癥狀較進(jìn)展時(shí)緩解，4例無明顯變化，1例死亡。

2 討 論

醒后卒中是一種與睡眠相關(guān)的特定時(shí)間發(fā)病的卒中類型，在缺血性卒中人群中所占比例較大。研究表明，因醒后卒中主要發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，不容易及早識(shí)別及診治，早期臨床轉(zhuǎn)歸較差，且易發(fā)生卒中進(jìn)展[1-3]。我們總結(jié)了14例入院后發(fā)生進(jìn)展的醒后卒中患者的臨床及影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)部分醒后卒中患者盡管已行規(guī)范化治療，但一部分患者于再次睡眠中或清醒狀態(tài)下依然發(fā)生卒中進(jìn)展，其中3例患者住院過程中反復(fù)發(fā)生2次卒中進(jìn)展。并且夜間睡眠狀態(tài)下發(fā)生進(jìn)展的醒后卒中患者要多于清醒狀態(tài)下發(fā)生進(jìn)展的患者，推測可能與醒后卒中的內(nèi)在發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

目前有關(guān)醒后卒中的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制仍無定論。有研究表明，醒后卒中潛在的發(fā)病機(jī)制可能與睡眠中人體血壓和心率的波動(dòng)、交感神經(jīng)活動(dòng)、新陳代謝率降低等導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)改變和腦血流灌注降低有關(guān)[4]。醒后卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素可能與一般卒中進(jìn)展的差異不大，但由于其常在睡眠中發(fā)病、睡眠中加重，因此推測可能有特定的影響因素，如高血壓、心房顫動(dòng)以及睡眠呼吸暫停綜合征等，但相關(guān)研究并不多，且結(jié)論存在爭議。

Nadeau等[5]認(rèn)為，醒后卒中與清晨血壓達(dá)到峰值有關(guān)，夜間血壓隨睡眠節(jié)律變化出現(xiàn)的周期性波動(dòng)對卒中進(jìn)展也有影響。14例患者中高血壓患者占78.6%(11/14)，可能與醒后卒中發(fā)病及隨后的進(jìn)展有關(guān)。但也有一些醒后卒中與高血壓的陰性研究結(jié)果，可能與樣本量、人群等因素差異有關(guān)，期待大樣本、多中心的研究證實(shí)。心房顫動(dòng)與醒后卒中的關(guān)系也無定論。Riccio等[6]的研究表明，醒后卒中組心房

顫動(dòng)患者明顯多于非醒后卒中組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但多數(shù)研究表明非醒后卒中與心房顫動(dòng)相關(guān)，可能與心率晝夜節(jié)律相關(guān)，睡眠時(shí)心率變異小，而睡醒后心率可出現(xiàn)峰值，從而導(dǎo)致清醒狀態(tài)下發(fā)生卒中[3,7]。心房顫動(dòng)與醒后卒中進(jìn)展的相關(guān)研究報(bào)道并不多，本組中4例心房顫動(dòng)患者是否與醒后卒中進(jìn)展有關(guān)的機(jī)制并不清楚，期待后期進(jìn)一步探討。 睡眠呼吸暫停綜合征與醒后卒中關(guān)系密切。Ciccone等[8]的研究表明，長時(shí)間阻塞性睡眠呼吸暫?？蓪?dǎo)致反常栓塞型醒后卒中，睡眠結(jié)構(gòu)異常也可能影響睡眠中卒中的發(fā)生，同樣可影響其進(jìn)展。

診治的及時(shí)性、梗死部位及血管病變程度也是影響醒后卒中進(jìn)展的重要因素。由于醒后卒中多發(fā)生在睡眠狀態(tài)下，很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且確切的發(fā)病時(shí)間不能確定，常被排除在溶栓治療范圍之外，再加上患者及家屬缺乏卒中知識(shí)，很容易導(dǎo)致診治延誤，從而使得卒中進(jìn)展[9]。本組14例患者發(fā)病后就診時(shí)間都相對較晚，最早的于發(fā)病后2 h入院，最遲的1 d 后才來就診，診治延誤及不能溶栓可能也是醒后卒中進(jìn)展的因素。同時(shí)進(jìn)展后的醒后卒中患者整體預(yù)后較差，本組1例死亡，其余13例出院時(shí)NIHSS評分均≥5分。以往研究表明穿支動(dòng)脈區(qū)域、內(nèi)分水嶺區(qū)域梗死及大血管皮層區(qū)域性梗死患者易出現(xiàn)卒中進(jìn)展，本組患者梗死部位主要集中在基底節(jié)區(qū)或腦橋旁正中區(qū)的穿支動(dòng)脈區(qū)域、分水嶺區(qū)域以及大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域，推測與穿支動(dòng)脈終末支缺乏側(cè)枝循環(huán)、分水嶺區(qū)域低灌注、微栓塞以及大的區(qū)域性梗死后腦水腫較重有關(guān)[10-12]。顱內(nèi)大血管狹窄患者易發(fā)生缺血性卒中進(jìn)展，但影響進(jìn)展的因素取決于側(cè)支循環(huán)是否豐富、病變程度以及血流動(dòng)力學(xué)情況[13]。結(jié)合本組患者血管檢查結(jié)果表明，患者大血管狹窄越重，則越容易發(fā)生醒后卒中進(jìn)展。

綜上可見，醒后卒中患者易發(fā)生進(jìn)展，其機(jī)制除了進(jìn)展性卒中的發(fā)生機(jī)制外，與血栓擴(kuò)大或再栓、腦水腫加重、顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞以及全身因素也有關(guān)，還與醒后卒中患者睡眠過程中特定的病理生理學(xué)機(jī)制有關(guān)，如患者夜間睡眠狀態(tài)下人體血壓和心率的波動(dòng)、交感神經(jīng)活動(dòng)、新陳代謝率降低等導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變和腦血流低灌注。由于醒后卒中患者易在睡眠狀態(tài)下發(fā)生卒中進(jìn)展，因此臨床醫(yī)師在患者睡眠后，需密切關(guān)注入睡后的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)處理，以期改善患者預(yù)后。

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