鄭穎文，鄧小梅，鐘玉蘭

(廣州市紅十字會醫(yī)院感染性疾病科，廣州 510220)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種心血管疾病進(jìn)展的終末階段[1]。隨著我國人口老齡化態(tài)勢的不斷加劇，CHF的發(fā)病率逐年攀升[2]。由于心功能不全，部分CHF患者心臟射血功能減弱，導(dǎo)致肺部淤血，進(jìn)而誘發(fā)肺部滲出性病變、水腫，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肺部感染，而肺部感染又會加重CHF癥狀，是導(dǎo)致心力衰竭急性加重甚至死亡的重要誘因[3]。老年CHF患者由于生理機(jī)能衰退、免疫力低下，并發(fā)肺部感染的概率顯著高于其他人群，且臨床預(yù)后較差[4]。因此，積極控制肺部感染已成為治療老年CHF患者的關(guān)鍵。本研究采用阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療老年CHF合并肺部感染，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2009年1月至2016年12月在廣州市紅十字會醫(yī)院接受治療的老年CHF并肺部感染患者100例。CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2014版)[5]。肺部感染經(jīng)胸部影像學(xué)檢查及痰培養(yǎng)證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥60歲；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(2)對受試藥物過敏；(3)合并其他抗生素的用藥；(4)惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男性27例，女性23例，年齡60～88(68.4±7.9)歲，肺部感染時間2～4(2.7±0.5) d，紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級16例，Ⅲ級23例，Ⅳ級11例；觀察組中男性28例，女性22例，年齡60～85(67.3±8.0)歲，肺部感染時間2～4(2.4±0.6) d，NYHA心功能分級Ⅱ級13例，Ⅲ級25例，Ⅳ級12例。

1.2 方法

所有入組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括強(qiáng)心、利尿、平喘、通氣、擴(kuò)血管及維持電解質(zhì)平衡等。對照組給予頭孢哌酮/舒巴坦[規(guī)格1.5 g(以頭孢哌酮1.0 g與舒巴坦0.5 g計(jì))，輝瑞制藥有限公司]，靜脈滴注，120 mg/(kg·d)；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用阿米卡星[規(guī)格2 ml：0.2 g(20萬單位)，天心制藥股份有限公司]，靜脈滴注，300 mg溶至250 ml注射用生理鹽水，1次/d。兩組療程均為7～14 d，根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整藥物劑量或療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 比較兩組患者治療前后呼吸、心率、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide,PaCO2)及動脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen,PaO2)，其中PaCO2及PaO2采用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測。

1.3.2 臨床癥狀緩解時間 統(tǒng)計(jì)兩組患者濕啰音、氣喘、咳嗽及高熱等癥狀緩解時間。

1.3.3 臨床療效[6]痊愈：臨床癥狀、體征消失，胸部X線片示肺部炎癥病灶已被吸收或呈消散狀態(tài)；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，胸部X線片示肺部炎癥病灶已被吸收，且消散面積≥60%；改善：臨床癥狀、體征減輕，胸部X線片示肺部炎癥病灶部分吸收，且消散面積<60%；無效：臨床癥狀、體征及胸部X線片檢查結(jié)果無改善，甚至惡化?？傆行?[(痊愈+顯效+改善)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和腎功能異常表現(xiàn)。與治療前相比，兩組患者治療后的呼吸、心率、PaCO2及PaO2均得到顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與對照組相比較，觀察組患者呼吸、心率及PaCO2均顯著降低，而PaO2顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 兩組患者臨床癥狀緩解時間比較

與對照組相比較，觀察組患者濕啰音[(4.3±1.2)vs(6.0±2.1) d]、氣喘[(2.2±1.4)vs(3.5±1.7) d]、咳嗽[(5.2±1.3)vs(7.4±1.8) d]及高熱[(2.4±1.1)vs(3.5±1.2) d]的緩解時間均顯著縮短(P<0.05)。

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組和對照組中痊愈分別41例和27例，顯效分別3例和6例，改善分別3例和5例，觀察組的痊愈率及總有效率均顯著高于對照組(82.0%vs54.0%，94.0%vs76.0%；P<0.05)。

2.5 兩組患者細(xì)菌學(xué)評價比較

觀察組和對照組檢出菌株數(shù)分別為42和38株，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌及變形菌屬；清除菌株數(shù)分別為30和18株，清除率分別為71.4%和47.4%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

NYHA: New York Heart Association

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

RR: respiratory rate; PaCO2: partial pressure of arterial carbon dioxide; PaO2: partial pressure of arterial oxygen. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with control group,*P<0.05; compared with before treatment,#P<0.05

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，CHF的患病率約為1.5%～2.0%，且年齡越高患病率越高，65歲以上患者CHF患病率可達(dá)6%～10%[7]。老年CHF患者因其心臟功能下降，搏出量少，加之支氣管黏膜、腺體生理性萎縮，纖毛活動性降低，支氣管黏膜屏障作用減弱，當(dāng)發(fā)生慢性充血性心力衰竭時，易導(dǎo)致肺部淤血，從而為病原菌繁殖提供了條件，進(jìn)而引發(fā)肺部感染[8,9]。肺感染性疾病可由病原微生物、理化因素、藥物、免疫損傷、過敏因素所導(dǎo)致，出現(xiàn)氣道感染、肺實(shí)質(zhì)感染等癥狀，廣義上包括胸膜感染和少見的縱膈感染。目前臨床上發(fā)現(xiàn)的病原體繁多，主要為支原體與病毒，以及寄生蟲、立克次體、真菌等。CHF并發(fā)肺部感染可嚴(yán)重影響肺部換氣功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難現(xiàn)象，引發(fā)血氧供應(yīng)不足，進(jìn)而加劇心力衰竭病情，故老年CHF合并肺部感染患者往往病情較重，心力衰竭難以控制[10]。然而，由于CHF患者需長期服用抗菌藥物，導(dǎo)致多重感染與細(xì)菌耐藥性日益加劇，加之老年患者免疫力低下，從而使其抗感染治療越發(fā)困難復(fù)雜[11]。

李志芳等[12]研究顯示，CHF并肺部感染病原菌以革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌為主，其中肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌為主要的革蘭氏陽性菌，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌為主要的革蘭氏陰性菌，與本研究結(jié)果基本一致。頭孢哌酮/舒巴坦為第3代頭孢哌酮與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦的復(fù)合制劑，前者主要通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用，后者則可有效保護(hù)前者不受β-內(nèi)酰胺酶水解，從而大大增強(qiáng)頭孢哌酮抗降解能力和抗菌性。頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有較強(qiáng)抗菌活性，被廣泛應(yīng)用于CHF并肺部感染的臨床治療[13]。但由于CHF并肺部感染較為棘手，尤其是感染耐藥銅綠假單胞菌后常導(dǎo)致肺部感染無法控制，單獨(dú)使用頭孢哌酮/舒巴坦治療效果也并不理想[14]。本研究結(jié)果顯示，單純頭孢哌酮/舒巴坦治療老年CHF并肺部感染，其細(xì)菌清除率僅為47.4%(18/38)，治療總有效率僅為76.0%(38/50)。

阿米卡星屬于氨基糖苷類抗生素，可通過破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抑菌作用，具有廣譜抗菌性，尤其對耐藥銅綠假單胞菌效果顯著，目前與其他藥物聯(lián)合，被用于輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[15]。本研究結(jié)果顯示，阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療老年CHF并肺部感染，可有效改善患者呼吸功能，提高血氧含量，縮短臨床癥狀緩解時間，細(xì)菌清除率為71.4%(30/42)，治療總有效率為94.0%(38/50)，其效果優(yōu)于單純頭孢哌酮/舒巴坦治療，提示阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)用具有協(xié)同作用，較單用頭孢哌酮/舒巴坦能更好清除病原菌，改善肺部感染。

綜上所述，阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療老年CHF并肺部感染，可提高細(xì)菌清除率，緩解臨床癥狀，改善臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量較少，尚需大樣本的工作予以驗(yàn)證并進(jìn)行深入的機(jī)制探討。

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