王國芳 朱俊嶺 周建堯

原發(fā)性干燥綜合征（PSS）是一種主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。我國近幾年PSS發(fā)病率有上升趨勢，在我國其患病率為0.3%～0.7%，在老年人群中患病率為3%～4%［1］。由于其臨床表現(xiàn)復雜多樣，首診癥狀各異，加上非風濕科醫(yī)生對本病認識不足，早期極易引起誤診。作者對本院自2012年1月至2017年1月門診及住院共120例PSS患者相關誤診情況進行回顧性分析，并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者120例，均符合中華醫(yī)學會風濕病學分會于2003年發(fā)布的《干燥綜合征指南》［2］中的PSS診斷標準。其中男14例，年齡50～87歲，平均年齡（68.78±13.12）歲；女106例；年齡25～81歲，平均年齡（50.68±13.24）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 120例PSS患者中口眼干燥84例，關節(jié)痛39例，呼吸道癥狀（干咳、氣短）11例，牙齒片狀脫落42例，貧血、白細胞減少、血小板減少共40例，腮腺腫大9例，發(fā)熱4例，雷諾征7例，結節(jié)性紅斑2例，腎小管酸中毒2例，腹痛2例，慢性淚囊炎1例，。

1.3 實驗室檢查 120例PSS患者均查自身抗體譜，其中抗核抗體（ANA）陽性98例，抗SSA和抗SSB抗體陽性90例，類風濕因子（RF）陽性65例，血免疫球蛋白G升高72例。其中95例患者行唇腺活檢，陽性68例；90例行眼干征檢查（Schirmer試驗、角膜熒光染色、淚膜破裂時間），陽性52例。

2 結果

120例PSS患者中，門診及住院就診前曾發(fā)生誤診62例，誤診率51.67%。誤診時間3～18個月，平均（1.46±0.52）年。以例次計，分別誤診為：類風濕關節(jié)炎12例，血小板減少癥8例，貧血7例，白細胞減少癥6例，間質性肺病5例，雷諾征、低鉀性麻痹及老年性口干各4例，淋巴結炎及疲勞綜合癥各3例，腹痛及結節(jié)性紅斑各2例，靜脈血栓及結膜炎各1例。其中部分患者曾被反復誤診。

3 討論

PSS是以口、眼干燥、關節(jié)腫痛為臨床表現(xiàn)的一種全身性、自身免疫性疾病，常呈家族聚集傾向［3］。其病理特征表現(xiàn)為淋巴細胞和漿細胞對靶器官的進行性浸潤，導致靶器官功能障礙，除累及大唾液腺、淚腺外，還可累及關節(jié)、血液、皮膚、腎、肝、肺等器官。大多數(shù)患者難以說出具體的起病時間，并且多數(shù)患者對本病認識不足，自認為口眼干燥是“上火”的表現(xiàn)而未至風濕科就診。除有關節(jié)肌肉疼痛等癥狀會到風濕科就診外，患者常僅根據(jù)癥狀就診于相應?？?，如內(nèi)科、口腔科、眼科、中醫(yī)科等，而部分基層專科醫(yī)生對本病認識不足，且常只局限于本專業(yè)癥狀、體征，未進行詳細全面的詢問病史和體格檢查，容易誤診為口干燥癥、眼炎、淋巴結炎、口腔潰瘍等多種疾病。

誤診較多的疾病是類風濕性關節(jié)炎。PSS患者約80%可有輕度關節(jié)癥狀并伴滑膜炎，表現(xiàn)為關節(jié)痛和非畸形性關節(jié)炎［4］，檢查可有血沉及CRP升高、類風濕因子陽性，因此易與類風濕關節(jié)炎相混淆。本組中有12例以關節(jié)炎就診，當?shù)蒯t(yī)院查類風濕因子陽性，血沉增快，診斷為類風濕關節(jié)炎，給予激素及抗風濕藥物治療，癥狀得以緩解，因而掩蓋病情，不再進一步檢查造成長期誤診。但類風濕關節(jié)炎晨僵時間長，逐漸進展，可有關節(jié)畸形，X線檢查可見關節(jié)蟲蝕樣破壞；PSS雖有關節(jié)病變，一般無骨質破壞及關節(jié)畸形。

PSS所致的呼吸系統(tǒng)病變中，氣管干燥使痰液粘稠，不易咳出，約17%干燥綜合征患者有干咳［5］。上下呼吸道黏膜的淋巴細胞浸潤和其外分泌腺體萎縮是造成干燥綜合征呼吸道損害的病理基礎。臨床上常表現(xiàn)為間質性肺炎、支氣管擴張、肺間質纖維化。本組資料中有5例患者誤診為肺間質病變，反復因咳嗽、咳痰、發(fā)熱等被診斷“肺間質病變繼發(fā)感染”，予抗炎治療效果差，后經(jīng)詢問病史及行免疫學檢查得以確診。

PSS的血液系統(tǒng)累及亦不少見。研究發(fā)現(xiàn)伴有白細胞減少的PSS患者中＞80%同時伴有其他血細胞的減少，并具有更高的自身抗體陽性率和低補體血癥［6］。本組病例中，有21例因血細胞異常曾就診于內(nèi)科或血液科，考慮血小板減少癥8例，貧血7例，白細胞減少癥6例，予對癥處理，治療效果不明顯，后因出現(xiàn)關節(jié)腫痛就診于風濕科，追問病史，并行自身免疫檢查及唇腺活檢才明確診斷。

PSS可有腎臟損害，約1/3的患者有腎臟病變，并以遠端腎小管酸中毒多見，其中臨床型腎小管酸中毒出現(xiàn)腎小管酸化功能障礙表現(xiàn)，如低血鉀性麻痹、腎性尿崩癥等。干燥綜合征并I型腎小管酸中毒發(fā)病機制不明，可能是體內(nèi)自身抗體與腎小管之間存在交叉免疫反應，從而引起局部免疫性損害。因腎小管泌氫功能障礙，H+不能排出，鈉鉀交換增加，尿鉀增多，故呈血酸、尿堿的表現(xiàn)，骨質脫鈣，部分患者由于長期低血鈣、高尿鈣引起骨質疏松、骨軟化、腎結石、腎鈣化等。本組病例中，有4例因反復低鉀在當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“腎小管酸中毒、低鉀血癥”，長期補鉀治療，但低血鉀性麻痹反復發(fā)作。因此臨床中對于腎小管酸中毒而表現(xiàn)為多飲、多尿、低鉀患者，應考慮PSS可能性，及早篩查，以避免誤診。

另外，在本組病例中，有誤診為雷諾征者4例，老年性口干癥4例，淋巴結炎3例，疲勞綜合征3例，腹痛及結節(jié)性紅斑各2例，靜脈血栓1例，眼炎 1例，這些都與PSS的多系統(tǒng)累及和臨床癥狀多樣性相關。此時，應重視患者口眼干燥表現(xiàn)，如仔細追問病史則便于了解PSS特異性病史，并結合相關檢查即可明確診斷。

分析誤診的原因主要有：（1）PSS常累及關節(jié)、血液、皮膚、腎、肝、肺多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜，首發(fā)癥狀多樣，部分早期癥狀不典型，易引起誤診。（2）多數(shù)患者對本病認識不足，常僅根據(jù)首發(fā)癥狀就診于相應?？疲粗溜L濕科就診。（3）部分基層非風濕?？漆t(yī)生對本病認識不足，且常只局限于本專業(yè)癥狀、體征，未進行詳細全面的詢問病史、體格檢查及進一步的自身抗體、唇腺活檢等檢查而引起誤診。（4）部分基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，不能進行自身抗體、唇腺活檢等檢查。（5）部分臨床醫(yī)生缺乏隨診意識，尤其是對于未達診斷標準的早期、不典型患者，不能輕易排除PSS，因為部分患者可能演變?yōu)镻SS，而應注意定期復查，以防引起漏診和誤診。

綜上所述，PSS臨床表現(xiàn)復雜多樣，首診癥狀各異，且無特異性，故臨床上容易發(fā)生誤診。分析其誤診原因，主要與對本病復雜多樣的臨床表現(xiàn)認識不足、詢問病史不詳細及未及時進行相關抗體的檢測有關。在臨床上，為減少誤診或漏診臨床醫(yī)師應拓寬診斷思路，同時各科醫(yī)師間須加強合作。凡遇到下列情況應考慮PSS可能：（1）不明原因的關節(jié)痛或肌無力。（2）慢性咳嗽、咳痰，間斷性加重，抗生素治療乏效者。（3）不明原因的血小板減少、白細胞減少、貧血、乏力等。（4）周期性低血鉀、高球蛋白血癥等患者。（5）不明原因的靜脈血栓、淋巴結炎患者。（6）反復雙側腮腺腫大、淋巴結腫大者。（7）不能用其他原因解釋的雷諾癥等皮膚病變。同時，及時進行相關免疫學檢查，以早期診斷，減少誤診，從而達到早期治療的目的。

［1］ 葉任高,主編．內(nèi)科學．第五版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:932．

［2］ 中華醫(yī)學會風濕病學分．干燥綜合征指南．現(xiàn)代實用醫(yī)學,2003,15(12):769-771．

［3］ Anava JM, Tobon GJ, Veqa P, et al． Autoimmune disease aggregation in families with primary Sjogren's syndrome． J Rheumatol, 2006, 33(11):2227．

［4］ 張乃崢．臨床風濕病學．上海:上?？茖W技術出版社,1999:287

［5］ 蔣明,張奉春．風濕病診斷與診斷評析．上海:上?？茖W技術出版社,2004:143．

［6］ Brito-Zerón P,Soria N,Muoz S,et al．Prevalence and clinical relevance of autoimmune neutropenia in patients with primary Sjgren's syndrome．Semin Arthritis Rheum,2009,38(5):389-395．