劉 凌 潘 俊* 包肇華 楊惠林

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)簡稱（規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量較為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。骨科學(xué)作為三級學(xué)科，與多個學(xué)科聯(lián)系緊密，具有專業(yè)性強，知識面廣，病種多等特點。PBL即“基于問題的學(xué)習(xí)”，該教學(xué)模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式（LBL）相比，在促進規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮他們的主觀能動性、提高他們的專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力等方面具有明顯的優(yōu)勢。近年來作者在培訓(xùn)中引入該模式，現(xiàn)就其在住院醫(yī)師規(guī)培中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力等方面淺談自己的體會。

1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢

Problem-Based Learning，簡稱PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)，最早起源20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，其完整的概念由美國神經(jīng)病學(xué)教授 Dr.Howard Barrrows 提出，該模式認(rèn)為：教育的目的是使學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會如何自我更新知識，最終成為終生學(xué)習(xí)者［1］。優(yōu)點包括［2］：首先，其為學(xué)生們營造了一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，使其能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達自己的觀點，同時也可以容易獲得來自其他同學(xué)和老師的信息；其次，可使有關(guān)課程的問題盡可能多地當(dāng)場暴露，在討論中可以加深對正確理論的理解，還可以不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解答新問題，使學(xué)習(xí)過程縮短，印象更加深刻； 第三，其不僅對理論學(xué)習(xí)大有益處，還可鍛煉學(xué)生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，主導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力等，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

2 PBL在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢

PBL有助于學(xué)生發(fā)展批判性思維來解決臨床問題，更好的將理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容與臨床實踐聯(lián)系起來［3］。PBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，能不斷的提高學(xué)生自學(xué)能力［4］。自學(xué)能力的加強能提高規(guī)培醫(yī)師批判性思考的能力，批判思考的能力又能不斷強化醫(yī)師的臨床邏輯思維、判斷能力和解決問題的能力，這些能力都有助于其臨床技能的提高［4］。有研究顯示接受PBL教學(xué)模式的學(xué)生解決問題的能力明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生［5］。因此，在骨科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中，將臨床病例作為基本學(xué)習(xí)要素，以發(fā)現(xiàn)問題解決問題作為主要模式，將基礎(chǔ)理論知識和臨床相互聯(lián)系起來，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的這種培訓(xùn)模式能充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師的主觀能動性，對培養(yǎng)其科學(xué)思維方式和提高解決問題的能力十分有益［6］。如能結(jié)合相應(yīng)的獎懲機制，將更有助于提高培訓(xùn)的效果。

3 PBL教學(xué)模式在骨科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)培的專業(yè)能力目標(biāo)是：掌握本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，能夠了解和運用循證醫(yī)學(xué)的基本方法，具有疾病預(yù)防的觀念和整體臨床思維能力、解決臨床實際問題的能力、自主學(xué)習(xí)和提升的能力。PBL教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用對學(xué)生素質(zhì)、學(xué)科領(lǐng)域帶教老師的要求均非常高，在推廣過程中需要克服許多困難。首先，住院醫(yī)師規(guī)培針對的學(xué)生主要是擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，需要接受培訓(xùn)的人員。他們在讀書期間大都接受的是傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教育模式（LBL），缺乏自我學(xué)習(xí)和獨立思考能力的培養(yǎng)。讓他們從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，學(xué)會在臨床工作發(fā)現(xiàn)問題后，在帶教老師的指導(dǎo)下查閱資料和文獻，進行小組討論來解決問題，并不斷學(xué)習(xí)新的知識，積累臨床經(jīng)驗。他們在理念和方法上需要一定時間來適應(yīng)全新PBL教學(xué)。其次，國內(nèi)醫(yī)院的帶教老師本身也接受的是LBL教育模式，對PBL的教學(xué)模式不夠了解，當(dāng)學(xué)生遇到問題時習(xí)慣性給予直接的答案，而不是要求學(xué)生將臨床現(xiàn)有的疾病和病例與學(xué)生以前已學(xué)的理論知識相聯(lián)系，同時也會為學(xué)生在探求問題的途徑上提供幫助與指導(dǎo)，為學(xué)生提供有針對性的主題討論，引導(dǎo)學(xué)生思維、討論、分析，讓學(xué)生通過自己的努力和小組的合作查找與主題討論相關(guān)的各方面資料，最終嘗試形成自己的診治意見并建立最佳的治療策略。老師本身從“授課者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)者”也需要一個過程。最后，PBL教育模式是根據(jù)每次討論學(xué)生回答問題次數(shù)、質(zhì)量及資料復(fù)習(xí)書面報告進行綜合評估，而目前國內(nèi)缺乏與相配套的評價體系。雖PBL教學(xué)模式尚面臨很多問題，但是其以學(xué)生為主體引導(dǎo)他們自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的學(xué)習(xí)理念，仍是未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。因此，作者認(rèn)為應(yīng)在住院醫(yī)師規(guī)培中不斷加強PBL的教學(xué)模式，需要在以下幾個方面做不斷的改進。

3.1 師資準(zhǔn)備 在骨科住院醫(yī)師規(guī)培中實施PBL教學(xué)最主要的一點是帶教老師首先要改變自身的教學(xué)理念和方法，為學(xué)生解答問題不是PBL教學(xué)模式的目的，而是要引導(dǎo)學(xué)生自己提出問題，解決問題［7］。在住院醫(yī)師的PBL教學(xué)中，要求帶教老師精心準(zhǔn)備骨科相關(guān)的典型病例，指導(dǎo)學(xué)生將臨床實際的病例與理論知識相結(jié)合，同時提供有針對性的討論主題，引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料文獻、相互探討、批判性思考、科學(xué)分析，讓住院醫(yī)師通過個人的努力以及小組的合作的方式最終形成自己的診治意見和最佳的治療策略。在實際的操作過程中，要求帶教老師要有耐心、能掌控全局，盡可能避免出現(xiàn)開始是學(xué)生討論，一旦出現(xiàn)學(xué)生沉默、爭論或糾纏細節(jié)等的情況，教師不能及時給予引導(dǎo)，而是急于給出答案或者評判，迅速回到教師主講的老套路［8］。為了避免上述問題，醫(yī)院或醫(yī)學(xué)系應(yīng)組織有經(jīng)驗的教師對相關(guān)帶教醫(yī)師進行教學(xué)培訓(xùn)，使帶教老師對新的教學(xué)模式有全面系統(tǒng)的了解。結(jié)合骨科的專業(yè)特點，帶教老師也應(yīng)多結(jié)合一些新穎的教學(xué)方式，例如機器人輔助技術(shù)［9］、計算機仿真技術(shù)［10］等來促進住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。

3.2 病例準(zhǔn)備 高質(zhì)量臨床病例的選擇對于整個PBL教學(xué)的成功至關(guān)重要。病例選擇要求根據(jù)所要學(xué)習(xí)的知識點來選擇臨床真實的典型病例，可以經(jīng)過適當(dāng)?shù)募庸つ毷蛊洹敖?jīng)典化”。病例難易程度選擇恰到好處，既不能過于簡單又不能過于復(fù)雜，這樣才能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)他們自己通過不斷的學(xué)習(xí)來了解疾病的診治過程。同時，帶教老師給出的相關(guān)問題，應(yīng)緊貼臨床實際的病例資料，又要沿著診斷分析思路進行設(shè)計，使學(xué)生通過對問題的解答，逐漸理清思路，找到解決問題的脈絡(luò)。還要能夠引導(dǎo)學(xué)生在這一過程中學(xué)會自己發(fā)現(xiàn)問題，并通過查閱相關(guān)資料解決問題，擴充知識結(jié)構(gòu)［11］。帶教老師還要帶領(lǐng)住院醫(yī)師進入到實際的臨床工作中去，通過對實際患者的診治來不斷鞏固所學(xué)的知識。

3.3 學(xué)生準(zhǔn)備 PBL教學(xué)對住院醫(yī)師的要求也較高，要求他們能在繁重的臨床工作之余，投入大量的時間和精力進行學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備。而參與規(guī)培的住院醫(yī)師已不是學(xué)校中的學(xué)生，他們實際上已踏上工作崗位，面臨很多家庭和社會事務(wù)。這就需要他們更具刻苦精神、要耐得住寂寞、要比別人付出的更多。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，新的教學(xué)模式要求學(xué)生具備更強的自律性、更強的自我學(xué)習(xí)能力、獨立思考能力和團隊合作能力［12］。

3.4 評價體系 目前本院規(guī)培醫(yī)師評價體系仍然沿用傳統(tǒng)的考試體制，包括理論和操作技能考試，無系統(tǒng)的PBL教學(xué)評價體系。作者認(rèn)為傳統(tǒng)的考試方式在醫(yī)學(xué)教育中仍舊是必須的，因為臨床上很多疾病的診斷和治療還是建立在對教科書基本知識點了解和熟悉上的。通過相應(yīng)的考試增強學(xué)生對知識點的記憶還具有價值。但同時，作者希望能引入PBL系統(tǒng)的評價體系，并對考試形式和內(nèi)容作相應(yīng)的改進，逐步降低筆試成績在考核中的權(quán)重，增加對學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新性思維能力和實際發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等一系列能力的評價，做到既考知識更考能力。

住院醫(yī)師其實已不同于學(xué)校內(nèi)的醫(yī)學(xué)生，他們是走上工作崗位的醫(yī)生。實際培訓(xùn)中更重要的是要讓他們掌握獲取信息的技能和探索未知世界的方法和手段。這樣他們才能在今后的工作中不斷自我學(xué)習(xí)、自我進步，有助于他們成長為優(yōu)秀的醫(yī)生。當(dāng)然，目前本科這種新型的教學(xué)體系尚不完善，還需在長期的教學(xué)實踐中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，不斷的進行改善，盡快建立一個成熟的體系。

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