曹志剛，楊雪嬌，呼 曉，張靖巖

（黑龍江省大慶市人民醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316）

保乳手術(shù)與根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后乳房美觀及生活質(zhì)量的影響

曹志剛，楊雪嬌，呼 曉，張靖巖

（黑龍江省大慶市人民醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316）

目的分析比較保乳手術(shù)與根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后乳房美觀及生活質(zhì)量的影響。方法選擇2012年8月～2015年8月于我院采用手術(shù)治療的乳腺癌患者64例。將采用保乳手術(shù)者32例納入觀察組，采用傳統(tǒng)根治術(shù)者32例納入對(duì)照組，分析和比較兩組術(shù)后乳房美觀效果及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果觀察組術(shù)后6個(gè)月乳房美觀理想81.3%（26/32），良好15.6%（5/32），差3.1%（1/32）。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月乳房美觀均為差100%（32/32）。觀察組術(shù)后6個(gè)月乳房美觀效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后2年總體健康狀況、角色功能及認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組軀體功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論保乳手術(shù)治療乳腺癌術(shù)后乳房美觀，患者生活質(zhì)量高。

乳房美觀；保乳手術(shù)；根治術(shù)；乳腺癌；生活質(zhì)量

乳腺癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球每年有138萬(wàn)新確認(rèn)乳腺癌病例，每年死于乳腺癌者也將近46萬(wàn)。而在我國(guó)，乳腺癌在女性全部癌癥中比重最大（17.55%），且發(fā)病趨向年輕化[1]。目前大部分乳腺癌患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后可獲得較長(zhǎng)生存時(shí)間。但乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量較低。一般認(rèn)為這與疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干等有關(guān)。而隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，乳腺癌手術(shù)治療目標(biāo)由降低癌癥復(fù)發(fā)擴(kuò)展至了提高生活質(zhì)量方面。國(guó)外接受保乳手術(shù)者占乳腺癌患者的50%以上。加之，年輕患者較年老者更注重外貌改變。本文就保乳手術(shù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后乳房美觀及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行分析，并以傳統(tǒng)根治術(shù)作為對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2015年8月于我院采用手術(shù)治療的乳腺癌患者64例。將采用保乳手術(shù)者32例納入觀察組，年齡28～57歲，平均年齡（39.4±6.3）歲，術(shù)后病理診斷為腺癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，單純癌6例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，乳頭狀癌癥4例，髓樣癌及鱗癌各1例。TNM分期中Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。將采用傳統(tǒng)根治術(shù)者納入對(duì)照組，年齡30～55歲，平均年齡（37.6±8.2）歲，術(shù)后病理診斷為腺癌8例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例，單純癌5例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，乳頭狀癌癥3例，粘液癌、髓樣癌及鱗癌各1例。TNM分期中Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

保乳手術(shù)：術(shù)前標(biāo)記乳房和腋窩切口，患者取仰臥，靜脈麻醉，于癌腫周?chē)?cm處設(shè)計(jì)7～9個(gè)注射點(diǎn)，以每點(diǎn)亞甲藍(lán)0.1ml進(jìn)行皮下注射。按照設(shè)計(jì)的騎扣切開(kāi)皮膚，游離皮瓣，以亞甲藍(lán)染色的為界，切除病灶及周?chē)橄俳M織、胸大肌筋膜以及皮下脂肪。將保留下來(lái)的乳腺四周組織切取少許送快速冰凍檢查，如切緣癌陰性則繼續(xù)切開(kāi)腋窩前皮膚，清掃腋窩淋巴組織?？p合皮膚時(shí)應(yīng)從靠近乳頭的位置開(kāi)始，并采用Z字縫合術(shù)。如切緣癌陽(yáng)性則改行擴(kuò)大乳腺切除術(shù)或保留乳頭的乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合假體隆胸術(shù)。傳統(tǒng)根治術(shù)切除胸大肌、胸小肌、鎖骨下和腋窩淋巴結(jié)完全清除，保留肩胛下動(dòng)靜脈，第2、3肋間臂神經(jīng)，胸背神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 乳房外形美觀評(píng)估理想：乳頭自然，雙乳頭水平距離≤2cm，雙乳頭距離同側(cè)腋前線垂直距離≤2cm，瘢痕對(duì)乳房無(wú)影響。良好：乳頭不自然，但無(wú)歪斜，雙乳頭水平距離2～3cm，雙乳頭距離同側(cè)腋前線垂直距離2～3cm，乳房輕度變形。差：乳頭向一側(cè)歪斜，雙乳頭水平距離＞3cm，雙乳頭距離同側(cè)腋前線垂直距離＞3cm，乳房局部有凹陷或嚴(yán)重變形。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)估采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）[2]對(duì)患者術(shù)后生活治療進(jìn)行評(píng)估。共30條目，包含軀體、角色、情緒、認(rèn)識(shí)和社會(huì)5個(gè)功能領(lǐng)域，疲倦、疼痛、惡心嘔吐3個(gè)癥狀領(lǐng)域，健康狀況1個(gè)生命領(lǐng)域，及其他6個(gè)單一條目。1～28條目賦值為1～4分，29、30條賦值為1～7分。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)功能領(lǐng)域及總體健康狀況，其評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。Chorbachα≥0.5，重測(cè)信度＞0.73。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS8.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理統(tǒng)計(jì)。術(shù)后乳房改善采用%表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。術(shù)后生活質(zhì)量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳房美觀評(píng)價(jià)

觀察組術(shù)后6個(gè)月乳房美觀理想81.3%（26/32），良好15.6%（5/32），差3.1%（1/32）。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月乳房美觀均為差100%（32/32）。兩組比較，觀察組術(shù)后6個(gè)月乳房美觀效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

觀察組術(shù)后2年總體健康狀況（62.3±24.5）分，軀體功能（84.6±8.9）分，角色功能（76.6±14.5）分，情緒功能（85.7±11.2）分，認(rèn)知功能（76.3±6.2）分，社會(huì)功能（83.9±9.2）分。對(duì)照組術(shù)后2年總體健康狀況（60.8±20.4）分，軀體功能（72.5±13.3）分，角色功能（70.5±20.8）分，情緒功能（68.3±13.6）分，認(rèn)知功能（74.9±7.1）分，社會(huì)功能（67.7±15.8）分。兩組術(shù)后2年總體健康狀況、角色功能及認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組軀體功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

保乳手術(shù)是指在保證癌腫切除的情況下，盡量保留乳腺組織，并對(duì)切除后的乳房行成形術(shù)的一種方法。其術(shù)后乳房效果美觀，滿足年輕乳腺癌患者對(duì)術(shù)后外貌的要求。傳統(tǒng)根治術(shù)并未考慮乳房術(shù)后美觀，導(dǎo)致了兩種術(shù)式的乳房美觀評(píng)價(jià)相差懸殊。但并非所有患者都適合這種術(shù)式。一般認(rèn)為保乳手術(shù)適用于對(duì)于單一病灶、且腫瘤直徑不超過(guò)3cm，年齡不超過(guò)50歲。此外，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)切緣癌陽(yáng)性，需繼續(xù)擴(kuò)大切除面積，即便遵循保乳手術(shù)原則，但術(shù)后并不能獲得滿意效果。本研究中觀察組1例行擴(kuò)大切除，術(shù)后凹陷明顯，乳頭畸形，乳房美觀差。兩組術(shù)后2年總體健康狀況、角色功能及認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組軀體功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)后乳房美觀直接影響患者的生活質(zhì)量，這是除疼痛、惡心嘔吐等癥狀評(píng)分外的又一影響因素。筆者認(rèn)為，乳房美觀對(duì)患者心理造成負(fù)面影響，主要包括對(duì)于自己有別于他人的缺陷產(chǎn)生的自卑、不自信，對(duì)罹患疾病的埋怨、產(chǎn)生不公平、倒霉等暗示心理；加之，在社會(huì)生活中會(huì)受到不尊重，使患者產(chǎn)生厭惡與人交流的感覺(jué)。乳腺癌患者乳房成形術(shù)避免了由于乳房缺陷、畸形帶來(lái)這上述問(wèn)題。

保乳手術(shù)中因考慮到術(shù)后乳房美觀，部分操作應(yīng)慎重處理：1.切口設(shè)計(jì)，盡量采用梭形切口，減少縫合張力；乳房外側(cè)緣腫瘤，淋巴結(jié)清掃切口可止于腋前線，以降低皮膚創(chuàng)面；癌腫位于乳房上方切口采用以乳頭為中心的弧形切口，下方則采用放射狀切口[3]。2.應(yīng)乳腺癌患者乳房凹陷是由受癌腫擠壓乳房懸韌帶導(dǎo)致的，術(shù)中應(yīng)保留乳房懸韌帶[4]；3腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)41%，年輕患者由于血運(yùn)和淋巴循環(huán)功能強(qiáng)，更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故術(shù)中應(yīng)對(duì)腋淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃[5]；4癌腫切除后殘腔過(guò)大可低位造口無(wú)負(fù)壓引流，不能靠單純縫合拉攏腺體以縮小殘腔[6]；5 為避免術(shù)后皮瓣壞死，應(yīng)盡量保留皮下組織層，分離皮瓣不宜過(guò)薄[7]。6.患者不符合保乳手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，可采用保留乳頭的乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合即時(shí)假體置入隆胸術(shù)[8]，術(shù)前應(yīng)和作者做好充分協(xié)商。

總之，本研究結(jié)果提示保乳手術(shù)術(shù)后乳房美觀是提高乳腺癌患者生活質(zhì)量主要因素。以術(shù)后乳房美觀為目標(biāo)，保乳手術(shù)不再僅僅是少切除的術(shù)式了。對(duì)于癌腫大的患者，保留胸大肌或保留胸小肌肉的改良根治術(shù)聯(lián)合假體置入或皮瓣移植，已有少量報(bào)道。未來(lái)能否對(duì)所有乳腺癌患者進(jìn)行乳房成形，或多種手術(shù)方案鏈接形成序貫性術(shù)式，值得進(jìn)一步研究。

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