黃嬋 楊抒 楊亞南

(1.揚州廣陵艾菲斯醫(yī)療美容門診部，江蘇 揚州 225000；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形外科，貴州 貴陽 550004)

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部惡性腫瘤術(shù)后缺損的臨床研究

黃嬋1楊抒2楊亞南2

(1.揚州廣陵艾菲斯醫(yī)療美容門診部，江蘇 揚州 225000；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形外科，貴州 貴陽 550004)

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣; 軟組織修復(fù); 足部軟組織缺損

足部因血循環(huán)較差，創(chuàng)傷后潰瘍不易愈合，長期不愈合的潰瘍?nèi)菀讗鹤?，故足部是人皮膚惡性腫瘤好發(fā)部位，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。我院自2010-2014年采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部惡性腫瘤切除術(shù)后缺損6例，該6例術(shù)前經(jīng)PET-CT或局部淋巴結(jié)活檢等檢查均無明顯全身轉(zhuǎn)移證據(jù)，手術(shù)取得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010-2014年收治的6例足部惡性腫瘤切除術(shù)后，屬大面積皮膚軟組織缺損患者，其中男4例,女2例,年齡35～65歲;鱗狀細胞癌4例, 惡性黑色素瘤2例。軟組織缺損面積 3.5 cm× 5 cm ～7 cm×10 cm，主要累及足跟足內(nèi)外側(cè)緣，甚至部分足背近端。

1.2 手術(shù)方法 (1)腫瘤病灶根據(jù)不同病理類型予以不同程度的擴大范圍切除，術(shù)中送冰凍，確保局部的腫瘤組織完全切除。(2)根據(jù)病灶擴創(chuàng)后軟組織缺損范圍,設(shè)計皮瓣大小和形態(tài),取外踝與跟腱之間中點(A)與腘窩中點(B)連線為皮瓣的軸心線,外踝上5～6 cm 處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點,沿軸線設(shè)計適宜皮瓣。盡量將皮瓣設(shè)計在小腿后側(cè)中線偏外的上1 /3處。(3)沿皮瓣設(shè)計線切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)各1.5～2 cm翻開皮膚瓣，使腓腸神經(jīng)筋膜蒂的寬度約3 cm。從跟腱一側(cè)切開深筋膜，向?qū)?cè)掀起，觀察肌間隔穿支，其中腓動脈最遠端肌間隔穿支血管的位置(外踝上4～7 cm)和口徑大小(1 mm左右)，故一般以外踝上5～6 cm作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。掀開深筋膜后，尋找到腓腸神經(jīng)及小隱靜脈,結(jié)扎兩者的近端,于深筋膜下由近端向遠端解剖掀起皮瓣,在保證充分旋轉(zhuǎn)皮瓣的前提下，保留最遠端的肌間隔穿支以更加確保皮瓣的血運，形成遠端為蒂部的逆行島狀筋膜皮瓣。皮瓣通過皮下隧道或切開皮膚明道移至受區(qū),供區(qū)游離植皮或直接縫合閉合創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

6 例患者所取皮瓣大小為4 cm ×6 cm～8 cm ×12 cm,蒂長9～18 cm。除1例足跟鱗癌患者皮瓣遠端1/4皮膚層壞死外,余5例均完全成活。隨訪時間為術(shù)后12個月，隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況，皮瓣質(zhì)地色澤、厚薄,皮瓣痛、觸覺，下肢水腫持續(xù)時間，是否影響穿鞋及行走負重，患者的滿意度等。見表1。

表1 6例下肢遠端軟組織缺損傷情及治療情況

3 討 論

以往對足部較大的惡性腫瘤大都選擇植皮甚至截肢來治療。植皮后往往使得足部皮膚特別是足跟及足底賴磨性差，或因深部組織外露不能滿足植皮的條件而截肢。李德祿等[1]研究發(fā)現(xiàn)截肢患者存在焦慮、抑郁癥狀，35.5%有自殺傾向，故截肢后伴發(fā)的心理問題也應(yīng)高度重視。加之絕大多數(shù)患者愿意選擇局部擴大切除以保留肢體的功能，因此我們對足部惡性腫瘤無明顯全身轉(zhuǎn)移證據(jù)，且不愿截肢的患者采用局部擴大切除加皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。足部的惡性腫瘤擴大切除后，為徹底切除腫瘤往往合并骨骼及肌腱外露,如果缺損不大，部位不遠,可采用局部皮瓣或者內(nèi)踝上皮支皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣等修復(fù),但轉(zhuǎn)移距離有限；交腿皮瓣因住院時間長,患者痛苦多不經(jīng)常使用；游離皮瓣要求較熟練的顯微技術(shù),有一定的失敗率,一般醫(yī)院不易開展。而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有解剖恒定,不犧牲重要血管及不需要吻合血管,切取方便,技術(shù)易掌握,修復(fù)范圍較廣,皮瓣較薄等優(yōu)點,是修復(fù)足部軟組織缺損的理想方法。

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部缺損的解剖學基礎(chǔ) 1992年Masquelet等[2]提出皮神經(jīng)周圍有營養(yǎng)血管伴行,并且與附近深部血管有廣泛交通支。在腘窩，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起自脛神經(jīng)，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)起自腓總神經(jīng)，二者分別由腘窩內(nèi)、外側(cè)皮動脈伴隨。在腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的交通支匯合成腓腸神經(jīng)時，其伴行的營養(yǎng)血管也相應(yīng)的配合匯攏，并與腘窩中間皮動脈共同形成腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈-腓腸淺動脈，口徑1.0～1.5 mm。此神經(jīng)血管束在腓腸肌二側(cè)頭之間下降，于小腿中上1/3穿出深筋膜。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束伴小隱靜脈走行，發(fā)出皮支供應(yīng)小腿后方中下2/3偏外的皮膚。尸體標本中，65%腓腸淺動脈可追蹤到踝部，35%在小腿下1/3變細，成為交織的縱向血管叢[3]。遠端蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣就是離斷近端的血管神經(jīng)，以遠側(cè)的肌間隔穿支和腓腸淺動脈吻合的血管叢為皮瓣供血來源。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束在走行中得到3～5個腓動脈肌間隔穿支的吻合加強，最低一個吻合約在外踝上5 cm處，肌間隔穿血管形成的深筋膜血管叢及其與腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營養(yǎng)血管叢的縱向鏈式吻合，是遠端蒂腓腸筋膜皮瓣切取較長的解剖學基礎(chǔ)[3]。據(jù)此設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

3.2 該皮瓣的優(yōu)點 (1)血管蒂部恒定,變異少,解剖表淺,不需吻合血管,手術(shù)操作簡單。(2)血供可靠,有伴行靜脈,不犧牲主干動脈,對供區(qū)損傷小。(3)在解剖熟練的基礎(chǔ)上，不損傷營養(yǎng)腓腸神經(jīng)的腓動脈分支，以發(fā)出分支點為旋轉(zhuǎn)點，可獲較長的血管神經(jīng)筋膜蒂,旋轉(zhuǎn)靈活,供區(qū)設(shè)計在小腿后上1/3處,可切取較大的逆行筋膜皮瓣。在典型病例中可看到該皮瓣較長的筋膜蒂可旋轉(zhuǎn)修復(fù)足前外側(cè)緣，且術(shù)后血供良好，皮瓣完全存活。腫瘤組織擴大切除后皮瓣能完全覆蓋創(chuàng)面，1年復(fù)查未見復(fù)發(fā)，皮瓣稍臃腫，但不影響穿鞋及行走負重。缺點是損傷腓腸神經(jīng),其支配的足跟外側(cè)皮膚感覺障礙,并可能形成痛性神經(jīng)瘤[4-6]。

3.3 手術(shù)注意事項 (1)為減輕術(shù)后皮瓣水腫,術(shù)中可結(jié)扎小隱靜脈起始處[3,5],減輕皮瓣的回流壓力。本組1例部分壞死的皮瓣術(shù)后遠端淤血明顯，并發(fā)生部分皮瓣表皮壞死，考慮為小隱靜脈過度灌注有關(guān)。(2)不損傷營養(yǎng)腓腸神經(jīng)的腓動脈分支。(3)AL-Qattan[7]認為要注意觀察腓腸神經(jīng)的走行,要在腓腸神經(jīng)穿過深筋膜進入腓腸肌間隙之前劃定皮瓣范圍,否則可能會將腓腸神經(jīng)從皮瓣上分離出來,導(dǎo)致供血障礙。(4)術(shù)后常規(guī)抗感染、改善循環(huán)、患肢抬高等治療。(5)以往惡性腫瘤遺留的創(chuàng)面往往不主張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，認為有促進復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。但我們認為，對于足部皮膚腫瘤早期，尚無全身轉(zhuǎn)移的證據(jù)，并結(jié)合患者意愿，推薦行擴大切除并術(shù)中冰凍加皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，以最大限度的保存肢體功能，提高生活質(zhì)量。術(shù)后腫瘤科定期隨訪。

[1] 李德祿，劉步瑩，唐振坤，等.截肢患者焦慮、抑郁癥狀的研究[J].健康心理學雜志，2003，11(2)：159-160.

[2] Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg[J].Plast Reconstrer Surg,1992,89:115.

[3] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M]. 上海:科學技術(shù)出版社,2006: 676，678.

[4] 夏昊晨,安宇,侯占江. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):256-258.

[5] 林松慶,張發(fā)惠.低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2005,28(2):22-24.

[6] 王志華,董忠根,劉立宏,等. 遠端腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟腱區(qū)皮膚缺損[J]. 湘南學院學報, 2007,9(2):10-12.

[7] AL-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg 1 inclusion of a gastrocnemius muscle“cuff”around the sural pedicle[J].Ann Hast Surg,2001,47(3):269.

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