朱建文 范白燕

電視胸腔鏡在食管癌手術(shù)治療中的現(xiàn)狀與展望

朱建文 范白燕

電視胸腔鏡(VATS)食管癌手術(shù)經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，已經(jīng)成為一種受到各界廣泛認(rèn)可的治療食管癌術(shù)式。本文通過(guò)對(duì)其應(yīng)用的現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)行歸納，探討3-VATS電視胸腔鏡食管癌手術(shù)的臨床應(yīng)用前景。

食管癌；電視胸腔鏡；胸部手術(shù)

食管癌是全世界高發(fā)惡性腫瘤之一，給民眾的健康帶來(lái)了嚴(yán)重的危害。中國(guó)食管癌發(fā)病率及死亡人數(shù)均超出了世界一半以上，全球最高[1]。食管癌高發(fā)省份為河北、河南、福建和重慶，其次為新疆、江蘇、江西、甘肅和安徽[2]。我國(guó)醫(yī)療水平地區(qū)差異較大，加上大多數(shù)國(guó)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及重視程度還不夠，造成了早期診斷難度大，確診時(shí)大多數(shù)患者已進(jìn)入臨床中晚期，為此中國(guó)食管癌的防治任重道遠(yuǎn)。當(dāng)前外科手術(shù)以其所具有的根治性和無(wú)生物抵抗性等突出優(yōu)點(diǎn)，仍被公認(rèn)為治療食管癌的首選和主要的治療方法。然而食管癌根治性手術(shù)，是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)[3]。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)給患者的心理和生理都帶來(lái)了巨大的創(chuàng)傷。電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出現(xiàn)為食管癌手術(shù)開(kāi)啟了微創(chuàng)時(shí)代之門(mén)。

VATS手術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)，是自體外循環(huán)技術(shù)問(wèn)世以來(lái)胸心外科界的又一重大技術(shù)革命[4-5]。自1991年，Collard等[4]和Gossot等[5]首次開(kāi)展VATS食管癌手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，VATS已成為受到各界廣泛認(rèn)可的治療食管癌術(shù)式。本文就食管癌VATS治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 VATS的概念

VATS按照成像模式的不同又分為2D-VATS和3D-VATS。2D-VATS指的是二維成像系統(tǒng)下的VATS手術(shù)，3D-VATS指的是三維成像系統(tǒng)下的VATS手術(shù)。

2 2D-VATS發(fā)展

胸腔鏡手術(shù)于20世紀(jì)90年代初興起，歷經(jīng)了百余年的發(fā)展。據(jù)可查資料記載，最早的胸腔鏡手術(shù)是1910年瑞典醫(yī)生Jacobaeus用來(lái)治療空洞型肺結(jié)核，并于10年后在著名的雜志Surgery和Gynecology and Obstetecs上發(fā)表文章介紹他的胸腔鏡技術(shù)，使得該技術(shù)在當(dāng)時(shí)得到了廣泛的發(fā)展。后來(lái)由于有效的抗結(jié)核藥鏈霉素的發(fā)明，結(jié)核病發(fā)病和治療得到根本的改善，胸腔鏡的發(fā)展一度受到了阻滯。然而隨著電視內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，1987年法國(guó)Philipe Mouret醫(yī)生用電視腹腔鏡成功實(shí)施了膽囊切除術(shù)。打開(kāi)了微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)的先河。在此推動(dòng)下，VATS手術(shù)在進(jìn)入90年代也獲得迅速發(fā)展，1991年Nathanson和Lewis分別報(bào)告了VATS手術(shù)治療肺大泡和惡性胸水，這是現(xiàn)代VATS手術(shù)的開(kāi)端。1991年，Collard等[4]和Gossot等[5]首先開(kāi)展了VATS食管癌切除術(shù)，并獲得了成功；自此，VATS食管癌切除術(shù)進(jìn)入了飛速發(fā)展的20年。我國(guó)開(kāi)展VATS相對(duì)比較晚，但在廣大胸外科醫(yī)生的共同努力下，1993年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，1994年有了第一篇文獻(xiàn)報(bào)道，并于1996年由曲家騏等[6]率先報(bào)道了VATS食管癌的手術(shù)切除，之后陸續(xù)有多個(gè)中心開(kāi)展VATS食管癌切除術(shù)[7-11]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，這一時(shí)期開(kāi)展的VATS食管癌切除中所使用的VATS均基于2D模式下，即2D-VATS。

作者單位：361001 武警廈門(mén)療養(yǎng)院

3 2D-VATS食管癌切除的療效

2D-VATS食管癌切除的可行性與安全性得到國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道的證實(shí)。目前，大家比較一致的看法是2D-VATS食管癌切除首先是安全可行的，其次在減少創(chuàng)傷、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢(shì)。首先，在對(duì)患者生理和心理的打擊方面，2D-VATS取得了優(yōu)異的成績(jī)，相關(guān)的研究[12-16]證明了2D-VATS下，對(duì)機(jī)體打擊小，術(shù)中出血少，反應(yīng)性和應(yīng)激性輕，術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后恢復(fù)快，具有美觀效果等。其次，淋巴結(jié)清掃的徹底與否是檢驗(yàn)食管癌根治術(shù)是否成功的一個(gè)重要指標(biāo)。胸腔的淋巴結(jié)清掃包括左右喉返神經(jīng)旁、食管旁、隆突下和上縱隔(包括前、后縱隔)[17]。

一些報(bào)道中提到腔鏡使得手術(shù)中醫(yī)生獲得了更好的視野，利于淋巴結(jié)清掃[18-19]。對(duì)于淋巴結(jié)清掃的效果相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道給予了充分的肯定[20-21]。再次，在并發(fā)癥的研究上，有報(bào)道[22-23]認(rèn)為腔鏡組在減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥具有一定的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)也有報(bào)道[24]指出在吻合口瘺的發(fā)生率腔鏡組較開(kāi)放手術(shù)稍多，但這通常是在早期2D-VATS食管癌切除中出現(xiàn)的報(bào)道。原因可能是由于一項(xiàng)新的手術(shù)實(shí)施于臨床的初期，經(jīng)驗(yàn)累積不足導(dǎo)致的。這也是在文獻(xiàn)中經(jīng)常提到的學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題。任何一項(xiàng)新興的技術(shù)在應(yīng)用的初期，都不可避免的要走一些彎路。而作為操作者，都需要一定的時(shí)間去適應(yīng)這些新的技術(shù)。最后，生存率是直接反映食管癌療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為2D-VATS食管癌切除術(shù)獲得了較好的近期效果，在生存率上與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)下食管癌切除的生存率無(wú)差異，作為一種手術(shù)方法是可選的。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，VATS食管癌切除術(shù)將有望獲得比常規(guī)手術(shù)更高的生存率[25]。這也得到了Lazzarino等[26]的證實(shí)。他們通過(guò)統(tǒng)計(jì)1996—2008年英國(guó)的食管癌患者接受VATS微創(chuàng)手術(shù)后的生存情況，并與同期的行開(kāi)放性手術(shù)患者的生存情況進(jìn)行比較，得出了2D-VATS術(shù)后1年生存率更高的結(jié)論。

4 3D-VATS的發(fā)展

由于食管特殊的生理位置，加上在胸腔鏡2D模式下，術(shù)者操作過(guò)程中看到的是二維平面圖像，缺乏一定的深度感知[27-28]，使得2D-VATS食管癌切除術(shù)具有相當(dāng)高的技術(shù)難度，對(duì)術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)比較高[29]。這在一定程度上限制了2D-VATS食管癌切除術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)展。為了尋求改良方案，人們把視線轉(zhuǎn)向了3D模式下的VATS。早在1991年的時(shí)候，第一代3D腔鏡系統(tǒng)就應(yīng)用到了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上[30]。1992年進(jìn)入臨床，應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。由于技術(shù)原因，當(dāng)時(shí)的3D系統(tǒng)下醫(yī)師需佩戴沉重的頭套式顯示器來(lái)實(shí)現(xiàn)3D效果[31]。另外，該系統(tǒng)還存在諸如：放大倍數(shù)隨距離變化而改變、有效立體范圍小、圖像暗分辨率低、術(shù)者易出現(xiàn)眩暈、視疲勞、惡心等不足的地方，嚴(yán)重影響了3D腔鏡系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用[32]。但隨著科技進(jìn)步以及3D顯示系統(tǒng)的不斷發(fā)展，特別是2000年7月11日美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)達(dá)芬奇(Da vinci)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，獨(dú)特的3D視野再次引起了外科醫(yī)生的興趣。機(jī)器人手術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在十幾年的發(fā)展中已趨完善、成熟，我國(guó)北京、上海、廣州等一線發(fā)達(dá)城市的高級(jí)醫(yī)療單位也陸續(xù)開(kāi)展了機(jī)器人手術(shù)，并對(duì)其優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了報(bào)道。然而機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用昂貴，我國(guó)現(xiàn)階段尚未納入醫(yī)保范疇，對(duì)于普通患者而言巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是難以接受的，縱使將其納入醫(yī)保范疇，全額報(bào)銷(xiāo)，也會(huì)對(duì)國(guó)家造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[33-34]。在此大背景下3D腔鏡系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，此時(shí)的3D腔鏡系統(tǒng)已全面升級(jí)至二代，它通過(guò)兩個(gè)獨(dú)立的攝像系統(tǒng)采集不同視角的圖像，在高清顯示器上成像，醫(yī)師只需佩戴3D偏光眼鏡即可獲得立體視覺(jué)[35]。Tanagho等[36]總結(jié)了近20年來(lái)的對(duì)3D腔鏡系統(tǒng)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，得出了第一代快門(mén)式3D腔鏡下，3D系統(tǒng)與2D系統(tǒng)未見(jiàn)明顯差異，但隨著3D系統(tǒng)的發(fā)展、偏振式3D腔鏡的出現(xiàn)，3D腔鏡系統(tǒng)的準(zhǔn)確性、快速性以及舒適性的優(yōu)勢(shì)便得到凸顯的結(jié)論。Votanopoulos等[37]、Kong等[38]、Storz等[39]對(duì)比研究3D與2D腹腔鏡系統(tǒng)下完成腹腔鏡臨床技能的情況，證實(shí)3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更精確的空間定位，更快捷的操作以及更短的學(xué)習(xí)曲線。在臨床應(yīng)用上，Birkett等[40]首次報(bào)道了第一代3D腹腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用，他們?cè)谠撓到y(tǒng)下進(jìn)行的50例胃腸手術(shù)中包含了3D腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、3D腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、3D腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)、3D腹腔鏡下胃底折疊術(shù)、3D腹腔鏡下Heller術(shù)等。但由于使用的是快門(mén)式3D眼鏡，加上當(dāng)時(shí)高清顯示器還未出現(xiàn)，極易造成術(shù)者的視覺(jué)疲勞，帶來(lái)極大的不舒適感。到了2012年Buchs等[41]嘗試了二代3D腹腔鏡的運(yùn)用，他們分別進(jìn)行了1臺(tái)腹腔探查術(shù)與1臺(tái)膽囊切除術(shù)，并表示全新的3D腹腔鏡可以提供一個(gè)舒適的3D操作環(huán)境，并不會(huì)導(dǎo)致視疲勞。之后，3D腔鏡系統(tǒng)被陸續(xù)應(yīng)用到疝氣修補(bǔ)術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、子宮切除術(shù)以及泌尿、心胸等外科手術(shù)中，并陸續(xù)在多個(gè)國(guó)家相繼應(yīng)用[42]。我國(guó)自2012年開(kāi)始，繼上海瑞金醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院之后多家醫(yī)院也先后開(kāi)展了3D腔鏡手術(shù)。姚健等[43]在2013年首次報(bào)道了18例運(yùn)用3D腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)。同年，李漢忠教授等[44]和黃建教授[45]也報(bào)道了3D腹腔鏡手術(shù)，他們高度認(rèn)可了3D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為其可提高手術(shù)安全性、精確性和穩(wěn)定性。之后，我國(guó)3D腹腔鏡的文獻(xiàn)報(bào)如雨后春筍，不斷出現(xiàn)。在此刺激下，3D模式下的VATS也得到了蓬勃發(fā)展，2013年至今國(guó)內(nèi)多個(gè)中心已經(jīng)成功開(kāi)展了3D模式下的VATS手術(shù)，獲得了滿意的效果。2014年4月，于修義等[46]首次報(bào)道了3D-VATS肺占位病變切除術(shù)，在成功實(shí)施了4例肺占位性病變手術(shù)后，他們認(rèn)為在3D系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)，操作者具有三維視野，成像立體高清，操作動(dòng)作精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，并期待更多的病例積累，以顯示3D-VATS的優(yōu)越性；同年8月，尹榮等[47]報(bào)道了3D高清胸腔鏡在肺外科手術(shù)中的應(yīng)用，他們應(yīng)用3D高清胸腔鏡行肺葉切除66例(包括支氣管袖狀切除2例、肺血管成形術(shù)2例)、肺段切除5例、肺楔形切除15例。全部手術(shù)順利完成，他們的體會(huì)是：在3D高清胸腔鏡下，由于具有立體感，手術(shù)時(shí)更精準(zhǔn)，操作更容易，對(duì)胸腔鏡初學(xué)者大有裨益，不需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間特殊訓(xùn)練，即可掌握最重要的空間定位技能，可大大縮短學(xué)習(xí)曲線。同年10月侯予龍等[48]報(bào)道了3D腔鏡在食管癌手術(shù)治療中的應(yīng)用，在成功實(shí)施6例手術(shù)后，他們認(rèn)為：3D-VATS系統(tǒng)顯示器顯示的是立體圖像，具有良好的景深，病灶顯示更清晰；手眼協(xié)調(diào)難度下降；可縮短學(xué)習(xí)曲線；術(shù)中不起霧，術(shù)野清晰；整體手術(shù)時(shí)間縮短。在臨床外科手術(shù)、觀摩教學(xué)中具有特別優(yōu)勢(shì)。可能由于胸部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、技術(shù)要求較高，加上開(kāi)展時(shí)間比較短的原因，目前，見(jiàn)諸國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的3D-VATS手術(shù)僅有上述3篇，仍需要更多的研究報(bào)道，以證實(shí)3D-VATS的優(yōu)越性。

綜上所述，在3D-VATS出現(xiàn)之前，食管癌外科手術(shù)診療經(jīng)歷了傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)以及目前常見(jiàn)的2D-VATS微創(chuàng)手術(shù)。而3D-VATS結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)：首先克服了2D-VATS下術(shù)者對(duì)深度感的缺失，呈現(xiàn)出了傳統(tǒng)手術(shù)的立體視覺(jué)、層次感，使手術(shù)更精準(zhǔn)、更安全。其次，3D-VATS與2D-VATS相比，并未增加任何多余的費(fèi)用。相信隨著科學(xué)技術(shù)的前進(jìn)，3D-VATS將會(huì)成為未來(lái)食管癌切除的主流。2012年Khoshabeh等[49]報(bào)道了多視點(diǎn)裸眼3D腔鏡系統(tǒng)，也預(yù)示胸腔鏡手術(shù)必將進(jìn)入3D時(shí)代。我們加強(qiáng)對(duì)3D-VATS技術(shù)的學(xué)習(xí)和研究，為即將到來(lái)的3D時(shí)代做好準(zhǔn)備。

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Esophageal Cancer；Video-Assisted Thoracoscope；Thoracic operation

2017-03-02)

1005-619X(2017)10-1038-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.10.011