李文銳

·綜述·

成人鎖骨中段骨折的治療進展

李文銳

成人鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，以中段骨折居多，過去多采用非手術(shù)治療，且認為預后良好。而最近的臨床研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療鎖骨中段骨折存在較多的并發(fā)癥，包括骨折不愈合、畸形愈合及關(guān)節(jié)功能下降等。目前，越來越多的患者追求局部的美觀，因此大多數(shù)醫(yī)師采用手術(shù)治療鎖骨中段骨折，以減少非手術(shù)治療所引起的并發(fā)癥，但手術(shù)治療也有其相應并發(fā)癥。本文就鎖骨的形態(tài)與解剖、鎖骨骨折的分型、目前的主要治療方法及存在的問題作一綜述。

一、鎖骨的形態(tài)與解剖

鎖骨形態(tài)為“S”型的細長骨，位置表淺，連接上肢與軀干，對人體肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能有重要作用。在長軸橫截面上，鎖骨外1/3呈扁平狀，適合韌帶、肌肉止點的附著與連結(jié)；鎖骨中1/3無韌帶附著，移行成管狀，以抵抗機體強大的壓力與牽張力；鎖骨內(nèi)1/3骨體增粗，呈菱形結(jié)構(gòu)，連接于胸壁。成人的鎖骨髓腔呈蜂窩狀，骨質(zhì)甚密，以中1/3骨皮質(zhì)增厚為明顯，該區(qū)域骨質(zhì)對其下方走行的血管和神經(jīng)起保護作用。鎖骨主要通過喙鎖韌帶和胸鎖韌帶固定于軀干，此外，鎖骨下肌、三角肌起始點和斜方肌外側(cè)附著點均有加固鎖骨與軀干連接的作用。由于體表位置及解剖形態(tài)上的特殊性，鎖骨中段骨折發(fā)生率較高。

二、鎖骨骨折的分型

鎖骨骨折的Allman分型根據(jù)骨折的位置分為3類：Ⅰ類為中1/3骨折，Ⅱ類為外1/3骨折，Ⅲ類為內(nèi)1/3骨折。Neer［1］依據(jù)喙鎖韌帶對維持鎖骨骨折穩(wěn)定性的作用，將Allman分型中的Ⅱ型再分為3個亞型：1型為喙鎖韌帶外側(cè)的骨折，無合并喙鎖韌帶斷裂；2型為鎖骨骨折近端與喙鎖韌帶連結(jié)斷裂，常合并骨折近端的移位；3型為合并肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。在評估鎖骨中1/3骨折的預后與轉(zhuǎn)歸方面，采用 Edinburgh分型［2］則更有優(yōu)勢。Edinburgh分型與Allman分型相似，首先將鎖骨骨折部位分為3型。其中EdinburghⅠ型為鎖骨近端骨折，根據(jù)骨折端有無移位分為ⅠA、ⅠB兩個亞型，再根據(jù)是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為：1型（包括ⅠA1、ⅠB1）和2型（包括ⅠA2、ⅠB2）。EdinburghⅡ型根據(jù)骨折端粉碎程度進一步分為：1型為楔形骨折，2型為粉碎性骨折或者節(jié)段型骨折。EdinburghⅢ型與Ⅰ型相似，根據(jù)是否累及關(guān)節(jié)分為：1型為無關(guān)節(jié)受累，2型為累及關(guān)節(jié)。Craig分型法則是綜合之前的分類進行更為詳細的分型方法，對鎖骨外1/3骨不連和延遲愈合等有更好的評估。而鎖骨骨折的Robinson分型多用于預測骨折不愈合或延遲愈合的風險。

三、鎖骨中段骨折的治療方法

（一）非手術(shù)治療

在上世紀60年代，Neer［3］和 Rowe［4］分別對2 235例和566例行非手術(shù)治療的鎖骨骨折患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)只有0．13%和0．8%的不愈合率。因此在隨后很長一段時間里，鎖骨中段骨折往往采取非手術(shù)治療，主要包括“8”字繃帶固定和吊帶懸吊等。隨后，Hill等［5］于1997年研究發(fā)現(xiàn)，采取非手術(shù)治療該骨折的不愈合率可高達15%，且其中30%患者的關(guān)節(jié)功能較差。Robinson等［6］的一項多中心的隨機實驗研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨中段骨折進行手術(shù)治療較非手術(shù)治療有較低的骨折不愈合率，且在治療1年后的隨訪中，手術(shù)治療組有較高的臂、肩、手功能障礙評分及Constant評分。非手術(shù)治療患者主要抱怨患側(cè)肩膀力量及耐力下降，持續(xù)的慢性疼痛和局部的不美觀。近年的Meta分析［7］結(jié)果也進一步支持該研究結(jié)果。因此，越來越多的骨科醫(yī)師傾向選擇手術(shù)治療成人鎖骨中段骨折。盡管如此，非手術(shù)治療仍有一定的適應范圍，其主要包括：皮膚完整的無移位的骨折以及不適合手術(shù)治療的患者［8］。

（二）手術(shù)治療

與非手術(shù)治療對比，手術(shù)治療可更好的實現(xiàn)骨折的復位、固定，提供早期的功能鍛煉。Denise等［9］研究也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療鎖骨中段骨折可收獲較優(yōu)越的肩關(guān)節(jié)功能及更高的滿意度。同時，手術(shù)治療可使骨折不愈合、畸形愈合的發(fā)生率大大降低。因此，越來越多的骨科醫(yī)師傾向選擇手術(shù)治療成人鎖骨中段骨折。手術(shù)指征包括：粉碎性骨折、骨折完全移位、開放性骨折、漂浮肩、合并血管神經(jīng)損傷、縮短移位＞2cm、有垂直的骨折片、感染等［8］。對于鎖骨中段骨折的手術(shù)治療，臨床上主要有：鋼板、髓內(nèi)治療以及其他治療方式。前兩種內(nèi)固定方法更為常用，且各有優(yōu)缺點，可根據(jù)患者的骨折類型、軟組織情況等因素選擇合適的固定方法。

1．鋼板治療：鋼板治療鎖骨中段骨折被認為是“金標準”，其可提供剛性固定，抗旋轉(zhuǎn)能力強，但可能術(shù)中需剝離較多的軟組織，且有損傷神經(jīng)血管的風險。許多研究表明鋼板治療鎖骨中段骨折取得良好的效果。尤其是解剖鋼板的出現(xiàn)，在生物力學上，對于骨折的愈合有更突出的優(yōu)勢［10］，且軟組織的并發(fā)癥更少［11］，必要時還可對骨折端進行加壓固定，促進愈合。Robinson等［6］研究顯示與非手術(shù)治療對比，鋼板治療移位的鎖骨中段骨折有較低的骨折不愈合率及并發(fā)癥，并且可以較早的返回工作崗位，這與McKee等［7］報道的一致。Denise等［9］通過對鎖骨中段骨折患者進行長達5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，鋼板治療患者早期即可減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，并獲得較高的滿意度，術(shù)后肌肉力量、關(guān)節(jié)運動幅度的恢復時間較快，雖然在第2年和第5年隨訪時，兩種方法對肩關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義，但鋼板治療的愈合率還是優(yōu)于非手術(shù)治療。

關(guān)于鋼板治療鎖骨中段骨折的并發(fā)癥，臨床上亦有不少報道。Leroux等［12］通過觀察鋼板治療鎖骨中段骨折的1 350例患者，發(fā)現(xiàn)25%的患者有并發(fā)癥，主要是皮膚的刺激而需行內(nèi)固定的取出，而骨折不愈合、畸形愈合、感染、再骨折的發(fā)生率則較低。Asadollahi等［13］運用鋼板治療138例鎖骨中段骨折患者，并發(fā)癥發(fā)生率為14．5%。為減少鋼板治療的并發(fā)癥，近年來，有部分學者認為［14－15］通過 MIPPO技術(shù)置入鎖骨鋼板可以獲得良好的臨床效果，并有更低的術(shù)后并發(fā)癥。最近也有報道運用低切跡的解剖鎖定鋼板可以減少皮膚的激惹［16］，從而避免相關(guān)并發(fā)癥。

雖然許多外科醫(yī)師更喜歡鎖骨上置鋼板治療鎖骨中段骨折，但鋼板的安放位置目前仍有爭議。一項生物力學研究顯示［17］，上置鋼板具有對骨折端較好的固定強度，但是相對于上置鋼板，前置鋼板有其優(yōu)勢：①可以使用更長的螺絲釘，螺釘方向可遠離鎖骨下神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷；②鋼板不置于鎖骨表面，避免了局部皮膚的刺激；③鋼板更貼附于鎖骨表面。Chen等［18］報道了采用前置鋼板治療急性鎖骨中段骨折取得了相當好的結(jié)果。他們認為，前置鋼板治療鎖骨中段骨折可以提供一個鎖骨下端的支撐，螺釘容易鉆孔及置入，固定下端骨折塊而產(chǎn)生更穩(wěn)定的固定效果，且并發(fā)癥較少，如鋼板的突出及拉力螺釘自骨折遠端拔出。不過對于鋼板前置，令人擔憂的是由于三角肌部分起點的剝離是否降低肩部運動的力量。

2．髓內(nèi)治療：自上世紀50年代有學者報道采用克氏針治療鎖骨中段骨折以來，鎖骨中段骨折的髓內(nèi)固定裝置開始不斷更新發(fā)展，目前分別有克氏針、Rockwood針、Hagie針、鈦制彈性髓內(nèi)針、空心螺釘以及最新由Sonoma公司生產(chǎn)的新型鎖骨髓內(nèi)釘——彈性鎖定髓內(nèi)釘。其主要通過一側(cè)皮質(zhì)鉆孔至鎖骨髓腔內(nèi)，插入合適的髓內(nèi)固定物并通過骨折端至另一折端髓腔，來達到固定骨折端的目的［19］。與鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)固定在技術(shù)上要求更高。髓內(nèi)釘固定骨折端時可以采用間接復位，減少骨折端的軟組織及血運破壞，因此，可以減少切開固定帶來的并發(fā)癥。

克氏針因較為圓滑，固定后容易因上肢活動而產(chǎn)生移位，有損傷心臟、肺臟、重要的大動靜脈的風險，目前運用較少。臨床上報道Rockwood針或Hagie針治療鎖骨中段骨折具有較高的骨折愈合率。但是其較高的術(shù)后并發(fā)癥亦不能忽視，包括釘尾刺激皮膚引起的疼痛、淺表與深部感染、骨不愈合、皮膚破潰、針斷裂及移位等。Mudd等［20］報道了采用Rockwood針治療18例年輕鎖骨中段骨折患者，10例患者發(fā)生了14項并發(fā)癥，5例患者有骨折愈合并發(fā)癥，其中包括3例骨折不愈合，9例患者產(chǎn)生了有關(guān)軟組織并發(fā)癥，包括感染、皮膚壞死或針尾刺激性疼痛。因此，不建議采用Rockwood針治療鎖骨中段骨折。Strauss等［21］報道了16例采用Hagie針治療鎖骨中段骨折的病例。16例患者均得到了骨性愈合，而且得到了與健側(cè)同樣的肩關(guān)節(jié)功能。但有8例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，包括3例皮膚破潰、2例髓內(nèi)針斷裂、2例手術(shù)區(qū)域皮膚感覺減退及1例持續(xù)性疼痛。作者認為，雖然Hagie針相比傳統(tǒng)鋼板治療有一定優(yōu)勢，但其較高術(shù)后并發(fā)癥亦需謹慎。

鈦制彈性髓內(nèi)針臨床應用較廣泛，主要用于長骨干骨折，亦被用在鎖骨中段骨折?？刹捎庙樞谢蚰嫘兄萌胨鑳?nèi)針，臨床報道效果好，但是其控制骨折端旋轉(zhuǎn)及維持骨折端的長度力量相對較弱，一般用于簡單骨折，同時也存在釘尾刺激問題，因此都建議骨折愈合后行內(nèi)固定取出。Smekal等［22］亦報道了60例髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折患者的臨床效果，結(jié)果顯示鈦制髓內(nèi)針治療有較低的骨折不愈合率及畸形愈合率，并有效維持鎖骨的長度，但其報道的60例患者均為簡單的骨折，對粉碎的鎖骨中段骨折有待進一步研究。Asadollahi等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，鈦制髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折較鋼板有更高的并發(fā)癥，且髓內(nèi)針控制骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較鋼板差，特別是粉碎性骨折，但因內(nèi)固定物引起癥狀而需行內(nèi)固定再取出的例子較鋼板少。Grassi等［23］報道，采用鈦制髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折有35%的并發(fā)癥發(fā)生率，主要是淺表的感染，其他的還包括再骨折、不愈合、針尖穿出皮膚，遠高于非手術(shù)治療患者。

有部分學者報道空心螺釘治療鎖骨中段骨折取得了良好的治療效果。Mahran等［24］報道了采用微創(chuàng)手術(shù)置入空心螺釘治療鎖骨中段骨折，27例患者均獲得了隨訪，骨折均得到愈合，且24例患者行各方面的活動均未感到疼痛。Richardson等［25］則采用較大的Herbert螺釘進行埋頭固定治療114例鎖骨中段骨折，3例出現(xiàn)骨折不愈合，2例與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，僅有3例患者抱怨皮膚刺激問題，2例需要行內(nèi)固定取出。因此，Richardson等［25］認為，Herbert螺釘是一種行之有效而且簡單的固定方法。

最新由King等［26］率先報道了采用Sonoma公司生產(chǎn)的新型彈性鎖定髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折。其外形接近鎖骨的解剖形態(tài)，較其他髓內(nèi)裝置，其設(shè)計是盡可能的固定至鎖骨內(nèi)側(cè)端，髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)側(cè)為彈性部分，固定滿意后經(jīng)處理變?yōu)閯傂赃M行鎖骨內(nèi)側(cè)端的鎖定，外側(cè)再經(jīng)過螺釘鎖定，達到更牢靠的固定作用。Calbiyik等［27］通過與鋼板治療進行對比，結(jié)果表明：鎖定髓內(nèi)釘治療組可以獲得更滿意的臨床功能，并且有較短的骨折愈合時間。但是目前的報道病例較少，仍需要較多的樣本進行比較研究。

關(guān)于成人鎖骨中段骨折采用鋼板或者髓內(nèi)固定治療，目前仍有爭議。盡管有學者認為［28－29］髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折是一項微創(chuàng)技術(shù)，具有較低并發(fā)癥、良好的局部外觀及功能、維持鎖骨的長度并且可較早返回競技體育。而最新一項系統(tǒng)回顧［30］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對移位的鎖骨中段骨折治療，髓內(nèi)針與鋼板在骨折愈合及并發(fā)癥上并無明顯差異。

3．外固定架治療：臨床上采用外固定架治療鎖骨中段骨折報道較少。在開放性骨折中骨外露和明顯的污染伴嚴重軟組織損傷的情況，外固定架治療作為首選，它以最小的局部組織損傷獲得骨折及軟組織的良好愈合［31］。該手術(shù)操作方便，外固定調(diào)整靈活，有利于早期功能鍛煉，減少了制動引起的肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生［32］。Strauss等［33］認為應用外固定支架對骨與軟組織的血管損傷最小，感染的風險性也比內(nèi)固定更低，符合生物學固定觀點。但是，外固定架的存在影響頸部活動，阻礙頸部向患側(cè)側(cè)屈，影響患者日?；顒?、睡眠及護理［34］。外固定架骨針的置入也有損傷鎖骨下血管、神經(jīng)或出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜蕊L險。因此其一般用于局部軟組織條件差或者潛在感染的鎖骨骨折，能為骨折愈合、感染的預防提供一個滿意的條件。

4．記憶合金環(huán)抱器治療：該內(nèi)固定的原理是在0℃左右環(huán)抱器可由術(shù)者根據(jù)需要改變形狀，當升至體溫時可恢復初始環(huán)抱的狀態(tài)。該治療方式具有操作簡單、周圍血管神經(jīng)損傷小、無需破壞骨內(nèi)膜、應力遮擋低等優(yōu)點。盡管如此，因鎖骨弧度的存在，直型的環(huán)抱器裝置有時也存在固定不牢靠、內(nèi)固定取出困難、內(nèi)固定折斷甚至再次骨折等并發(fā)癥。目前在臨床上應用已不多。

四、小結(jié)

綜上所述，對于成人鎖骨中段骨折，目前更多采取手術(shù)治療，特別是完全移位的骨折。對于手術(shù)的適應證尚有爭議，除了開放性骨折及血管神經(jīng)損傷的絕對適應證外，骨折完全移位伴有短縮的粉碎性骨折、漂浮肩等均應該考慮手術(shù)治療。對于內(nèi)固定器械的選擇，鋼板或髓內(nèi)針仍是大多數(shù)骨科醫(yī)師的首選。髓內(nèi)針可以微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折，且較少引起皮膚激惹問題，常應用于簡單骨折，不過最近有報道運用低切跡的解剖鎖定鋼板可以減少皮膚的激惹［16］。而對于粉碎性骨折，一般采用鋼板固定，對于鋼板的安放位置仍有爭議，一般認為上置鋼板有生物力學優(yōu)勢。而鎖骨表面皮膚較薄，為避免局部皮膚激惹，需采取長鋼板固定時，前置鋼板則有一定的優(yōu)勢。但是對于內(nèi)固定的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應盡量提高手術(shù)技術(shù)，避免因醫(yī)源性因素造成。因此，臨床醫(yī)師應根據(jù)骨折的不同類型及患者的自身情況及要求，選擇合適的內(nèi)固定治療。

［1］Neer CS 2nd．Fractures of the distal third of the clavicle［J］．Clin Orthop Relat Res，1968，58：43－50．

［2］Robinson CM．Fractures of the clavicle in the adult．Epidemiology and classification ［J］．J Bone Joint Surg Br，1998，80（3）：476－484．

［3］Neer CS 2nd．Nonunion of the clavicle［J］．J Am Med Assoc，1960，172（10）：1006－1011．

［4］Rowe CR．An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，1968，58（58）：29－42．

［5］Hill JM，Mcguire MH，Crosby LA．Closed treatment of displaced middle－third fractures of the clavicle gives poor results［J］．J Bone Joint Surg Br，1997，79（4）：537－539．

［6］Robinson CM，Goudie EB，Murray IR，et al．Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures a multicenter，randomized，controlled trial［J］．J Bone Joint Surg Am，2013，95（17）：1576－1584．

［7］McKee RC，Whelan DB，Schemitsch EH，et al．Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures：a meta－analysis of randomized clinical trials［J］．J Bone Joint Surg Am，2012，94（8）：675－684．

［8］Burnham JM，Kim DC，Kamineni S．Midshaft clavicle fractures：a critical review ［J］．Orthopedics，2016，39（5）：e814－e821．

［9］Van Der Ven Decise JC，Timmers TK，F(xiàn)likweert PE，et al．Plate fixation versus conservative treatment of displaced midshaft clavicle fractures：functional outcome and patients′satisfaction during a mean follow－up of 5years［J］．Injury，2015，46（11）：2223－2229．

［10］Campochiaro G，Tsatsis C，Gazzotti G，et al．Displaced midshaft clavicular fractures：surgical treatment with a precontoured angular stability plate ［J］．Musculoskelet Surg，2012，96（1）：S21－S26．

［11］Vanbeek C，Boselli KJ，Cadet ER，et al．Precontoured plating of clavicle fractures：decreased hardware－related complications？［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3337－3343．

［12］Leroux T，Wasserstein D，Henry P，et al．Rate of and risk factors for reoperations after open reduction and internal fixation midshaft clavicle fractures a population－based study in ontario，Canada［J］．J Bone Joint Surg Am，2014，96（13）：1119－1125．

［13］Asadollahi S，Hau RC，Page RS，et al．Complications associated with operative fixation of acute midshaft clavicle fractures［J］．Injury，2016，47（6）：1248－1252．

［14］Lee HJ，Oh CW，Oh JK，et al．Percutaneous plating for comminuted midshaft fractures of the clavicle：a surgical technique to aid the reduction with nail assistance［J］．Injury，2013，44（4）：465－470．

［15］Sohn HS，Shin SJ，Kim BY．Minimally invasive plate osteosynthesis using anterior－inferior plating of clavicular midshaft fractures［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（2）：239－244．

［16］敖榮廣，禹寶慶，姜新華，等．低切跡解剖鎖定鋼板治療成人鎖骨中段骨折的臨床療效 ［J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2015，3（3）：141－145．

［17］Chen Y，Yang Y，Ma X，et al．A biomechanical comparison of four different fixation methods for midshaft clavicle fractures［J］．Proc Inst Mech Eng H，2016，230（1）：13－19．

［18］Chen CE，Juhn RJ，Ko JY．Anterior－inferior plating of middle－third fractures of the clavicle ［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2010，130（4）：507－511．

［19］Abo El Nor T．Displaced mid－shaft clavicular fractures：surgical treatment with intramedullary screw fixation ［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（10）：1395－1399．

［20］Mudd CD，Quigley KJ，Gross LB．Excessive complications of open intramedullary nailing of midshaft clavicle fractures with the Rockwood clavicle pin［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3364－3370．

［21］Strauss EJ，Egol KA，F(xiàn)rance MA，et al．Complications of intramedullary Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures［J］．J Shoulder Elbow Surg，2007，16（3）：280－284．

［22］Smekal V，Irenberger A，El Attal RA，et al．Elastic stable intramedullary nailing is best for mid－shaft clavicular fractures without comminution：results in 60patients［J］．Injury，2011，42（4）：324－329．

［23］Grassi FA，Tajana MS，D′Angelo F．Management of midclavicular fractures：comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80patients［J］．J Trauma，2001，50（6）：1096－1100．

［24］Mahran MA，Elmoatasem EM，Elgebeily MA．Reduction and internal fixation for acute midshaft clavicular fractures by mini－incision using cannulated screws［J］．Acta Orthop Belg，2014，80（3）：309－313．

［25］Richardson M，Asadollahi S，Richardson L．Management of acute displaced midshaft clavicular fractures using Herbert cannulated screw：technique and results in 114patients［J］．Int J Shoulder Surg，2013，7（2）：52－58．

［26］King PR，Basamania C J， Lamberts R P．A novel intramedullary locked fixation device for treatment of clavicle shaft fractures［J］．JBJS Essent Surg Tech，2016，6（1）：8．

［27］Calbiyik M，Ipek D，Taskoparan M．Prospective randomized study comparing results of fixation for clavicular shaft fractures with intramedullary nail or locking compression plate［J］．Int Orthop，2017，41（1）：173－179．

［28］Jubel A，Andermahr J，Bergmann H，et al．Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in athletes［J］．Br J Sports Med，2003，37（6）：480－484．

［29］Jubel A，Andermahr J，F(xiàn)aymonville C，et al．Reconstruction of shoulder－girdle symmetry after midiclavicular fractures．Stable，elastic intramedullary pinning versus rucksack bandage［J］．Chirurg，2002，73（10）：978．

［30］Houwert RM，Wijdicks FJ，Steins Bisschop C，et al．Plate fixation versus intramedullary fixation for displaced mid－shaft clavicle fractures：a systematic review ［J］．Int Orthop，2012，36（3）：579－585．

［31］Sirisreetreerux N，Sa－Ngasoongsong P，Chanplakorn P，et al．Using a reconstruction locking compression plate as external fixator in infected open clavicle fracture ［J］．Orthop Rev（Pavia），2013，5（2）：52－55．

［32］Bonnevialle N，Delannis Y，Mansat P，et al．Bilateral clavicle fracture external fixation［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（7）：821－824．

［33］Strauss EJ，Kaplan KM，Paksima N，et al．Treatment of an open infected type IIB distal clavicle fracture：case report and review of the literature［J］．Bull NYU Hosp Jt Dis，2008，66（2）：129－133．

［34］Kloen P．Supercutaneous plating： use of a locking compression plate as an external fixator ［J］．J Orthop Trauma，2009，23（1）：72－75．

2016－07－20）

（本文編輯：胡桂英）

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．013

523110 東莞，中山大學附屬東華醫(yī)院骨科

李文銳，Email：lwr＿sg＠163．com

李文銳．成人鎖骨中段骨折的治療進展 ［J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2017，5（1）：73－76．