王東信

(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

我國已經(jīng)逐步進(jìn)入老齡化社會。根據(jù)最新的全國人口普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國目前≥60歲人口約為1.8億，而人口數(shù)據(jù)模型預(yù)測我國老年人口在2050年將增長至約4億[1,2]。隨著年齡的增加，會有越來越多的老年患者因為退行性骨病變、心血管疾病或腫瘤而接受手術(shù)治療[3,4]。

老年患者通常有器官功能退化并合并多種疾病，常見的如高血壓、冠心病、退行性瓣膜疾病、糖尿病、腦卒中等[4-6]。復(fù)雜的病情導(dǎo)致老年患者圍術(shù)期的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率增加。有研究者回顧性分析了38 830例接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，結(jié)果顯示死亡率隨著年齡的增加而增加；其中>80歲患者術(shù)后30 d死亡率高達(dá)8%，而年齡<60歲患者的術(shù)后30 d死亡率僅為1%[7]。在有關(guān)非心臟手術(shù)患者的研究中，研究者分析了84 524例接受結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者的資料，多因素回歸分析顯示年齡>70歲患者的術(shù)后死亡風(fēng)險較低齡患者增加了3.28倍[8]。此外，老年患者術(shù)后心肌梗死、腎功能衰竭、認(rèn)知功能障礙和譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于低齡患者[9,10]。

如何確保老年患者的圍術(shù)期安全是麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同面對的挑戰(zhàn)。作為患者圍術(shù)期安全的管理者，麻醉醫(yī)師可以通過優(yōu)化圍術(shù)期管理方案改善患者的預(yù)后。

1 關(guān)于術(shù)前評估

準(zhǔn)確全面的術(shù)前評估是確保圍術(shù)期安全的基礎(chǔ)。術(shù)前訪視老年患者的目的是客觀評價其身體狀況及面對麻醉手術(shù)的風(fēng)險，通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備盡可能地提高其對麻醉、手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[11]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)生理狀態(tài)分級是目前廣泛使用的一種風(fēng)險評估工具，ASA分級越高患者圍術(shù)期死亡的風(fēng)險越高[11]。查兒森共病指數(shù)(charlson comorbidity index, CCI)也是一種常用的圍術(shù)期風(fēng)險評估量表，研究顯示該量表的分值每增加1分，死亡的風(fēng)險約增加1.3倍[12]。其他常用的風(fēng)險評估工具還有急性生理和慢性健康狀況評估(acute physiology and chronic Health evaluations Ⅱ，APACHE Ⅱ)和簡化急性生理功能評分(simplified acute physiology score，SAPS)等[13]。老年患者的心肺功能一般較差，代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of task, MET)是評估患者整體心肺功能的有效方法，研究顯示MET與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11,14]。一般認(rèn)為活動耐量<4MET(可以完成日常生活，如清潔工作、洗衣服和園藝勞動等)時，患者圍術(shù)期死亡的風(fēng)險就會顯著增加[14]。特定臟器如心臟疾病患者，還可使用相應(yīng)的風(fēng)險評估量表，如紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級、Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)和改良心臟風(fēng)險指數(shù)(revised cardiac risk index)[11]。

ASA術(shù)前評估指導(dǎo)意見和美國外科學(xué)會老年患者術(shù)前評估指南建議，當(dāng)上述評估有問題時可根據(jù)患者實際情況決定是否需要進(jìn)一步檢查，如心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、胸片和肺功能檢查等，以進(jìn)一步明確患者的狀況和給予針對性處理[11,15]。以心電圖為例，國外的許多臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前進(jìn)行心電圖檢查與改善患者預(yù)后無顯著關(guān)系，但是在我國臨床實踐中仍作為常規(guī)的術(shù)前檢查項目。王博杰等[16]回顧性分析了784例接受擇期非心臟手術(shù)老年患者的臨床資料，結(jié)果顯示術(shù)前心電圖檢查異常與術(shù)后心臟并發(fā)癥的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)差異。這為我國人群的術(shù)前評估提供了參考依據(jù)。老年患者常常伴有肺部功能的減退，例如呼吸肌肉力量下降，肺彈性回縮力減弱和功能殘氣量增加等；1 s 用力呼氣容積、最大呼氣中期容量、動脈血氣分析是評估患者肺部功能的常用方法[17]。腦功能的評估可以通過精神神經(jīng)心理量表、經(jīng)顱多普勒超聲、核磁共振和CT等方式進(jìn)行檢查；臨床研究顯示既往腦血管意外史、顱內(nèi)血管狹窄和顱外血管狹窄是圍術(shù)期腦部并發(fā)癥的高危預(yù)測因素。此外還應(yīng)對營養(yǎng)狀況、是否存在困難氣道、精神/認(rèn)知狀況、內(nèi)分泌疾病等進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)[11,15]。

老年患者常常因為疾病治療的需要服用多種藥物，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史，給出術(shù)前繼續(xù)服用、停用或者調(diào)整劑量的建議。一般抗高血壓治療藥物可以服用至手術(shù)前，但有文獻(xiàn)顯示手術(shù)當(dāng)天服用血管緊張素抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑會增加術(shù)中低血壓風(fēng)險，是否停用此類藥物仍然存在爭議[11,15,18]。心臟缺血性疾病治療藥物如硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等需要服用至手術(shù)前。抗凝藥物需要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行管理，如氯吡格雷需要術(shù)前5～7 d停用；雙聯(lián)抗血小板治療在金屬裸支架術(shù)后至少服用4～6周、藥物涂層支架術(shù)后至少服用1年才可停用；低分子肝素可以使用至術(shù)前12～24 h[19]。另外，術(shù)前服用阿司匹林并不增加椎管內(nèi)操作時的出血風(fēng)險，對于擬行椎管內(nèi)麻醉患者無需停藥[20]。糖尿病患者建議在圍術(shù)期采用胰島素控制血糖。他汀類藥物具有心腦血管保護(hù)作用，建議服用至術(shù)前[11,15,19]。

2 關(guān)于圍術(shù)期管理

老年患者的術(shù)中管理重點為麻醉方式/麻醉藥物的選擇及術(shù)中的監(jiān)測與管理。在麻醉方法選擇方面，有研究顯示對于接受腹主動脈手術(shù)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者實施椎管內(nèi)麻醉可以降低術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率[20]。有薈萃分析顯示采用神經(jīng)阻滯(包括外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉)可能會降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，但也有薈萃分析不支持這一結(jié)論[20,21]。與單純?nèi)砺樽硐啾?，?fù)合硬膜外麻醉可能改善腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，這方面研究涉及的人群包括胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、前列腺癌和膀胱癌等患者，但多數(shù)為回顧性研究且樣本量較小，還需要更多高質(zhì)量前瞻性研究證實[22,23]。總體而言，目前還沒有研究結(jié)果顯示哪一種麻醉方式更適合老年患者，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行選擇[11,15]。

在麻醉藥物選擇方面，吸入麻醉藥相較于靜脈麻醉藥對心臟手術(shù)患者具有優(yōu)勢，但用于惡性腫瘤手術(shù)患者時對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有待闡明[24,25]。右美托咪定用于麻醉期間輔助用藥可減少全身麻醉藥物的用量、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并減少術(shù)后躁動和其他并發(fā)癥的發(fā)生，但會增加心動過緩和低血壓發(fā)生[26]；此外，右美托咪定對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也是值得關(guān)注的問題。

在圍術(shù)期監(jiān)測管理方面，各種新型監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)使麻醉醫(yī)師可以實施更精細(xì)的圍術(shù)期管理，如依據(jù)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測的麻醉深度管理、依據(jù)腦氧飽和度監(jiān)測的循環(huán)管理、依據(jù)心臟超聲和血流動力參數(shù)監(jiān)測的液體管理等[11,15]。研究顯示這種精細(xì)化的術(shù)中管理有助于減少圍術(shù)期并發(fā)癥，如術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測可以減少術(shù)中麻醉藥物的使用量、降低術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率；而多項前瞻性研究顯示長時間的深麻醉(例如腦電雙頻指數(shù)<40)會增加圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率[27]。腦氧飽和度監(jiān)測可以反映腦部的氧供需平衡，研究顯示術(shù)中過低的腦氧飽和度與術(shù)后并發(fā)癥的死亡率增加密切相關(guān)[28]；依據(jù)腦氧飽和度監(jiān)測的干預(yù)能否改善高?；颊哳A(yù)后有待證實。在心臟超聲和血流動力參數(shù)監(jiān)測(如心排血量，心排指數(shù)等)幫助下，我們可以實現(xiàn)精細(xì)化的圍術(shù)期液體管理；研究顯示這種目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理可以改善血流動力學(xué)參數(shù)和降低圍術(shù)期死亡率[29]。無創(chuàng)化是未來發(fā)展的趨勢之一，梅偉等[30]的研究在此方面進(jìn)行了探索。

3 關(guān)于術(shù)后快速康復(fù)

隨著快速康復(fù)理念的推廣，麻醉科醫(yī)師在老年患者的術(shù)后康復(fù)中也發(fā)揮著日益重要的作用。首先，麻醉技術(shù)的進(jìn)步和短效麻醉藥物的使用可實現(xiàn)快速麻醉誘導(dǎo)及蘇醒，使患者快速平穩(wěn)地度過麻醉恢復(fù)期，使日間手術(shù)成為一種趨勢。日間手術(shù)的優(yōu)勢在于縮短患者住院時間、減少醫(yī)療花費。其次，對于擇期手術(shù)，麻醉醫(yī)師可以通過更多地采用神經(jīng)阻滯技術(shù)減少阿片類藥物的使用，降低圍術(shù)期風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生[11-15,31]。第三，長效鎮(zhèn)痛藥物(如非甾體類抗炎藥)和神經(jīng)阻滯可以為患者提供良好的鎮(zhèn)痛，提高麻醉的舒適度和患者的滿意度[31]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛(通過神經(jīng)阻滯和多模式鎮(zhèn)痛)可有助于患者順利完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[32]。

雖然老年手術(shù)患者的增加給圍術(shù)期管理帶來很大的挑戰(zhàn)，但是麻醉醫(yī)師可以通過不斷提高麻醉技術(shù)進(jìn)行積極的應(yīng)對，并在圍術(shù)期管理中發(fā)揮重要的作用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李 智, 張山山, 郭子宏, 等. 1953-2010年中國老年人口的變化趨勢及地理分布[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2015, 32(5): 878-879. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

Li Z, Zhang SS, Guo ZH,etal. The trend and geographical distribution of Chinese geriatric population from 1953 to 2010[J]. Chin J Health Stat, 2015, 32(5): 878-879. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

[2] Fang EF, Scheibye-Knudsen M, Jahn HJ,etal. A research agenda for aging in China in the 21st century[J]. Ageing Res Rev, 2015, 24(Pt B):197-205. DOI: 10.1016/j.arr.2015.08.003.

[3] Sing DC, Khanna R, Shaw JD,etal. Increasing rates of surgical management of multilevel spinal curvature in elderly patients[J]. Spine Deform, 2016, 4(5): 365-372. DOI: 10.1016/j.jspd.2016.03.005.

[4] 陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 中國心血管病報告2015[J]. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31(6): 624-632.

Chen WW, Gao RL, Liu LS,etal. Report on cardiovascular disease in China 2015[J].Chin Cir J, 2016, 31(6): 624-632.

[5] Shan G, Yang W, Xiao J,etal. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101. DOI: 10.1056/NEJMoa0908292.

[6] Liu M, Wu B, Wang WZ,etal. Stroke in China: epidemiology, prevention, and management strategies [J]. Lancet Neurol, 2007, 6(5): 456-464. DOI: 10.1016/S1474-4422(07)70004-2.

[7] Thorsteinsson K, Fonager K, Mérie C,etal. Age-dependent trends in postoperative mortality and preoperative comorbidity in isolated coronary artery bypass surgery: a nationwide study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016, 49(2): 391-397. DOI: 10.1093/ ejcts/ ezv060.

[8] Panis Y, Maggiori L, Caranhac G,etal. Mortality after colorectal cancer surgery: a French survey of more than 84 000 patients[J]. Ann Surg, 2011, 254 (5): 738-743. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31823604ac.

[9] 張 婧, 陳 巖, 容俊芳. 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的研究進(jìn)展[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(2): 113-116. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.026.

Zhang J, Chen Y, Rong JF. Research progress of influential factors for postoperative cognitive dysfunction[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2017, 16(2): 113-116. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.026.

[10] Mu DL, Wang DX, Li LH,etal. High serum cortisol level is associated with increased risk of delirium after coronary artery bypass graft surgery: a prospective cohort study[J].Crit Care, 2010, 14(6): R238. DOI: 10.1186/cc9393.

[11] Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP,etal. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society[J]. J Am Coll Surg, 2012, 215(4): 453-466. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.06.017.

[12] Fraccaro P, Kontopantelis E, Sperrin M,etal. Predicting mortality from change-over-time in the Charlson Comorbidity Index: a retrospective cohort study in a data-intensive UK health system[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(43): e4973. DOI: 10.1097/MD.0000000000004973.

[13] Christensen S, Johansen MB, Christiansen CF,etal. Comparison of Charlson comorbidity index with SAPS and APACHE scores for prediction of mortality following intensive care[J]. Clin Epidemiol, 2011, 3: 203-211. DOI: 10.2147/CLEP.S20247.

[14] Maillard J, Elia N, Haller CS,etal. Preoperative and early postoperative quality of life after major surgery — a prospective observational study[J]. Health Qual Life Outcomes, 2015, 13:12. DOI: 10.1186/s12955-014-0194-0.

[15] Committee on Standards and Practice Parameters, Apfelbaum JL, Connis RT,etal. Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation[J]. Anesthesiology, 2012, 116(3): 522-538. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31823c1067.

[16] 王博杰, 穆東亮, 李春晶, 等. 術(shù)前心電圖檢查對老年擇期非心臟手術(shù)患者術(shù)后心血管并發(fā)癥的預(yù)測價值[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(2): 93-99. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.022.

Wang BJ, Mu DL, Li CJ,etal. Predictive value of preoperative routine electrocardiography on postoperative cardiovascular complications in elderly undergoing elective non-cardiac surgery[J]. Chin J Multi Organ Dis Elderly, 2017, 16(2): 93-99. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.022.

[17] Crema E, Benelli AG, Silva AV,etal. Assessment of pulmonary function in patients before and after laparoscopic and open esophagogastric surgery[J]. Surg Endosc, 2005, 19(1): 133-136. DOI: 10.1007/s00464-004-8102-z.

[18] Filion KB, Pilote L, Rahme E,etal. Perioperative use of cardiac medical therapy among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a systematic review[J]. Am Heart J, 2007, 154(3): 407-414. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.04.036

[19] Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD,etal. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary[J]. J Nucl Cardiol, 2015, 22(1): 162-215. DOI: 10.1007/s12350-014-0025-z.

[20] Rodgers A, Walker N, Schug S,etal. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials[J]. BMJ, 2000, 321(7275):1493.

[21] Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 4(4): CD000521. DOI: 10.1002/14651858.CD000521.

[22] Wang J, Guo W, Wu Q,etal. Impact of combination epidural and general anesthesia on the long-term survival of gastric cancer patients: a retrospective study[J]. Med Sci Monit, 2016, 22: 2379-2385. DOI: 10.12659/MSM.899543.

[23] Ke JD, Hou HJ, Wang M,etal. The comparison of anesthesia effect of lung surgery through video-assisted thoracic surgery: a meta-analysis[J]. J Cancer Res Ther, 2015, 11(8): 265-270. DOI: 10.4103/0973-1482.170534.

[24] Uhlig C, Bluth T, Schwarz K,etal. Effects of volatile anesthetics on mortality and postoperative pulmonary and other complications in patients undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Anesthesiology, 2016, 124(6):1230-1245. DOI: 10. 1097/ALN.0000000000001120.

[25] 仲吉英, 徐 楓, 張 濤, 等. 七氟醚吸入麻醉和丙泊酚靜脈麻醉對老年肺癌根治術(shù)患者血清VEGF、VCAM-1、MMP-2和MMP-9表達(dá)的影響[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(2): 106-109. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.024.

Zhong JY, Xu F, Zhang T,etal. Effects of sevoflurane inhalation and propofol intravenous anesthesia on plasma levels of VEGF, VCAM-1, MMP-2 and MMP-9 in the elderly undergoing radical surgery for lung cancer[J]. Chin J Multi Organ Dis Elderly, 2017, 16(2): 106-109. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.024.

[26] Le Bot A, Michelet D, Hilly J,etal. Efficacy of intraoperative dexmedetomidine compared with placebo for surgery in adults: a meta-analysis of published studies[J]. Minerva Anesthesiol, 2015, 81(10): 1105-1117.

[27] Leslie K, Short TG. Anesthetic depth and long-term survival: an update[J]. Can J Anaesth, 2016, 63(2): 233-240. DOI: 10.1007/s12630-015-0490-0.

[28] Green DW, Kunst G. Cerebral oximetry and its role in adult cardiac, non-cardiac surgery and resuscitation from cardiac arrest[J]. Anaesthesia, 2017, 72( Suppl 1): 48-57. DOI: 10.1111/anae.13740.

[29] Zheng LS, Gu EW, Peng XH,etal. Effect of goal-directed haemodynamic management on the postoperative outcome in elderly patients with fragile cardiac function undergoing abdominal surgery[J]. Chin Med J, 2016, 96(43): 3464-3469. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.43.005.

[30] 方 巖, 梅 偉. Pringle肝門阻斷術(shù)對老年患者術(shù)中末梢灌注指數(shù)及無創(chuàng)血紅蛋白準(zhǔn)確性影響[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(2): 85-88. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.020.

Fang Y, Mei W. Effect of hepatic portal occlusion with Pringle maneuver on intraoperative peripheral perfusion index and accuracy of non-invasive hemoglobin in elderly patients[J]. Chin J Multi Organ Dis Elderly, 2017, 16(2): 85-88. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.020.

[31] Goldfarb CA, Bansal A, Brophy RH. Ambulatory Surgical Centers: a review of complications and adverse events[J]. J Am Acad Orthop Surg, 201725(1): 12-22. DOI: 10.5435/JAAOS-D-15-00632.

[32] Egbert AM. Postoperative pain management in the frail elderly[J]. Clin Geriatr Med, 1996, 12(3): 583-599.