吳 論，朱小兵，王 沖，彭學(xué)強(qiáng)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，中山 528400)

纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查是臨床常見的輔助檢查之一，很多治療亦可在纖支鏡下開展[1]。常規(guī)纖支鏡檢查由于應(yīng)激大，可引起老年患者循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)大咯血、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，舒適化醫(yī)療可通過(guò)麻醉方法減少應(yīng)激癥狀的發(fā)生。喉罩輔助下丙泊酚(propofol)和瑞芬太尼(remifentanil)靶控輸注可進(jìn)行無(wú)痛纖支鏡檢查，但是通過(guò)常規(guī)生命體征判斷老年患者的麻醉深度，難免麻醉過(guò)淺或過(guò)深，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)或術(shù)后蘇醒延遲。熵指數(shù)(entropy index，EI)在臨床中已被證實(shí)可較準(zhǔn)確地反映麻醉深度[3-5]。EI是一種新型腦電監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括肌電活動(dòng)在內(nèi)的數(shù)字化腦電參數(shù)，來(lái)源于原始的腦電和額肌電信號(hào)，包括兩個(gè)不同的數(shù)值，通過(guò)0.8～32.0 Hz腦電信號(hào)計(jì)算得到的狀態(tài)熵(state entropy，SE)和通過(guò)0.8～47.0 Hz腦電和高頻額肌電信號(hào)計(jì)算獲得的反映熵(reaction entropy，RE)[6-9]。SE反映皮質(zhì)活動(dòng)，反應(yīng)慢，用于鎮(zhèn)靜評(píng)估，數(shù)值范圍是0～91；RE包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下活動(dòng)，反應(yīng)快，數(shù)值范圍是 0～100(完全抑制～清醒)，由于額肌電信號(hào)能夠反映傷害性刺激，并且對(duì)肌松藥不敏感，所以RE能夠更敏感地反映意識(shí)狀態(tài)的變化。本研究采用EI指導(dǎo)老年患者喉罩下纖支鏡檢查的全麻用藥，為臨床老年患者無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科擇期行纖支鏡檢查老年患者64例，男性29例，女性35例，年齡≥64歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～23 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組(control group)和EI監(jiān)測(cè)組(entropy index group)，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：近期未服用精神藥物，無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全及使用喉罩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全，肺癌患者，肝腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲8 h，入手術(shù)室后面罩吸氧，開放外周靜脈，滴注溫乳酸林格液，室溫調(diào)節(jié)為24℃。監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide，ETCO2)。乙醇擦拭EI監(jiān)測(cè)組患者前額、兩側(cè)眉弓及兩側(cè)外眼角皮膚，脫去油脂使電極阻抗在允許范圍內(nèi)，熵電極置于患者前額正中、兩側(cè)眉弓和外眼角處；乙醇擦拭對(duì)照組患者同樣部位但不接熵電極。面罩吸氧3 min開始面罩誘導(dǎo)，平臥位麻醉誘導(dǎo)：采用TCI-3型靶控輸注泵(威利方舟科技有限公司)靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼，效應(yīng)室濃度分別為4～5 μg/ml、3～5 ng/ml。EI監(jiān)測(cè)組患者待RE降到60時(shí)(對(duì)照組患者待意識(shí)消失后)行過(guò)度通氣1 min，置入普通喉罩，機(jī)械通氣，間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，吸入氧濃度100%。調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸參數(shù)，潮氣量(volume tidal，VT)8～10 ml/kg，通氣頻率(respiratory rate，RR)10～14次/min，ETCO230～40 mmHg。EI監(jiān)測(cè)組維持RE 45～60，根據(jù)RE調(diào)整丙泊酚靶控濃度，當(dāng)RE-SE的差值>10時(shí)，上調(diào)瑞芬太尼濃度。對(duì)照組患者根據(jù)生命體征調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼濃度。兩組患者喉罩置入后通過(guò)T型密封接頭與麻醉機(jī)連接，檢查結(jié)束時(shí)停止麻醉給藥。血壓<術(shù)前70%時(shí)給予麻黃堿10 mg，HR<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg。如術(shù)中患者恢復(fù)自主呼吸則改為手控輔助呼吸。

1.3 檢查方法

喉罩放置完畢并建立有效通氣后，內(nèi)鏡醫(yī)師開始放置纖維支氣管鏡(型號(hào)BF.1T 40，外徑6.0 mm，Olympus公司，日本)。纖維支氣管鏡通過(guò)T型密封接頭的可密封接口直行進(jìn)入喉罩的氣道導(dǎo)管，越過(guò)通氣罩進(jìn)入聲門，進(jìn)而進(jìn)入氣管及支氣管進(jìn)行檢查。通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)聲門及以下區(qū)域噴注2%利多卡因2～5 ml進(jìn)行黏膜表面麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、喉罩置入后即刻(T2)、纖維支氣管鏡通過(guò)聲門時(shí)(T3)及檢查結(jié)束纖維支氣管鏡出聲門時(shí)(T4)的MAP、HR及SpO2。記錄患者睜眼時(shí)間(停止麻醉給藥到睜眼時(shí)間)、清醒時(shí)間(停止麻醉給藥到患者能對(duì)答切題，完全清醒的時(shí)間)、喉罩拔除時(shí)間；記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生情況及術(shù)中知曉的發(fā)生情況。記錄兩組患者丙泊酚及瑞芬太尼用藥量。

纖支鏡檢查醫(yī)師完成檢查后即刻評(píng)定操作難易度，0表示最困難，10表示非常容易。檢查完成第2日評(píng)估患者滿意度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示不滿意，1分表示滿意，2分表示非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR及SpO2比較

對(duì)照組出現(xiàn)12次低血壓，EI監(jiān)測(cè)組出現(xiàn)2次低血壓，每次低血壓時(shí)間<5 min，均未使用血管活性藥物。相比T0時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組T1～T4時(shí)間點(diǎn) HR減慢，MAP下降；EI監(jiān)測(cè)組T1時(shí)間點(diǎn)HR減慢，MAP下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 兩組患者蘇醒指標(biāo)比較

相比對(duì)照組，EI監(jiān)測(cè)組患者睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間明顯縮短；患者滿意度及檢查醫(yī)師評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及用藥量比較

兩組患者均無(wú)術(shù)中知曉。相比對(duì)照組，EI監(jiān)測(cè)組惡心、嘔吐率低，丙泊酚和瑞芬太尼用藥量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

3 討 論

目前喉罩下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼行無(wú)痛纖支鏡檢查是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的麻醉方法[10-12]，但兩者聯(lián)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，可使血壓驟降，心排出量減少，尤其對(duì)老年患者影響較大。如何提高老年患者行纖支鏡檢查的麻醉質(zhì)量一直是困擾麻醉醫(yī)師的問(wèn)題。本研究選擇EI監(jiān)測(cè)麻醉深度以指導(dǎo)老年纖支鏡檢查患者喉罩全麻的臨床用藥，均衡了各種臨床影響因素。

監(jiān)測(cè)麻醉深度之前，臨床麻醉醫(yī)師主要依靠患者生命體征、各種反射、自身臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)醫(yī)師的反映判斷麻醉深度，但這些指標(biāo)的影響因素較多，當(dāng)患者為老年時(shí)更易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和檢查后蘇醒延長(zhǎng)[13，14]。本研究對(duì)照組患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較EI監(jiān)測(cè)組大，提示根據(jù)患者生命體征、各種反射、自身臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)醫(yī)師的反映調(diào)控給藥，易存在用藥過(guò)多或過(guò)少的問(wèn)題，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。盡管兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，但對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，麻醉藥物用量多，可能與麻醉醫(yī)師為了避免術(shù)中知曉而增加用藥量有關(guān)。增加麻醉藥物量可導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲、躁動(dòng)，增加各種不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

表1 兩組患者基線資料比較

BMI: body mass index

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者HR、MAP和SpO2比較

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; SpO2: oxygen saturation; T0: before anesthesia; T1: immediately after anesthesia induction; T2: time point after laryngeal mask insertion; T3: time point of fiberoptic bronchoscopy through the glottis; T4: time point of fiberoptic bronchoscopy out the glottis. Compared with T0,*P<0.05

表3 兩組患者蘇醒指標(biāo)比較

Compared with control group,*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及用藥量比較

Compared with control group,*P<0.05

EI用于老年患者纖支鏡檢查是否可避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺、維持更平穩(wěn)的生命體征以及使術(shù)后蘇醒更快均尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果表明，EI監(jiān)測(cè)組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且患者滿意度評(píng)分及檢查醫(yī)師評(píng)分高于對(duì)照組，可以看出，根據(jù)RE調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，受主觀因素影響較少，可避免麻醉過(guò)深導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲。綜上所述，EI監(jiān)測(cè)能夠提高老年纖支鏡檢查患者喉罩全麻麻醉質(zhì)量，避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺，維持更平穩(wěn)的生命體征，加快術(shù)后蘇醒，節(jié)省麻醉費(fèi)用，值得臨床推廣。

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