張榮先，王 華，奚雪梅，宋曉玲，吳建華，林鐘華

(1華西醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610041；2成飛醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610091)

冠心病是目前較為常見的心血管疾病，多發(fā)于中老年人群，是我國發(fā)病率最高的疾病之一，其致殘率和致死率都較高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。目前臨床上多采用冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療中、重度冠心病患者，其創(chuàng)傷小、效果好，可以明顯緩解患者心絞痛等疾病的癥狀。但一些患者尤其是老年患者的冠狀動(dòng)脈鈣化病變癥狀較為明顯，硬化的血管會(huì)阻止導(dǎo)絲順利通過，進(jìn)而造成手術(shù)失敗[2]。

冠狀動(dòng)脈鈣化的機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈壁的鈣鹽沉著有關(guān)，可引發(fā)血栓的形成并造成斑塊的破裂，甚至導(dǎo)致死亡[4]。因此，如何有效消除鈣化的斑塊并擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管已經(jīng)成為目前治療老年冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變患者的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究表明[5]，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的應(yīng)用可明顯改善患者冠狀動(dòng)脈血管鈣化病變癥狀，有效地?cái)U(kuò)張血管， 保證介入手術(shù)順利進(jìn)行。為了進(jìn)一步探討冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)治療老年冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變的效果，本研究對冠心病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，并分析比較了其手術(shù)情況和圍術(shù)期并發(fā)癥等資料，為臨床提供了理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選2014年1月至2016年1月期間在華西醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的冠心病患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)符合冠狀動(dòng)脈介入治療標(biāo)準(zhǔn)，即病變血管狹窄段與參考血管直徑比較，減少≥70%；(2)重度鈣化病變(具備以下情況之一：①冠狀動(dòng)脈造影顯示沿血管壁走行的明顯高密度影像，在對比劑充盈后和心臟不跳動(dòng)時(shí)可顯示；②血管內(nèi)超聲顯示沿血管壁分布的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，范圍≥271°的病變)；(3)年齡≥60歲；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血栓性病變、彌漫性長病變(≥25 mm)；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)<30%；(3)有夾層征象病灶或極度成角病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為兩組：旋磨組(n=40)和非旋磨組(n=40)。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前口服阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)。非旋磨組患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)，術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷、調(diào)脂藥物等進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。旋磨組患者PCI術(shù)前先行冠狀動(dòng)脈旋磨手術(shù)，具體方法如下：采用旋磨儀HS-1(Boston Scientific公司，美國)進(jìn)行治療，先利用較小的旋磨頭進(jìn)行旋磨并加壓灌注沖洗液(5%氯化鈉500 ml+2.5 mg硝酸甘油+2.5 mg維拉帕米+肝素5000 U)以減少摩擦，轉(zhuǎn)速設(shè)置為1.6×105～1.8×105轉(zhuǎn)/min，隨后逐漸增大旋磨頭的直徑，每處病變位置要旋磨3～5次，每次持續(xù)10～20 s，同時(shí)觀察患者的心率、血壓和心電圖的變化。若旋磨頭阻力突然消失且轉(zhuǎn)速和聲調(diào)變成低頻率則表示旋磨成功，隨后可進(jìn)行PCI術(shù)，治療方式和護(hù)理方式與非旋磨組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、手術(shù)情況以及圍術(shù)期并發(fā)癥情況(如心律失常、急性心肌梗死、冠脈穿孔等)。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)血管殘余狹窄<30%，靶血管遠(yuǎn)端前向血流心肌梗塞溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級，無嚴(yán)重并發(fā)癥(如死亡、急性心肌梗死等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

旋磨組和非旋磨組患者的支架直徑分別為(2.53±1.22)mm和(3.12±1.62)mm，支架長度分別為(28.13±5.71)mm和(28.08±6.06)mm，治療后的血管狹窄率分別為(2.32±0.47)%和(2.03±0.93)%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但旋磨組的手術(shù)即刻成功率顯著高于非旋磨組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.50%vs70.00%,P<0.05)。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

與治療前相比，旋磨組和非旋磨組患者術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)均顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 基線資料比較

LMCA: left main coronary artery

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

Compared with before treatment,*P<0.05

2.4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況

旋磨組術(shù)中2例發(fā)生心室顫動(dòng)，1例發(fā)生心臟驟停，未發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、心源性死亡、冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥；非旋磨組未發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥。

3 討 論

冠心病又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是目前導(dǎo)致中老年人群死亡的主要疾病之一，其主要是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起的血管腔狹窄或阻塞并造成心肌缺血、缺氧或壞死，最終導(dǎo)致患者發(fā)生胸痛、心前區(qū)不適、心悸、乏力、心力衰竭等癥狀[6]。臨床上目前治療冠心病的方式主要有藥物治療(如硝酸酯類、抗血栓藥物、β-阻滯劑等)和手術(shù)治療(PCI、冠脈搭橋術(shù)等)兩種方式。其中，PCI主要通過外周動(dòng)脈進(jìn)入心臟，其創(chuàng)傷較小且改善血流效果明顯，對于一些老年患者和心絞痛、心肌梗死患者的治療效果較好[7]。但研究表明[8,9]，老年冠心病患者常常伴有冠狀動(dòng)脈鈣化病變，嚴(yán)重影響手術(shù)的治療過程，最終導(dǎo)致介入手術(shù)的成功率下降。冠狀動(dòng)脈鈣化主要是指血管壁細(xì)胞在各種因素的影響下形成具有骨細(xì)胞樣的表型，并導(dǎo)致鈣磷在血管處的異常沉積(異位鈣化)，其能引發(fā)血栓形成及斑塊破裂，是心血管事件和外周血管病的危險(xiǎn)因子之一[10,11]。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的具體機(jī)制目前仍不清楚，多認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈血管壁細(xì)胞異常合成和分泌骨形成蛋白導(dǎo)致鈣結(jié)節(jié)的生成有關(guān)，其高危因素主要有年齡、性別、糖尿病、慢性腎病等，而年齡是最為重要的危險(xiǎn)因素之一。目前臨床上多采用單純球囊擴(kuò)張術(shù)和切割球囊血管成形術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后血管再狹窄和各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高[12,13]。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是一種新型的治療技術(shù)，主要是通過高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，進(jìn)一步消除狹窄管腔的鈣化斑塊并擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈管腔，最終重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，其對冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化且球囊無法擴(kuò)張的病變、開口病變、慢性完全閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄等效果較為顯著[14,15]。

為了進(jìn)一步探討冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)治療老年冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變的效果，本研究對冠心病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，并對比觀察了其與非旋磨組患者術(shù)后的情況和圍術(shù)期并發(fā)癥情況。本研究中兩組患者基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者具有較好的可比性。研究發(fā)現(xiàn)，旋磨組手術(shù)即刻成功率為92.50%，明顯高于非旋磨組，兩組支架直徑和長度以及治療后血管狹窄率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示旋磨手術(shù)的成功率更高，且治療效果與非旋磨組相當(dāng)。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，旋磨組術(shù)中有2例發(fā)生心室顫動(dòng)，1例發(fā)生心臟驟停，但未發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、心源性死亡、冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥，提示冠狀動(dòng)脈旋磨手術(shù)的安全性較好?；颊甙l(fā)生并發(fā)癥的原因可能是旋磨手術(shù)操作較為復(fù)雜、且手術(shù)旋磨的顆?？赡軙?huì)阻塞毛細(xì)血管導(dǎo)致痙攣并最終出現(xiàn)心室顫動(dòng)和心臟驟停等，但手術(shù)中及時(shí)利用人工胸外按壓、電除顫及阿托品等相應(yīng)治療方式即可緩解，患者的治療效果并未受到顯著影響。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，旋磨組和非旋磨組患者術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)均顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而左室舒張末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)并無明顯變化，進(jìn)一步說明冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)并不會(huì)對患者的心功能造成影響。

綜上所述，老年嚴(yán)重鈣狀病變患者經(jīng)旋磨術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療后的效果較好，可明顯改善老年冠狀動(dòng)脈鈣化重度病變患者的癥狀。本研究的局限性在于研究樣本量較少，因而對于冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的有效性和安全性仍需作進(jìn)一步的深入研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Reed RM, Eberlein M, Girgis RE,etal. Coronary artery disease is under-diagnosed and under-treated in advanced lung disease[J]. Am J Med, 2012, 125(12): 1288.e13-1288.e22. DOI: 10.1016/j.amjmed.2012.05.018.

[2] 蔡瑋婷, 彭 瑜, 張 鉦. 冠狀動(dòng)脈鈣化病變與抗血小板治療[J]. 中華心臟與心律電子雜志, 2015, 3(1): 52-54. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2015.1.017.

Cai WT, Peng Y, Zhang Z. Coronary artery calcification and antiplatelet therapy[J]. Chin J Heart Heart Rhythm (Electronic Edition), 2015, 3(1): 52-54. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2015.1.017.

[3] 彭 劍, 魯錦國, 徐承義, 等. 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變旋磨術(shù)后植入藥物洗脫長支架的長期臨床療效觀察[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(7): 507-510. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00128.

Peng J, Lu JG, Xu CY,etal. Rotational atherectomy followed by long drug-eluting stent implantation for severe coronary artery calcified lesions: a long-term clinical observation[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(7): 507-510. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00128.

[4] 孫 婷, 白 靜, 湯 喆, 等. 旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療老年冠狀動(dòng)脈鈣化病變臨床隨訪結(jié)果[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2016, 18(3): 247-250. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0126.2016.03.007.

Sun T, Bai J, Tang Z,etal. Outcomes in elderly patients with coronary calcified lesions after rotational atherectomy combined with drug-eluting stenting[J]. Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, 2016, 18(3): 247-250. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0126.2016.03.007.

[5] 智 昱, 王慧峰, 王鳳群, 等. 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[J]. 中國藥物與臨床, 2015, 15(1): 117-119. DOI: 10.11655/zgywylc2015.01.057.

Zhi Y, Wang HF, Wang FQ,etal. Clinical application of rotational atherectomy in percutaneous coronary intervention[J]. Chin Rem Clin, 2015, 15(1): 117-119. DOI: 10.11655/zgywylc2015.01.057.

[6] 孫京花, 李 健, 王成彬. 紅細(xì)胞體積分布寬度和超敏C反應(yīng)蛋白與冠心病的相關(guān)性研究[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2015, 12(20): 3019-3022. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.019.

Sun JH, Li J, Wang CB. Study on correlation between red blood cell distribution width and high sensitive C-reactive protein with coronary heart disease[J]. Lab Med Clin, 2015,12(20): 3019-3022. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.019.

[7] 周 偉. 冠心病患者血尿酸、同型半胱氨酸與冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2015, 21(6): 71-72. DOI: 10.11876/mimt201506028.

Zhou W. Relationship between serum uric acid, and homocysteine with severity of coronary artery disease in patients with coronary heart disease[J]. Mod Instrum Med Treat, 2015, 21(6): 71-72. DOI: 10.11876/mimt201506028.

[8] Okada H, Fukui M, Tanaka M,etal. Visit-to-visit variability in systolic blood pressure is a novel risk factor for the progression of coronary artery calcification[J]. Hypertens Res, 2013, 36(11): 996-999. DOI: 10.1038/hr.2013.66.

[9] 嚴(yán)雪崗, 程 標(biāo). 冠狀動(dòng)脈鈣化病變研究新進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2015, 12(3): 141-147. DOI: 10.3969/j.issn.1672-6170.2015.03.056.

Yan XG, Cheng B. New progress in the study of coronary artery calcification[J]. Pract J Clin Med, 2015, 12(3): 141-147. DOI: 10.3969/j.issn.1672-6170.2015.03.056.

[10] 王偉民, 霍 勇, 葛均波. 冠狀動(dòng)脈鈣化病變診治中國專家共識(shí)[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014, 22(2): 69-73. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812.2014.02.001.

Wang WM, Huo Y, Ge JB. Chinese experts consensus on diagnosis and treatment of coronary artery calcification[J]. Chin J Intervent Cardiol, 2014, 22(2): 69-73. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812.2014.02.001.

[11] Goel R, Garg P, Achenbach S,etal. Coronary artery calcification and coronary atherosclerotic disease[J]. Cardiol Clin, 2012, 30(1): 19-47. DOI: 10.1016/j.ccl.2011.10.001.

[12] Swardfager W, Black SE. Coronary artery calcification: a canary in the cognitive coalmine[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(9): 1023-1026. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.01.007.

[13] Bjornstad P, Maahs DM, Wadwa RP,etal. Plasma triglycerides predict incident albuminuria and progression of coronary artery calcification in adults with type 1 diabetes: the coronary artery calcification in type 1 diabetes study[J]. J Clin Lipidol, 2014, 8(6): 576-583. DOI: 10.1016/j.jacl.2014.08.008.

[14] 湯 喆, 白 靜, 高 磊, 等. 旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊成形術(shù)治療冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(6): 568-570. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0126.2014.06.003.

Tang Z, Bai J, Gao L,etal. Rotational atherectomy combined cutting balloon angioplasty for treatment of severe calcified coronary lesions[J]. Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, 2014, 55(6): 568-570. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0126.2014.06.003.

[15] 孫 勇, 蔣 峻, 朱國忠, 等. 血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變旋磨治療的有效性[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(7): 545-550. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.07.005.

Sun Y, Jiang J, Zhu GZ,etal. Efficacy of intravascular ultrasound guided rotational atherectomy for heavily calcified coronary lesions[J]. Chin J Cardiol, 2014, 42(7): 545-550. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.07.005.