劉桂勇

（桂林市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 桂林 541000）

多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇

劉桂勇

（桂林市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 桂林 541000）

急性ST段抬高型心肌梗死是以急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為主要治療，由于大部分患者伴有多支血管病變，致使預(yù)后較差。因此，針對(duì)本病患者有三種PCI策略，即梗死相關(guān)動(dòng)脈與≤1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI、梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI、梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI。據(jù)報(bào)道，梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI對(duì)患者的預(yù)后改善情況較其他兩者策略優(yōu)，因此，本文對(duì)多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略予以分析。

ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療；治療策略

目前，臨床以急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)作為治療ST段抬高型心肌梗死的首選策略，但經(jīng)冠脈造影檢查顯示出≥50%患者伴有冠狀動(dòng)脈多支血管病變，極易引發(fā)再發(fā)心肌梗死、反復(fù)心肌缺血等不良事件，直接危害到患者生命安全[1]。相關(guān)研究提出，經(jīng)急診PCI開通罪犯血管，利于非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI的效果理想。為此，本文對(duì)多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死PCI治療予以綜述，如下。

1 多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI策略的選擇

據(jù)報(bào)道，多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者的PCI治療策略包括同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI、僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI、對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI[2]。三者間的具體優(yōu)缺點(diǎn)內(nèi)容如下：

同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI與僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI的比較：經(jīng)大量臨床實(shí)踐研究指出，對(duì)梗死、非梗死相關(guān)動(dòng)脈同時(shí)實(shí)施PCI的應(yīng)用效果無顯著優(yōu)勢(shì)。一般來說，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI患者死亡率低于同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI。A Manari[3]等人隨機(jī)將219例患者分為冠脈狹窄程度≥50%行同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI與僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI，結(jié)果顯示，兩組不良心血管事件發(fā)生率無差異，但前者費(fèi)用較高，并且經(jīng)過1年隨訪得出，僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI患者需多次接受再次血運(yùn)重建治療，故兩者治療費(fèi)用較為接近。

同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI與對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI的比較：就ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI與對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PC均可以予以相應(yīng)的處理，但存在不同的時(shí)機(jī)選擇現(xiàn)象，前者為同時(shí)進(jìn)行；后者為分階段進(jìn)行。據(jù)報(bào)道，前者較后者的患者在術(shù)后1年內(nèi)的不良心血管事件、支架內(nèi)血栓形成較高，特別是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，同時(shí)還會(huì)增加造影劑使用量，極易引發(fā)造影劑相關(guān)腎病[4]?？梢?，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI操作程序雖然繁瑣，安全且可靠，利于提高患者預(yù)后。

僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI、對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI的比較：就多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，某研究對(duì)214例患者予以不同PCI方案治療，經(jīng)隨訪2.5年發(fā)現(xiàn)行僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI患者約有50%會(huì)出現(xiàn)≥1項(xiàng)不良心血管事件，較同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行、對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI高，并且也會(huì)增加患者再入院率[5]。據(jù)報(bào)道，針對(duì)無血流動(dòng)力學(xué)障礙者而言，同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI患者的在住院期間的死亡率高于僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI，但是對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI患者的1年死亡率明顯低于僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI，因此提出對(duì)于無血流動(dòng)力學(xué)障礙的多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，優(yōu)先考慮對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI，其次為僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI。由此可見，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI較同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI與僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI的患者近期、遠(yuǎn)期死亡率最低，但同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI患者的近期、遠(yuǎn)期死亡率最高，充分表明多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者若出現(xiàn)非梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄且行血運(yùn)重建治療的時(shí)候應(yīng)進(jìn)行擇期處理。

2 伴有心源性體克、心臟驟停的多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者的PCI策略選擇

多數(shù)ST段抬高型急性心肌梗死伴有心源性體克患者均會(huì)出現(xiàn)不良心血管事件，經(jīng)過梗死、非梗死相關(guān)動(dòng)脈處理有助于提高生態(tài)村質(zhì)量，改善預(yù)后，但部分患者死亡率仍然較高，特別是合并心臟驟停的患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著血管病變支數(shù)增多，在院患者死亡率逐漸增高。相關(guān)研究認(rèn)為，同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI會(huì)增加造影劑相關(guān)腎病等不良事件的發(fā)生。但其他研究學(xué)者指出，多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死伴有心源性體克、心臟驟?；颊呓?jīng)同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI，利于改善預(yù)后，即術(shù)后6個(gè)月生存率最高。

3 討 論

就多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者的最佳PCI策略胃炎，目前仍存在較大的爭(zhēng)議，大部分臨床研究指出文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI對(duì)患者預(yù)后改善效果優(yōu)于同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈與≥1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI、僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI，因此，以相關(guān)醫(yī)學(xué)指南文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，仍以對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI作為多數(shù)患者的治療策略。

[1] 陳解忠,丁志堅(jiān),王 新,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)中血栓抽吸治療后半年6MWT的效果分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(21):17-19.

[2] 王廣興,孫華保,李澤林.血栓抽吸對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死合并心力衰竭直接PCI治療患者的臨床療效[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(2):159-162.

[3] Manari A, Varani E,Guastaroba P,et al.Long-term outcome in patients with ST segment elevation myocardial infarction and multivessel disease treated with culprit-only,immediate, or staged multivessel percutaneous revascularization strategies: Insights from the REAL registry[J].Catheterization & Cardiovascular Interventions Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions,2014,84(6):912.

[4] 朱華剛,孟 帥,賈若飛,等.梗死相關(guān)血管PCI和擇期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病變患者中的預(yù)后分析[J].疑難病雜志,2014,13(7):661-664.

本文編輯：吳宏艷

R542.22

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ISSN.2095-6681.2017.20.15.02