石占利

程志清“疏肝氣通胸陽”辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)探析

石占利

[目的]總結(jié)程志清教授治療冠心病的臨證經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過跟隨程志清教授臨診和學(xué)習(xí)程志清教授的醫(yī)案，從“疏肝解郁”和“通陽宣痹”兩個(gè)層面探討程志清教授臨床診治冠心病的學(xué)術(shù)思想和治療特點(diǎn)，并通過案例具體說明。[結(jié)果]程師認(rèn)為肝氣郁滯和胸陽痹阻是冠心病的重要中醫(yī)病機(jī)，臨證強(qiáng)調(diào)“治心必調(diào)肝，肝氣通則心氣和”及“祛瘀化痰之時(shí)，不忘疏通胸陽之本”，通過匠心獨(dú)運(yùn)的遣方用藥方法，獲得了良好療效。所舉案例，驗(yàn)證了程師的臨證經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)論]程志清教授通過疏肝氣和通胸陽的方法治療冠心病取得了良好臨床療效，值得同道借鑒。

冠心?。恍乇?；心痛；疏肝解郁；通陽宣痹；醫(yī)案；程志清；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱“冠心病”，屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，是臨床常見病和多發(fā)病，也是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病的發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢(shì)。近期國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》顯示，冠心病死亡率亦較前有上升趨勢(shì)[1]。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)程志清教授業(yè)醫(yī)40余載，精于醫(yī)理，勤于辨證，匠心獨(dú)具，對(duì)于冠心病的中醫(yī)診治有獨(dú)到見解。筆者從事臨床危重癥工作多年，近期再次隨師侍診，心得體會(huì)更加深刻，現(xiàn)將老師臨證經(jīng)驗(yàn)做一探析，以饗同道。

1 治心必調(diào)肝，肝氣通則心氣和

按照中醫(yī)五行相生理論，肝木為母，心火為子，母子相生為安，但母病日久亦常累及其子，形成母子同病，故早在《靈樞·厥病》便提出了肝心痛的名稱，曰“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。程師常依醫(yī)理而論道，強(qiáng)調(diào)“心病病雖在心，但與肝相關(guān)”，認(rèn)為肝臟功能失調(diào)是導(dǎo)致“胸痹心痛”的重要病因之一[2]。

究其機(jī)理，心肝在血液和神志方面緊密關(guān)聯(lián)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：心主血，肝藏血。心氣旺，心血充，脈道利，則血液運(yùn)行正常。肝臟體陰而用陽，心血充足則肝體得養(yǎng)，相火得制，其疏泄功能方可正常。肝主疏泄，調(diào)一身之氣，氣為血之帥，肝氣疏泄功能正常，則有利于血液的正常運(yùn)行，亦使得心有所養(yǎng)?！堆C論》有言：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”《薛氏醫(yī)案》述：“肝氣通心氣和，肝氣滯則心氣乏?！?/p>

此外，肝主疏泄，調(diào)暢情志。情志調(diào)達(dá)則利于“心主血脈”和“心主神志”，反之則如《臨證指南醫(yī)案·郁證》所云，“情懷失暢，肝脾氣血多郁”。程師認(rèn)為，肝為心之母，二臟以經(jīng)脈相連，故肝病可及心。如果肝氣長(zhǎng)期郁而不疏，則會(huì)導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物，比如濕濁、痰飲、瘀血等，后者進(jìn)而痹阻心脈，導(dǎo)致胸痹心痛之病?！蹲C治匯補(bǔ)》言：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背?！彪S著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，長(zhǎng)期焦慮或抑郁或是冠心病發(fā)生或加重的重要病因。2004年在北京、上海、廣州和成都7家綜合醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病患者的抑郁癥狀、焦慮癥狀、抑郁合并焦慮癥狀以及合計(jì)的抑郁或焦慮癥狀患病率分別為19.8%、16.7%、13.6%和22.8%[3]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，焦慮癥狀或焦慮癥顯著增加冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。另有一項(xiàng)研究結(jié)論認(rèn)為，D型人格是消極情感與社會(huì)壓抑的整合，作為冠心病的新危險(xiǎn)因素，不僅增加冠心病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，還可以作為冠心病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。在臨證中，同樣發(fā)現(xiàn)許多胸痹病人伴有不同程度的擔(dān)憂、恐懼及焦慮的精神狀況，尤其進(jìn)行冠脈介入支架術(shù)后的人群，久之則會(huì)影響肝之疏泄，氣滯血瘀痰濁油然而生，進(jìn)而促進(jìn)冠脈病變和支架后再狹窄的發(fā)生發(fā)展[2]。現(xiàn)代研究亦證實(shí)，焦慮抑郁情緒可能加重冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能損害，這可能是冠脈支架后再狹窄的重要因素[6]。

“治心必調(diào)肝”，自古便有先輩強(qiáng)調(diào)此法。明代《薛氏醫(yī)案》云：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝。肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！背處熢谂R證時(shí)非常重視疏肝解郁之法，認(rèn)為胸痹病雖在心，然母子相連，肝氣往往不得疏泄，肝郁氣滯則會(huì)進(jìn)一步阻礙“心主血脈”，最終形成惡性循環(huán)。在接診病人時(shí)，程師多先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，然后才遣方用藥，且處方用藥之時(shí)，多加用疏肝理氣之品，如柴胡、赤芍、炒枳殼，取“四逆散”之意，并將枳實(shí)換作枳殼，因枳殼性緩而治高，高者主氣，治在胸膈，而枳實(shí)性速而治下，下者主血，治在心腹。若肝陽上亢者，則加用天麻、鉤藤、石決明及珍珠母之類鎮(zhèn)潛肝陽；若肝陽化火者，則多配以黃芩、夏枯草清瀉肝火，川牛膝、茺蔚子引火下行。

2 祛瘀化痰之時(shí)，不忘疏通胸陽之本

《金匱要略》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”程師謹(jǐn)守古訓(xùn)，認(rèn)為本病起因上焦陽虛，陰邪上乘，臨床多呈“虛實(shí)夾雜”之證?！昂?、氣滯、血瘀、痰濁”等濁陰之邪皆可痹阻胸陽，然以“痰瘀”之邪致病為主。胸陽雖包括心肺之陽，然以心陽為本。心陽不足，無力推動(dòng)血行可致血瘀阻礙心脈；心陽虧虛，肺失溫煦，不能宣發(fā)肅降及通調(diào)水道，則濕聚成痰，致使痰濁停聚心脈，進(jìn)一步加重血瘀，形成痰瘀互結(jié)，故臨床以“痰瘀互結(jié)”為主要證型。2008年1月至2010年12月的一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)17家三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)中冠心病住院患者的中醫(yī)證候特征的匯總研究發(fā)現(xiàn)，25～74歲冠心病人入/出院證型中前3位均為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)和氣虛血瘀，75～89歲年齡段患者前3位入院癥候均為氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽氣虛衰，而出院證候則均為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)和氣虛血瘀[7]。廣東省中醫(yī)院張敏州教授通過對(duì)比375例胸痹心痛患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，證實(shí)血瘀證和痰濁證是胸痹心痛危險(xiǎn)證型，且隨著胸痹心痛病情的加重，痰濁和血瘀的致病作用增強(qiáng)[8]。

通陽宣痹是中醫(yī)治療冠心病的常用之法。程師認(rèn)為，“胸痹心痛”之病根在于胸陽虧虛或內(nèi)郁，強(qiáng)調(diào)“通陽是前提，宣痹是目的”、“陽氣一舒，則濁陰自散”，故疏通胸陽是治療胸痹心痛之大法，而疏肝、祛濕、化痰、散瘀之法皆為疏通胸陽而立。治療主張“虛則補(bǔ)之，郁則發(fā)之”，祛濕、化痰及散瘀皆為解“郁”之法。遣方用藥時(shí)，程師善用瓜蔞、薤白之類以通胸陽散郁結(jié)，取“栝樓薤白湯”及“瓜蔞薤白半夏湯”之意。痰濕重者，常加用法半夏、陳皮、天竺黃及膽南星等以祛濕化痰；瘀血者，加丹參、降香以行氣化瘀，瘀血重且胸痛不適者，加用三七、延胡索、毛冬青及鬼見羽等活血化瘀。治療時(shí)，也常同時(shí)配以紅景天健脾宣肺以舒展胸陽。

有醫(yī)者近年來提出將胸痹心痛分而論治，理論上雖然有所差異，然因胸痹心痛多有交錯(cuò)之癥，臨證中實(shí)難區(qū)分。胸陽包括心肺之陽，“心主血脈”與“肺朝百脈”緊密相連，心肺癥情同現(xiàn)是“胸痹心痛”的特點(diǎn)之一。如《金匱要略》論其主證時(shí)所言：“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈微或沉而遲，關(guān)上脈弦?！背處熣J(rèn)為《金匱要略》將胸痹心痛合二為一，從整體進(jìn)行論治更符冠心病臨床實(shí)際癥情。

3 遣方用藥，思辨縝密

3.1 天人相應(yīng) 因地因時(shí)制宜是程師的用藥特點(diǎn)。江浙屬一帶屬溫?zé)嶂兀瑴責(zé)嵋讉幰?，且其人體質(zhì)相對(duì)北方瘦弱，“瘦人多火”，容易出現(xiàn)陰虛火旺之證，且冠心病多合并高血壓及（或）糖尿病，故陰虛火旺者臨證多見，此不同于北方寒冷之地，脾腎陽氣虧虛者多，故程師方中多用太子參、麥冬、五味子等滋補(bǔ)氣陰之品，而少用桂附溫陽之藥，認(rèn)為后者易助火傷陰，如需應(yīng)用三五克即可。黃酒雖為仲景治療胸痹心痛的常用之品，江南又以紹興黃酒名揚(yáng)天下，然程師常棄之不用，認(rèn)為黃酒雖可上行藥性，助他藥通經(jīng)活絡(luò)，但其性辛溫助熱，易傷陰液，尤其在合并高血壓或糖尿病之時(shí)多不宜應(yīng)用，但在痰濕雍盛之時(shí)可適量加用以增強(qiáng)祛濕化痰之效。江南梅雨季節(jié)來臨之際，陰雨綿綿，患者常胸悶難當(dāng)，程師喜加用藿香、佩蘭以芳香化濕；夏令酷暑，則用夏枯草、銀花、西洋參等以清解暑熱，益氣養(yǎng)陰[9]。

3.2 善用對(duì)藥 程師在臨證遣方時(shí)，注重藥物之間的搭配，除一些經(jīng)典或經(jīng)驗(yàn)方劑外，對(duì)藥的應(yīng)用也有其獨(dú)到之處。如柴胡配白芍是疏肝理氣的經(jīng)典配對(duì)，柴胡辛散疏肝用，白芍酸甘養(yǎng)肝體，二者相得益彰。然程師常將其中白芍換作赤芍，認(rèn)為后者既可養(yǎng)血斂陰，又能活血化瘀，與柴胡配伍更合胸痹心痛之血瘀證。丹參與降香相伍，丹參入心經(jīng)而破瘀，降香入血分而下降，二者合用，辛香芳竄，可達(dá)活血化瘀和通經(jīng)活絡(luò)之功，為現(xiàn)代藥品復(fù)方丹參注射液的主要成分。葛根與（懷）牛膝相配，葛根解肌之時(shí)可助清陽上升，懷牛膝補(bǔ)肝腎之時(shí)又防葛根升陽太過，一升一降，對(duì)于高血壓伴發(fā)頭暈的患者可以避免血壓增高。此外，郁金與香附配伍，行氣解郁之力增強(qiáng)，氣行則血行，二者亦為程師治療冠心病的常用對(duì)藥。

3.3 兼顧藥理 在辨證用藥的基礎(chǔ)上，兼顧現(xiàn)代藥理研究，也是程師的用藥特點(diǎn)。如鬼見羽與血竭被證實(shí)均具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及降低血糖的作用，故在冠心病合并糖尿病的病人出現(xiàn)血瘀證時(shí)多采用。對(duì)于肥胖病人，多用絞股藍(lán)加強(qiáng)化痰降脂之力，其意借鑒西醫(yī)降脂穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊之理?，F(xiàn)代研究報(bào)道，絞股藍(lán)總甙具有抗血小板聚集、抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)缺血再灌注性心肌損傷，降低血脂和血糖等作用[10-11]。盡管如此，程師強(qiáng)調(diào)中醫(yī)精髓在于辨證論治，現(xiàn)代藥理應(yīng)用可以錦上添花，切忌以現(xiàn)代藥理指導(dǎo)遣方用藥，以致于喧賓奪主，誤入歧途。

4 案例解析

4.1 患者資料 李某，女，69歲，因“胸悶作痛1月”于2015年5月5日就診?？淘\：患者近一個(gè)月來胸悶作痛，入夜尤甚，難以入睡，伴乏力，口干，精神淡漠，善太息；空腹血糖12～13mmol/L，舌紅苔薄舌根苔膩，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈玄細(xì)?；颊哂?型糖尿病及高血壓病史10余年，脂肪肝及冠心病史6年余，多次冠脈支架手術(shù)。

4.2 診治過程 診斷：胸痹心痛，痰瘀互結(jié)型。治擬宣痹通陽，化痰祛瘀，佐以疏肝益氣養(yǎng)陰。處方如下：瓜蔞皮12g，薤白9g，法半夏9g，醋柴胡10g，赤芍12g，炒枳殼12g，制元胡15g，紅景天12g，制乳香6g，燈盞花12g，太子參15g，麥冬12g，五味子5g，三七粉（粉吞）3g，全蝎（粉吞）1g，血竭（粉吞）1g。上方服用一周后，胸悶胸痛明顯減輕，舌根部苔仍膩，改法半夏為竹瀝半夏，守方治療3周。再次復(fù)診時(shí)患者胸悶癥情消失，但夜間仍時(shí)感胸痛，舌質(zhì)紅苔薄脈細(xì)弦，遂去竹瀝半夏，加用鬼見羽12g、絞股藍(lán)15g。維持治療3周后，患者夜間胸部悶痛癥情明顯改善，偶感頭暈及腰酸，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)，加用葛根15g、懷牛膝15g。后患者中藥湯劑間斷服用，至今病情穩(wěn)定。因害怕再次行手術(shù)支架，至今不愿到醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

4.3 病案分析 患者冠心病，先后共留置冠脈支架6根，胸悶作痛仍不能緩解，證屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。患者“消渴”多年，本屬陰虛體質(zhì)，刻診時(shí)患者口干、乏力、舌質(zhì)紅苔薄、脈細(xì)，皆為氣陰兩虛之征，故選用生脈飲以顧其本。胸悶作痛，入夜尤甚，舌下脈絡(luò)瘀紫，乃因瘀血痹阻胸陽所致；舌根苔膩，提示在血瘀基礎(chǔ)上夾雜內(nèi)痰?！督饏T要略》言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！薄督饏T要略心典》言：“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也。故于胸痹藥中加半夏以逐痰飲。”故在本病治療中，程師選用栝蔞薤白半夏湯以通陽宣痹。該病人血瘀重于痰濕，破除血瘀為當(dāng)務(wù)之急，“氣行則血行”，方中制元胡和制乳香行氣活血，紅景天益氣活血，燈盞花通經(jīng)活血。同時(shí)三七活血而不破氣，血竭散瘀定痛，全蝎通絡(luò)止痛，三者打粉吞服時(shí)活血鎮(zhèn)痛之功增強(qiáng)。二診時(shí)，患者仍有痰濕，故將法半夏換作竹瀝半夏，增強(qiáng)化痰之力。之后患者夜間仍偶感胸痛，加用鬼見羽增強(qiáng)破血痛經(jīng)止痛之功?；颊哳i椎病史，感頭暈伴腰酸，考慮清陽不升，故加用葛根與懷牛膝搭配應(yīng)用。整個(gè)過程辨證準(zhǔn)確，遣方合理，乃獲良效。

5 結(jié)語

冠心病是臨床常見心系疾病，近年來隨著介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的普遍開展，該類患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降明顯。但這并非治本之策，術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的問題仍然是目前醫(yī)學(xué)界面臨的難題，且尚有許多病人雖然進(jìn)行了藥物干預(yù)甚至多次介入治療，但其臨床癥狀無法完全消失，生活質(zhì)量因此下降，進(jìn)而使身心受到嚴(yán)重傷害。中醫(yī)對(duì)該類人群的癥情改善有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。程師臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)該類人群常伴隨抑郁或（和）焦慮，強(qiáng)調(diào)將疏肝解郁作為中醫(yī)治療冠心病的重要方法，同時(shí)謹(jǐn)守“陽微陰弦”病機(jī)，立足“通陽宣痹”根本法則，形成自身學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為“通陽是前提，宣痹是目的”，而疏肝、祛濕、化痰、散瘀之法皆為疏通胸陽而立，強(qiáng)調(diào)“疏肝氣通胸陽”在冠心病治療中具有重要作用。程師遣方用藥，配伍精當(dāng)；辨證論治，思維縝密；現(xiàn)代藥理，錦上添花，臨床每每取得良好效果。

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CHENG Zhiqing’s Experience in Treating Chest Stuffiness and Pains by Soothing-liver Regulating Qi and Activating Stagnated

Yang SHI Zhanli Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou(310003)

[Objective]To sum up Pro.CHENG Zhiqing’s clinical experience in treating coronary heart disease.[Method]By following and studying Pro.CHENG Zhiqing’s clinical experienced cases in treating coronary heart disease,Pro.CHENG Zhiqing’s academic viewpoints and characterizes were summed up from soothing liver and activating stagnated Yang,with one case for detailed explanation.[Result]Pro.CHENG obtains that liver-qi invasion and thoracic yang obstruction are both main traditional Chinese medicine(TCM)syndrome types.In clinical practice,Pro.CHENG emphasizes that the liver qi should be recuperated to treatment of heart diseases,and activating stagnated Yang be paid attention while removing blood stasis and eliminating the phlegm.The good curative effect relies on her ingenious flexible selection of traditional Chinese medicine，as verified by the cited case.[Conclusion]The methods of soothing liver and activating stagnated Yang have good clinical effect in treating coronary heart disease,which worthy of peer reference.

coronary heart disease;thoracic obstruction;heart pain;soothing-liver regulating qi;activating stagnated Yang;medical cases;CHENG Zhiqing;experience of famous doctor

R732

A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）01-0040-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.006

2016-06-21）