高滟瑜 曾夏洋 萬雅 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

耳穴治療術(shù)后惡心嘔吐及伴隨癥狀隨機對照試驗的系統(tǒng)評價

高滟瑜 曾夏洋 萬雅 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

[目的]采用Meta分析評價耳穴治療手術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的臨床療效。[方法]檢索Cochrane Library、EMBASE、PUBMED、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，然后按照納入排除標準篩選文獻和質(zhì)量評價評價后進行Meta分析與系統(tǒng)評價。[結(jié)果]最終納入13篇文獻，合計1527例患者，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)耳穴可以降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率(95%Cl[0.38,0.66]，P＜0.00001）；耳穴治療組對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好于非耳穴刺激組(95%Cl[-1.48,-0.51]，P＜0.00001）；耳穴治療可以提早術(shù)后首次腸鳴音出現(xiàn)的時間(95%Cl[-20.01,-1.36]，P=0.02)和術(shù)后肛門首次排氣出現(xiàn)的時間(95%Cl[-15.19,-3.27]，P=0.002）。[結(jié)論]耳穴治療不僅有利于防治PONV，而且有利于其伴隨癥狀的加速康復(fù)，如術(shù)后疼痛的緩解、術(shù)后胃腸道的加速恢復(fù)，從而縮短住院時間。

耳穴；術(shù)后；惡心；嘔吐；伴隨癥狀；系統(tǒng)評價

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉和術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，不僅會加重患者心理負擔(dān)、增加患者痛苦，還會延長住院時間[1]，而且不利于術(shù)后及早康復(fù)。同時，PONV和疼痛、胃腸道反應(yīng)（排氣和腸鳴音是恢的指標）三者在術(shù)后是并存的而且PONV可以影響到疼痛和胃腸道的反應(yīng)，故疼痛和胃腸道反應(yīng)在臨床上可作常見的伴隨癥狀。近年來，隨著術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的逐漸深入，采用綜合且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期治療措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)目的顯得尤為重要[2]。耳穴治療作為PONV綜合治療方法之一，具有簡、便、廉的特點且基本無副作用。但目前國內(nèi)外文獻普遍存在樣本量小、循證證據(jù)級別較低等問題，不能很好地指導(dǎo)臨床運用。因此筆者采用Meta分析的方法對近年來國內(nèi)外有關(guān)耳穴治療PONV的文獻數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和系統(tǒng)評價，以明確耳穴防治PONV的有效性，為臨床提供更高級別的研究證據(jù)，有利于臨床決策。

1 資料與方法

1.1 納入文獻標準 ①研究類型：納入的文獻類型均為隨機對照試驗；②研究對象：手術(shù)患者，不分年齡、性別和種族，不分麻醉方式和手術(shù)種類；③干預(yù)措施：試驗組可包括耳穴相關(guān)干預(yù)，如耳穴壓豆、耳針或者經(jīng)皮電刺激以及常規(guī)護理，對照組采用假耳針或者假耳穴貼敷或單純常規(guī)護理；④術(shù)后惡心嘔吐是指在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。

1.2 排除標準 ①治療措施中摻雜其他干預(yù)措施，如針刺、灸法或拔罐等；②納入文獻為摘要；③文獻重復(fù)發(fā)表。

1.3 結(jié)局指標 ①惡心嘔吐發(fā)生率（若結(jié)局指標為PONV程度分級，則轉(zhuǎn)化為PONV發(fā)生率）；②VAS評分；③術(shù)后胃腸恢復(fù)時間，即術(shù)后首次腸鳴音和術(shù)后首次肛門排氣出現(xiàn)的時間。

1.4 文獻檢索策略

1.4.1 檢索 Cochrane Library、EMBASE、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索日期截至2016年 8月16日。

1.4.2 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫采用計算機網(wǎng)絡(luò)進行全文檢索，英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞加自由詞的方式進行檢索。中文檢索詞包括：耳、耳針、耳穴、術(shù)后、惡心、嘔吐。英文檢索詞包括：PONV、postoperative nausea and vomiting、ear、ear acupuncture、auricular acupuncture、postoperative emesis、postoperative vomiting、postoperative nausea、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized controlled等。

1.4.3 原文獲取途徑 ①檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫；②直接與作者聯(lián)系。

1.5 資料提取方法 使用統(tǒng)一的表格提取資料,由兩名評價者篩選標題和全文，意見無法統(tǒng)一時通過征求第3名評價者意見解決：① 一般信息，包括編號、評價員、文獻題目、作者和原始文獻出處；② 研究的一般情況，包括各組樣本量、手術(shù)方式和麻醉方式；③ 干預(yù)措施：耳穴刺激；④ 結(jié)局指標。

1.6 文獻質(zhì)量評價 采用改良后的Jadad量表進行評分，主要從4個方面進行評價：①文獻是否采用隨機方法；②隱藏隨機；③盲法；④失訪退出。1～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Cochrane系統(tǒng)評價軟件Review Manager 5.3進行 Meta分析，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其 95%CI表示，計量資料采用標準均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。首先對納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進行分析，若亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05）時，則采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≤0.05）時，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析；若各研究間因異質(zhì)性太大，而無法進行Meta分析時，則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共篩選相關(guān)的中、英文文獻1249篇，最終納入13篇[4-16]，文獻篩選流程見圖1。納入分析的13篇文獻為外科手術(shù)前后耳穴刺激(耳穴壓豆、耳針、經(jīng)皮電刺激)與安慰組（假耳穴壓豆、假針、假電刺激）或空白組的隨機對照試驗。結(jié)局指標主要為術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、術(shù)后VAS評分及術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況（術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間和第一次排便時間）。

圖1 文獻篩選流程

2.2 質(zhì)量評價 納入的13篇文獻均為單中心對照研究。根據(jù)Jadad量表，8項研究[4-6,8,11-14]≥4分，為高質(zhì)量研究；其余5項研究[3,7,9-10,16]≤3分，為低質(zhì)量研究。在隨機設(shè)計方案方面，有13項研究提到了隨機化[3-16]方法，其中提及隨機的有3項[3,6-7]，完全隨機的有9 項[4-5,8-14]，1項為半隨機[16]；在是否采用盲法方面，有2項研究[5-6]交代了采用雙盲的方法，6項[4,7,11-14]交代了采用單盲的方法，5項[3,8-10,16]未提及盲法；在對失訪者的記錄方面，6項研究[4-6,8-9,11]交代了失訪的情況及原因，所有研究均未提及ITT分析。見表1。

表1 納入文獻特征

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 耳穴治療對PONV發(fā)生率的影響 共納入13項研究[3-15]，包括1527例患者，其中對照組為單純術(shù)后常規(guī)治療的有8項研究[3-4,6-10,15]，包括893例患者，對照組為耳穴假刺激加術(shù)后常規(guī)治療的有5項研究[5,11-14]，包括634例患者。Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗I2=69%（P=0.0001），提示有較大的異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果為RR=0.5, 95%Cl[0.38,0.66],Z=4.94,P＜0.00001，表明耳穴治療可降低PONV的發(fā)生率，與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖2 耳穴治療對PONV發(fā)生率的影響

2.3.2 耳穴治療對術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分的影響 共納入4項研究[4-5,11-12]，包括368例患者，異質(zhì)性檢驗I2= 63%(P=0.04)，提示有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果為MD=-1.00,95%Cl[-1.48,-0.51],Z=4.03,P＜0.00001，表明耳針對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非耳穴刺激組。見圖3。

圖3 耳穴組與非耳穴組對術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分的影響

2.3.3 耳穴治療對術(shù)后胃腸道恢復(fù)的影響

2.3.3.1 肛門首次排氣時間 共納入4項研究[8-9,11,14]，包括366例患者，異質(zhì)性檢驗I2=94%（P＜0.00001），提示有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果為MD=-9.23,95%Cl[-15.19,-3.27],Z=3.03,P=0.002，表明耳穴刺激可以縮短術(shù)后肛門首次排氣時間，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

2.3.3.2 腸鳴音恢復(fù)時間 共納入3項研究，包括252例患者[8-9,14]，異質(zhì)性檢驗I2=97%（P＜0.00001），提示有極高異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果為MD=-10.68,95%Cl[-20.01,-1.36],Z= 2.25,P=0.02，表明耳穴刺激可提前術(shù)后腸鳴音首次出現(xiàn)的時間，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖4 耳穴組與非耳穴組術(shù)后肛門首次排氣時間

圖5 耳穴組與非耳穴組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間

2.3.4 偏倚分析 耳穴治療PONV的漏斗圖分析顯示：各個研究點主要分布于漏斗圖中上方，提示研究樣本量較大，但是漏斗圖顯示不對稱，提示有一定的發(fā)表偏倚，另外有2項研究落于95%可信區(qū)間外，說明漏斗圖的不對稱性還有可能由研究間的異質(zhì)性產(chǎn)生，可能使 Meta分析結(jié)果的準確性受到影響。見圖6。

圖6 耳穴治療組與對照組PONV發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

目前在全球范圍內(nèi)防止PONV發(fā)生仍然是麻醉和術(shù)后的一個難題?，F(xiàn)代文獻表明PONV的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。其中手術(shù)種類、性別、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后疼痛、既往PONV或暈動病史為主要影響因素[16-17]。這些因素中，術(shù)后疼痛可導(dǎo)致PONV，而PONV也可導(dǎo)致術(shù)后疼痛[1]，故結(jié)局指標除PONV發(fā)生率以外，還有VAS評分。另外，作為術(shù)后胃腸道恢復(fù)的指標術(shù)后首次腸鳴音和術(shù)后首次肛門排氣出現(xiàn)的時間也會受PONV的影響，且四者均可由耳穴療法干預(yù)，故選擇上述4項作為結(jié)局指標。

雖然在納入的13項研究中，每項研究采用的耳穴不盡相同，但最常用的治療點為耳神門、胃點、交感點，有12項研究提及，其次為皮質(zhì)下點，有5項研究提及。耳神門、胃點、交感點、皮質(zhì)下點具有鎮(zhèn)痛止吐的作用，其機制可能與以下幾點有關(guān)：① 耳神門、胃、交感、皮質(zhì)下點周圍分布著豐富的迷走神經(jīng)，耳穴刺激可能通過外周機制調(diào)控迷走神經(jīng)張力，減少迷走神經(jīng)沖動的傳入，從而減少反射性嘔吐的發(fā)生；② 直接抑制嘔吐中樞；③ 促進內(nèi)源性阿片類物質(zhì)及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放；④ 全息醫(yī)學(xué)理論[10]。然而目前耳穴治療PONV的機制尚未完全明確。

本研究結(jié)果表明耳穴治療可降低PONV的發(fā)生率，且可減輕術(shù)后疼痛，可提前術(shù)后腸鳴音首次出現(xiàn)的時間和術(shù)后肛門首次排氣出現(xiàn)的時間。在系統(tǒng)評價過程中，將對照組分為常規(guī)護理組和常規(guī)護理加假刺激組進行亞組分析后，兩亞組間異質(zhì)性I2=0%(P= 0.51)提示亞組間無差異，即患者的心理安慰作用對耳穴研究的影響極小，這一結(jié)論有待商榷，可能與文獻的數(shù)量、質(zhì)量和樣本量有關(guān)，也有可能與耳穴刺激時間點（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的選擇有關(guān)，需要進一步研究。由于納入文獻質(zhì)量普通較低，總體樣本量較小，并且存在較大的異質(zhì)性及發(fā)表偏倚等問題，建議在以后的研究中，采用高質(zhì)量的隨機對照研究，按CONSORT標準報道研究方案。

納入的14項研究中因耳穴刺激引起的不良反應(yīng)較少，1527例患者中僅有Huang[6]和林伶[14]的研究各報告了耳穴干預(yù)后有2名患者出現(xiàn)耳部過敏瘙癢的不良反應(yīng)，另外Huang[9]的研究中還報告了5名嚴重耳痛的不良反應(yīng)[16-17]。

4 結(jié)語

本系統(tǒng)評價納入研究雖然均為隨機對照試驗，但仍存在一定不足：①由于耳穴刺激在各研究中的取穴以及刺激方法不同，以及術(shù)種、麻醉藥物等因素的差異導(dǎo)致研究間異質(zhì)性較大，使防治PONV的有效性有可能不同；②目前PONV的治療方式主要包括抗嘔吐藥物和穴位刺激。抗吐藥物常用的有胃復(fù)安、5-HT3受體拮抗劑等[18]，但均有較明顯的副作用，而且5-HT3受體拮抗劑等新型藥物價格較高。穴位刺激包括內(nèi)關(guān)刺激、耳穴刺激、足三里刺激。然而目前尚未有足夠的證據(jù)證明單獨運用其中一種方式可以完全防治PONV，故目前應(yīng)制定規(guī)范的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的PONV防治標準和方案，積極鼓勵應(yīng)用中醫(yī)藥治療手段，加強中西醫(yī)結(jié)合防治PONV的應(yīng)用與研究；③納入的13項文獻研究了耳穴刺激對PONV發(fā)生率的影響，但缺乏進一步研究，例如不同時間點耳穴刺激對PONV發(fā)生率的影響，耳穴刺激對術(shù)后早、中、后期PONV發(fā)生率的影響及中西醫(yī)綜合防治PONV的協(xié)同作用及機理等研究，有利于進一步指導(dǎo)臨床；④ 納入文獻，尤其是高質(zhì)量文獻較少，總體樣本量較小，并且存在一定的異質(zhì)性及發(fā)表偏倚等問題。因此，今后需要更多的高質(zhì)量、大樣本、多中心隨機對照試驗進行進一步補充。

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Ear Acupuncture Therapy in Preventing Postoperative Nausea and Emesis：A Systematic Review and Meta-analysis of RCT

GAO Yanyu,ZEN Xi－ayang,WAN Ya,et al Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]Adopting Meta-analysis to assess clinical efficacy for postoperative nausea and vomiting with ear acupuncture therapy.[Methods] Cochrane Library,EMBASE,PUBMED,China Biology Medicine disc,CNKI,VIP,Wanfang Database were retrieved,and after literature retrieval and quality evaluation according to inclusive criteria and exclusive criteria,Meta-analysis and systematic review were done.[Results]Eventually 13 literature reviews were included,totally 1572 patients.It was found that ear acupuncture therapy could reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting（95%Cl [0.38,0.66]，P＜0.00001）；ear acupuncture treatment group was superior to non-ear point stimulation group for postoperative analgesia efficacy(95%Cl[-1.48,-0.51]，P＜0.00001);ear acupuncture therapy can make time of postoperative bowel sounds for the 1st time,but also enhance concomitant symptoms recovery after surgery,for example,postoperative pain relief,and postoperative gastrointestinal tract recovery,therefore,hospital stay can be shortened.

ear acupuncture;postoperative;nausea;vomiting;concomitant symptoms;systematic review

R331

：A

：1005-5509（2017）01-0094-07

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.021

2016-10-10)

1.方劍喬名老中醫(yī)專家傳承工作室（浙江?。?GZS2012014)；方劍喬全國名老中醫(yī)專家傳承工作室（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號）2.浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動計劃暨新苗人才計劃(2016R410048)

Fund projects:1.FANG Jianqiao Famous Doctor of TCM Expert Heritage Studio(Zhejiang Province)(GZS2012014);FANG Jianqiao National Famous Doctors of TCM Expert Heritage Studio(Nation-TCM Ren Jiao Issue[2013]47)2.Zhejiang Province College Student Science and Innovation Activity Plan-New Talent Plan(2016R410048)

方劍喬，E-mail：fangjianqiao7532@163.com