鄭浩迪 蕭至健 王新佩（指導(dǎo)）

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

《傷寒論》攻瘀三方研究

鄭浩迪 蕭至健 王新佩（指導(dǎo)）

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

[目的］探討仲景使用攻瘀三方桃核承氣湯、抵當(dāng)湯及抵當(dāng)丸的思路。［方法］搜集歷代注家對(duì)有關(guān)攻瘀三方條文的解釋及方解并進(jìn)行分析整理，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、訓(xùn)詁學(xué)知識(shí)及個(gè)人體會(huì)，總結(jié)仲景使用三方的本意。［結(jié)果］桃核承氣湯主以瀉熱而次于化瘀，主治邪熱由表陷里，與血初結(jié)而出現(xiàn)之少腹急結(jié)，其人如狂之證；抵當(dāng)湯為攻堅(jiān)逐瘀之峻劑，主治瘀熱深結(jié)而出現(xiàn)之少腹硬滿，其人發(fā)狂，喜忘，身黃，脈沉而微之蓄血重證；抵當(dāng)丸為抵當(dāng)湯之輕劑，主治蓄血之輕者。［結(jié)論］比較攻瘀三方，當(dāng)以“淺深”二字區(qū)別桃核承氣湯證與抵當(dāng)湯證、以“輕重”二字區(qū)分抵當(dāng)湯及抵當(dāng)丸，較之近世以“輕重”區(qū)分前二者、“緩急”分別后二者，庶幾更為準(zhǔn)確。

桃核承氣湯；抵當(dāng)湯；抵當(dāng)丸；傷寒論；蓄血證；不可余藥；比較研究

所謂攻瘀三方，即桃核承氣湯、抵當(dāng)湯及抵當(dāng)丸。在外感熱病過(guò)程中，邪熱內(nèi)陷，與血相摶，出現(xiàn)發(fā)熱不解、少腹疼痛、神志失常等證，習(xí)慣上稱之為“蓄血”。仲景據(jù)證定方，分別應(yīng)用上述三方治療，歷代驗(yàn)證，屢試不爽。論述攻瘀三方共5條，分別為106、124、125、126及237條（按：條文順序依照趙開(kāi)美本）。近世有治《傷寒》者，謂桃核承氣湯與抵當(dāng)湯乃輕重之別，抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸為急緩之分[1]，研玩條文，旁參注家，殊覺(jué)未洽。今試就經(jīng)文文意、方劑組成及方后注三方面對(duì)“攻瘀三方”進(jìn)行全面和仔細(xì)的分析比較，并整理如下。

1 桃核承氣湯證病機(jī)為“邪熱陷里，與血初結(jié)”

106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”[2]仲景所謂之膀胱，非今解剖學(xué)上之膀胱，乃通指下焦而言。如304條：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。”（筆者按：《傷寒論》中少腹與小腹相通，俱指臍以下者。伊藤子德《傷寒論文字考》云：“少、小音同字通?！稌x語(yǔ)》曰：少溲于豕牢而得文王，不加病矣。韋注云：少，小也，溲便也。是古人小便亦言少溲，則小腹，未必為怪也?！盵3]）又293條：“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！贝硕幗灾赶陆?。仲景混言二者，余意揣之，原因有二：一、太陽(yáng)經(jīng)與膀胱乃經(jīng)腑的關(guān)系。仲景謂“熱結(jié)膀胱”，乃為其理論構(gòu)建時(shí)所用之辭，實(shí)則與表邪陷里意義相同。二、膀胱居于下焦。下焦又為肝腎之所居，沖任之所起，而主于血。故“熱入膀胱”，意指熱入下焦，波及于血分之謂。

熱與血相結(jié)，大都出現(xiàn)精神情志的異常，如106、125之“其人如狂”、124之“其人發(fā)狂”、237之“其人喜忘”。蓋血與熱相結(jié)而成瘀，心主血脈，而瘀血阻之，進(jìn)而閉塞神機(jī)，故其人喜忘；熱在血分，心神受灼，故其人驚狂。惟“其人如狂”與“其人發(fā)狂”有程度上輕重之分?！叭缈瘛闭撸猿蔁o(wú)己的解釋最好：“為未至于狂，但不寧矣”[4]。其人或偶爾出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)或暴力傾向，但整體精神狀態(tài)尚未至于失去控制，叫作“如狂”。若到“發(fā)狂”，則更是嚴(yán)重，出現(xiàn)妄言罵詈、不辨親疏、打人毀物、登高而歌、棄衣而走等證候表現(xiàn)，如成氏謂：“此發(fā)狂則熱又深也?！?/p>

熱在下焦，與血相結(jié)，則少腹當(dāng)有異常之癥狀。桃核承氣湯條謂“少腹急結(jié)”，急，非緩急之急，乃拘急之急?！墩f(shuō)文》：“結(jié)，締也?！倍斡癫谩肮艧o(wú)髻字，即用此”[5]，則結(jié)為糾結(jié)之謂。“少腹急結(jié)”，即少腹拘急糾結(jié)之意，其與抵當(dāng)湯之“少腹鞕滿”、抵當(dāng)丸之“少腹?jié)M”較之，則前者血結(jié)尚淺，而后者已深。因本條血結(jié)尚淺，故仍有通過(guò)機(jī)體的自愈機(jī)制，自動(dòng)發(fā)生下血，使熱邪得泄而愈的可能，故仲景有“血自下，下者愈”之文。而從“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”的側(cè)面可知，本條乃是血與熱初結(jié)，甚至有表證尚未完全入里的可能。根據(jù)上述條文的理解，筆者將桃核承氣湯證的病機(jī)定義為“邪熱陷里，與血初結(jié)”。

2 桃核承氣湯功效主于瀉熱，次于化瘀

桃核承氣湯由兩組藥物組成。一為調(diào)胃承氣湯，二為桃仁、桂枝兩味。調(diào)胃承氣湯雖有瀉下的作用，但在《傷寒論》中主要用以清泄陽(yáng)明胃腑之邪熱。248條：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！痹谔?yáng)轉(zhuǎn)歸陽(yáng)明之時(shí)，邪熱聚于胃腑，于大便未鞕、燥屎未成之前以大黃之苦寒通泄、芒硝之咸寒軟堅(jiān)，以瀉下熱結(jié)，又恐硝黃過(guò)急，佐以甘草甘以緩之。不用厚樸、枳實(shí)者，以病未至于實(shí)而滿的程度，只用調(diào)胃承氣，使胃熱去，津液不被消耗，則陽(yáng)明病之病勢(shì)得以截?cái)?，使其不致于淪為“陽(yáng)明三急下”、“少陰三急下”的危重證候。桃核承氣湯中寓調(diào)胃承氣亦為同理，蓋因邪熱內(nèi)陷下焦，欲與血分摶結(jié)，此時(shí)熱與瘀二者，必以熱為其主要矛盾，邪熱一去，則瘀血必?zé)o所依附，而病亦不致于深入發(fā)展，而成瘀熱重證。桃仁，《本經(jīng)》謂“味苦，平，主瘀血，血閉瘕”[6]，有破血逐瘀之功，又領(lǐng)諸藥入于血分以瀉熱結(jié)，宜乎其冠于方名之首矣。桂枝辛溫，有溫通經(jīng)脈之功，協(xié)助桃仁以活血化瘀，蓋“血得溫則行，血得寒而凝”也。又方中大黃、芒硝皆為寒涼之味，恐泄熱太過(guò)，損傷陽(yáng)氣而致瘀血?dú)埩舨蝗?，因以之為反佐，故有一物二用之妙。成無(wú)己氏以“下熱散血”總結(jié)此方的功用，又謂“下焦畜血，散以桂枝辛熱之氣，寒（大黃、芒硝）以取之。熱甚搏血，故加二物（桃仁、桂枝）于調(diào)胃承氣湯中也”[4]，至為精當(dāng)，千古不易。方后注中謂“當(dāng)微利”而不作“當(dāng)下血”，誠(chéng)為此方重于泄熱而次于化瘀之確據(jù)。汪苓友提出血乃有形之物，可下而不可散，熱乃無(wú)形之氣，可散而不可下，謂成氏字義欠斟酌，主張當(dāng)作下血散熱[7]，實(shí)有蛇足之嫌。而后世吳鞠通《溫病條辨》治下焦蓄血，嫌桂枝偏溫，易以丹皮、芍藥、當(dāng)歸，又去炙甘草，改名為桃仁承氣湯[8]，亦恐未得仲景組方之深旨也。

3 抵當(dāng)湯證病機(jī)為“瘀熱深結(jié)，痼結(jié)太甚”

論述抵當(dāng)湯的條文共三，為124、125及237條。其中以124條為論述其方證的主要條文，125條以與蓄水證鑒別為主旨，237條則與陽(yáng)明腑實(shí)證相鑒別。一二四條首論“太陽(yáng)病六七日”，從時(shí)間上已較桃核承氣之“太陽(yáng)病不解”為長(zhǎng)矣。仲景于“表證仍在”之句使用了反托文法，我們應(yīng)理解“表證仍在”為“發(fā)熱仍不解”，接著突然帶出“脈微而沉”此脈證不相乎的情況，以提醒學(xué)者思考發(fā)熱背后的病機(jī)。“脈微而沉”，為“氣血郁阻而沉滯不起之狀”[9]，“以其人發(fā)狂，少腹鞕滿”，反映血與熱扭結(jié)一團(tuán)，深結(jié)于下焦，成蓄血的重證。與桃核承氣條之“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”相較，本條仲景呼應(yīng)起首之“表證仍在”，解釋謂“所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也”而徑以抵當(dāng)湯“主之”，則又可知本條之熱邪已完全內(nèi)陷，蓄血既深且重，其痼結(jié)之甚，已非桃核承氣湯之可勝任了。冉雪峰曰：“前條申誡曰，其外不解者，尚未可攻。又曰，外解已，乃可攻之。一條之中，反復(fù)叮嚀……本條……太陽(yáng)的脈象既不在，所謂太陽(yáng)表證，如掠影浮光，瞬息將逝，在如不在，趨勢(shì)向里，無(wú)復(fù)再留連贍顧的價(jià)值?！盵10]可謂先得吾心之同然。或問(wèn)曰：既然其人如狂較其人發(fā)狂之程度為輕，何以125條續(xù)以抵當(dāng)湯主之？答曰：今見(jiàn)脈沉而結(jié)滯不利，少腹鞕，可知瘀血而成；而其人身黃，卻非濕熱發(fā)黃，乃營(yíng)血受邪熱所煎熬，不能正常敷布所致，則知瘀熱之深結(jié)，雖精神狀態(tài)未致于失控，卻非以抵當(dāng)湯搜剔逐瘀不可。此又示人以四診合參，不能單據(jù)一證以立方也。237條中，仲景使用了“冒名鑒別法”，冠以陽(yáng)明病，而實(shí)非陽(yáng)明病，以資學(xué)者小心分辨。陽(yáng)明病與蓄血證在腹?jié)M、大便鞭、精神異常等有相類之處，然其相異處有二：燥屎內(nèi)結(jié)，熱擾于心，出現(xiàn)多言（伊藤子德《傷寒論文字考續(xù)》云：“譫言、善言、靖言，皆多言之別稱也……王氏釋譫言為謬妄不次者，謬也?！盵11]）；而瘀血內(nèi)阻，神機(jī)不用，則其人喜忘。此即《靈樞·大惑論》云：“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也”[12]之謂 。此其一。蓄血證中，腸胃雖因瘀成實(shí)，惟因血性濡潤(rùn)，離經(jīng)之血與燥屎相混，故大便雖硬而排便反易，其色呈現(xiàn)瘀血之色，與陽(yáng)明病之純見(jiàn)燥糞硬便、乃至“不大便”不同也。此其二。瘀熱深結(jié)，如程郊倩云：“直用抵當(dāng)湯斬關(guān)峻入，破其堅(jiān)壘，斯血去而邪不留，并無(wú)借桂枝分解之力耳?！盵13]倘仍主桃核承氣湯瀉熱以化瘀，則嫌其力弱，不堪逐瘀之任矣。近世醫(yī)家多以“輕重”二字區(qū)分桃核承氣湯證和抵當(dāng)湯證的病機(jī)，筆者以為猶有不足。如劉渡舟說(shuō)：“其證輕者，則見(jiàn)少腹急結(jié)，其人如狂等證，治用桃核承氣湯；若蓄血重者，則少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利，或周身發(fā)黃，治療用抵當(dāng)湯；若其人熱與血瘀均輕，但少腹脹滿而不硬痛，亦不見(jiàn)發(fā)狂等證者，則用抵當(dāng)丸治療”[14]，使人如墮云霧之中。若以“輕重”分之，則桃核承氣湯與抵當(dāng)丸如何區(qū)別使用？筆者以為，“淺深”二字較能深刻反映二者在病機(jī)上的區(qū)別。誠(chéng)然，深者較重，淺者較輕，可不待言，然而淺深二者又各有輕重之分，如太陽(yáng)病之麻黃湯證與大青龍湯證，同為外感表寒，前者為輕而后者為重；桂枝湯證與四逆湯證，雖前者輕而后者重，然而在學(xué)術(shù)表述上，吾人常以表里別之，則可知於此用輕重二字別之未免失于空泛矣。

4 抵當(dāng)湯為攻堅(jiān)逐瘀之峻劑

抵當(dāng)湯中直用水蛭、虻蟲(chóng)二味為主藥?！侗窘?jīng)》言水蛭“味咸，平，主逐惡血、瘀血，月閉，破血瘕，積聚”，虻蟲(chóng)“味苦，微寒，主逐瘀血，破下血積，堅(jiān)痞，癥瘕，寒熱，通利血脈及九竅”。成無(wú)己云：“水蛭味咸苦微寒?！秲?nèi)經(jīng)》曰咸勝血。血蓄于下，勝血者，必以咸為主，故以水蛭為君。虻蟲(chóng)味苦微寒?？嘧哐?，血結(jié)不行，破血者必以苦為助，是以虻蟲(chóng)為臣。”二味為蟲(chóng)類，以搜剔見(jiàn)長(zhǎng)，是仲景手下攻堅(jiān)破瘀之最峻者，王晉三亦云：“蓄血者，死陰之屬，真氣運(yùn)行而不入者也，故草木不能獨(dú)治其邪，必以靈動(dòng)嗜血之蟲(chóng)為之向?qū)??！庇肿粢蕴胰室曰?，大黃以苦寒攻下?！侗窘?jīng)》謂大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”，瀉下逐瘀，一物而兩兼之。而仲景此處用酒洗大黃，則使其入血分逐瘀之意明矣。與桃核承氣湯中用生大黃較之，則又可為“抵當(dāng)以逐瘀為主，桃核承氣以瀉熱為要”之佐證焉。由上可知，抵當(dāng)湯實(shí)為《傷寒論》中攻逐瘀血的至峻之劑。

5 抵當(dāng)丸“峻藥輕投，伐而無(wú)過(guò)”，為抵當(dāng)湯之變制

126條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！北緱l之證，相對(duì)于桃核承氣湯證則其瘀熱已成，較之抵當(dāng)湯證則為輕，理當(dāng)攻逐瘀血，卻又不宜太過(guò)，恐傷其正也。故仲景小抵當(dāng)湯之制而為抵當(dāng)丸，使峻藥輕投，伐而無(wú)過(guò)。關(guān)于抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸之每次服用量（水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁的劑量，依李宇銘《原劑量經(jīng)方治驗(yàn)錄》附表[15]），見(jiàn)表1。

表1 抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸的每次服用量

抵當(dāng)丸之每次服用量較之抵當(dāng)湯為少，且其方后注謂“晬時(shí)當(dāng)下血，若不下者更服”（筆者按：晬時(shí)，一周時(shí)也。），與抵當(dāng)湯之“不下更服”，則孰為輕、孰為峻，可不辨而明。條文中之“不可余藥”句，歷代醫(yī)家有兩種錯(cuò)誤的解釋：一、不可用其他藥物（尤在涇、王晉三、陳亦人）；二、連藥滓一并服下（程郊倩、陳修園、劉渡舟）。這是不通訓(xùn)詁之故。《說(shuō)文解字》曰，“余，饒也”，又謂“饒，飽也”。段玉裁注：“饒者，甚飽之詞也，引以為凡甚之稱。”實(shí)“不可余藥”，即“不可多藥”。成無(wú)己雖未對(duì)“余”下解釋，但已得其意：“此無(wú)身黃、屎黑，又無(wú)喜忘發(fā)狂，是未至于甚，故不可余快峻之藥，可與抵當(dāng)丸，小可下之也。”如此解釋，可謂無(wú)余蘊(yùn)矣。有謂“丸者緩也”者，謂抵當(dāng)丸之制應(yīng)較抵當(dāng)湯為緩，而非輕也。考之仲景書(shū)，丸藥之制未必全是作緩慢去病之計(jì)，如三物備急丸、烏梅丸、竹皮大丸、干姜半夏人參丸等，只為劑型之便。而且，制丸欲以緩，如麻子仁丸、薯蕷丸、大黃蟄蟲(chóng)丸等，必以煉蜜和合成丸，取其甘緩之功，然而抵當(dāng)丸之制竟未用蜜，則此說(shuō)可不待攻而自破。筆者以為，仲景之所以制丸者，原因有二：一、欲以抵當(dāng)湯相區(qū)別；二、搗為粗末，有“輕舟速行”之功。

6 總結(jié)

由上可知，攻瘀三方中，桃核承氣湯主治邪熱內(nèi)陷，瘀血初結(jié)之時(shí)，熱與血尚可分離，其勢(shì)尚淺，故以之瀉其熱，兼化其瘀，熱去則瘀無(wú)所依附而少腹急結(jié)、其人如狂之證可解矣。及瘀熱深結(jié)于下焦，其勢(shì)深，其證重，則必需以搜剔攻堅(jiān)以破其血，此抵當(dāng)湯之所以設(shè)也。若其證稍輕而其勢(shì)已深，不可不攻，又恐攻之太過(guò)，故小抵當(dāng)湯之制而為丸，峻藥輕投，仲景之苦苦用心竟如此。后世以其證之輕重區(qū)分桃核承氣湯證及抵當(dāng)湯證，又以證之緩急分別抵當(dāng)湯及丸，恐非仲景之本意。余以為，當(dāng)以“淺深”二字區(qū)別桃核承氣湯證與抵當(dāng)湯證、以“輕重”二字區(qū)分抵當(dāng)湯及抵當(dāng)丸，則更為準(zhǔn)確。而“蓄血”一詞，用諸抵當(dāng)湯及丸證則可，用以形容血結(jié)之初之桃核承氣湯證，似亦未當(dāng)。以上僅一管之見(jiàn)，若有不當(dāng)之處，敬請(qǐng)正之。

[1] 李培生.傷寒論講義[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985: 68-71.

[2] 張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:106.

[3] 伊藤子德.傷寒論文字考[M].日本:熙熙室藏板,1853（嘉永癸丑）

[4] 成無(wú)己.注解傷寒論[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 88.

[5] 段玉裁.說(shuō)文解字注[M].2版.上海:上海古籍出版社,1988: 674.

[6] 馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995: 396.

[7] 汪琥.傷寒論辨證廣注[M].上海:上海衛(wèi)生出版社,1958:86.

[8] 吳瑭.溫病條辨[M].南京中醫(yī)藥大學(xué)教研室,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:127.

[9] 南京中醫(yī)藥大學(xué).傷寒論譯釋[M].4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:545.

[10]冉雪峰.冉注傷寒論[M].重慶：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1982: 281-282.

[11]伊藤子德.傷寒論文字考續(xù)[M].日本:熙熙室藏板,1853（嘉永癸丑）

[12]黃帝內(nèi)經(jīng)影印本[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:342.

[13]程應(yīng)旄.傷寒論后條辨 讀傷寒論贅余[M].王旭光，注瀘雙，校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:215.

[14]楊維杰.劉渡舟醫(yī)學(xué)全集[M].臺(tái)北：?jiǎn)I(yè)書(shū)局,1999:572.

[15]李宇銘.原劑量經(jīng)方治驗(yàn)錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2014:41-49.

The Study of the Three Blood Statsis Removal Decoction in ShangHanLun

ZHENG Haodi,XIAO Zhijian,WANG Xinpei(Director)Beijing University of Chinese Medicine(100029)

[Objective]To investigate the thought of manipulating The Three Blood Statsis Removal Decoctions(Taohe Chengqi Decoction,Di Dang Decoction, Di Dang Pills)of ZHANG Zhongjing.[Method]Collect and analyse the explanations of the scriptures involving the Three Blood Statsis Removal Decoctions of ShangHanLun interpreters from past to nowadays,combine with the theory said in Huang Di Nei Jing,knowledge of exegetics and personal view,in order to summarise the original intention of manipulating the Three Blood Statsis Removal Decoctions by ZHANG Zhongjing.[Result]The main purpose of Taohe Chengqi Decoction is to purge heat,since heat is the main reason of stagnation of blood.It applies to the preliminary stage of combination of heat and blood clot.The main purpose of Di Dang Decoction is to attack the rigid blood-heat stagnation in lower-energizer,it is applied to the late stage of combination of heat and blood clot.Di Dang Pill is the milder prescription of Di Dang Decoction,which is applied to the milder situation of blood-heat combination. [Conclusion]Comparing the Three Blood Statsis Removal Decoctions,“Superficial”and“deep”words should be used to differentiate the application of Taohe Chengqi Decoction and Di Dang Decoction,while“l(fā)ight”and“severe”words should be used to differentiate that of Di Dang Decotion and Di Dang Pills.

Taohe Chengqi Decoction;Di Dang Decoction;Di Dang Pills;ShangHanLun;blood retention;excessive drugs should not be given;comparative study

R543

：A

1005-5509（2017）01-0044-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.007

2016-04-05）