陳紅宇沈洪

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210046 2.江蘇省中醫(yī)院

沈洪教授運(yùn)用灌腸方治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

陳紅宇1沈洪2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210046 2.江蘇省中醫(yī)院

[目的]總結(jié)沈洪教授運(yùn)用灌腸方治療潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)的臨證經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)隨師侍診，歸納整理病例，結(jié)合UC發(fā)病的特點(diǎn)，從辨證思路及基礎(chǔ)方藥加減運(yùn)用入手，總結(jié)沈師運(yùn)用灌腸方辨治UC的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案舉隅。[結(jié)果]沈洪教授利用中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，以病情分期為基礎(chǔ)，將辨病與辨證相結(jié)合，參合“內(nèi)瘍”、“內(nèi)癰”的治療方法，急性期多運(yùn)用消法以清熱解毒、涼血消癰；緩解期常運(yùn)用補(bǔ)法以托瘡排膿、斂瘡生肌，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)，注重針對(duì)不同病變位置采用合理的灌腸方式。沈師用藥精煉，靈活組方，臨床療效顯著。[結(jié)論]沈洪教授運(yùn)用灌腸方治療UC有其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，將西醫(yī)分期論治與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，在診治過(guò)程中取得顯著的療效，值得揣摩學(xué)習(xí)和借鑒。

潰瘍性結(jié)腸炎；灌腸方；便血；沈洪；醫(yī)案；分期；中醫(yī)外治；臨證經(jīng)驗(yàn)

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）是一種慢性、特發(fā)性的結(jié)直腸慢性炎癥性疾病，病變范圍主要在結(jié)腸粘膜和粘膜下層，多位于乙狀結(jié)腸及直腸，嚴(yán)重可侵及全結(jié)腸[1]。現(xiàn)代研究認(rèn)為雖然致病因素未知，但遺傳背景、腸道菌群、環(huán)境因素和免疫反應(yīng)途徑之間復(fù)雜的相互作用在觸發(fā)和維持結(jié)腸的慢性炎癥中起著關(guān)鍵作用，目前對(duì)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)表明環(huán)境和微生物刺激所造成的免疫失調(diào)是導(dǎo)致UC的遺傳易感宿主[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱本病為“鶩溏”“濡泄”“注下”等。中醫(yī)根據(jù)其病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)將其歸屬于“久痢”“休息痢”等范疇。臨床上以辨證論治為基礎(chǔ)，重視病證相合，發(fā)作期采用清腸化濕、調(diào)和氣血之法，配合活血化瘀。緩解期多從脾腎入手，溫腎健脾、兼顧諸臟。內(nèi)外合治法正是中醫(yī)治療UC的特色療法，標(biāo)本兼顧，直達(dá)病所。西醫(yī)治療本病主要用水楊酸類、激素類藥物，長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)副作用與藥物依賴的等不良情況，中藥灌腸法配合治療潰瘍性結(jié)腸炎的優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)患者不同癥與證的表現(xiàn)，辨證施治，靈活配伍、隨癥加減，且藥物通過(guò)腸壁吸收直接作用于病變部位，能充分接觸病灶使藥效更好發(fā)揮[4]。大量中草藥治療炎癥性腸病的臨床研究也已顯示出可喜的療效和可接受的安全性。

沈洪教授現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院消化科主任，長(zhǎng)期從事胃腸道疾病的診治，學(xué)驗(yàn)豐富，在治療潰瘍性結(jié)腸炎上有獨(dú)特診療思路[5]，提出濕熱-血熱-血瘀貫穿UC發(fā)病發(fā)展的始終，重視臟腑相關(guān)的整體觀念。在臨床上應(yīng)用灌腸方配合治療時(shí)也遵循這一基本思想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 辨治思路

沈師在治療UC時(shí)將病情分期與辨證論治結(jié)合，認(rèn)為該病的活動(dòng)期以濕邪為主要致病因素，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉。”濕邪久蘊(yùn)化熱，下注大腸，則成濕熱壅滯之候，因此以祛邪為主，宗“行血?jiǎng)t便膿自愈”之義配合調(diào)和氣血之法，此期患者腸鏡下主要表現(xiàn)為腸粘膜充血水腫、血管紋理模糊，甚則糜爛、潰瘍等血行不暢、瘀血阻絡(luò)之象，因此局部治療從“內(nèi)瘍”、“內(nèi)癰”辨治。在局部灌腸時(shí)主要投以清熱解毒、生肌斂瘡之品。在緩解期，沈師認(rèn)為脾虛為主，兼夾濕熱余邪。誠(chéng)如《景岳全書》所云：“凡里急后重者……而其病本，則不在廣腸，而在脾腎?！币虼艘越∑橄?，同時(shí)重視五臟整體相關(guān)性，根據(jù)病證靈活運(yùn)用宣肺、調(diào)肝、溫腎等法。

2 基礎(chǔ)方藥

因邪滯腸道，氣血不和，脾腎虧虛導(dǎo)致腸絡(luò)受損、血敗肉腐，臨床上大多數(shù)UC患者表現(xiàn)為腹痛腹脹、粘液膿血便、里急后重。沈師在治療上以清熱化濕、護(hù)膜生肌為基本法則，運(yùn)用黃柏、石菖蒲、地榆、苦參、白及、訶子、紫珠葉、烏梅八味中藥，配合三七粉、錫類散組成基礎(chǔ)灌腸方。所謂因于濕熱者，去其濕熱則愈，黃柏、苦參均為清熱苦寒之品，苦能燥濕，厚腸止瀉，菖蒲味辛，芳化濕邪、理氣活血?！瓣幗j(luò)傷則血自溢出，血內(nèi)溢則后血”病及于血，血熱、血瘀也是重要病理因素，方中運(yùn)用地榆、紫珠葉涼血寧絡(luò)，并取白及之生肌斂瘍、烏梅、訶子之酸澀收斂，訶子既可化濕又能勝熱，修復(fù)腸道損傷，利于腸粘膜組織病變愈合。三七歸肝、胃、大腸經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“兼治便下血，女子血崩，痢病下血新紅久不愈，腸中腐爛，浸成潰瘍。所下之痢色紫腥臭，雜以脂膜，此乃膜爛欲穿，三七能腐化生新，是以治之”，兼具止血而不留瘀的特點(diǎn)，研末灌腸使藥效充分作用于病灶。錫類散來(lái)源于《金匱翼》，原為治療咽喉糜爛腫痛諸疾，現(xiàn)運(yùn)用其清熱解毒、化腐生肌功效對(duì)癥治療UC。現(xiàn)代研究表明[6]腸粘膜屏障修復(fù)的過(guò)程需要VEGF和MIP-3等細(xì)胞因子的參與，錫類散保留灌腸可以促進(jìn)這些血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)。全方味簡(jiǎn)而效優(yōu)，諸藥相伍，共奏清熱化濕解毒，祛腐消瘍生肌之功。

3 加減運(yùn)用

沈師遵循“三因?qū)W說(shuō)”的理念，正如“法隨證出，方隨證走”以西醫(yī)病情分期為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)辨證及患者臨床表現(xiàn)在灌腸方基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)加減，運(yùn)用中藥分期序貫治療方法使病情得到控制和緩解。

3.1 活動(dòng)期 病初多實(shí)，此期多運(yùn)用消法以清熱解毒、去腐生肌。該期以濕熱之邪為主，濕熱滯留大腸，與氣血相搏，腸道氣機(jī)失調(diào)；熱盛肉腐、腸絡(luò)受損，絡(luò)破血溢，可見腹痛腹瀉，便下膿血，里急后重，肛門灼熱。便次每日多于3次者，在灌腸原方的基礎(chǔ)上運(yùn)用酸收法，此法不同于澀法，無(wú)留邪之弊，既可收斂，也可祛邪。加用五味子、石榴皮等，取其酸斂收澀的作用?！八釢瓟啃啊惫倘灰⒁獗苊猓⒎墙^對(duì)禁忌，配伍適當(dāng)，可收相反相成之效。若便中鮮血量多明顯，或夾暗紅血塊，則濕熱瘀毒互結(jié)之勢(shì)較甚，內(nèi)潰成癰瘍所致，瘀血不去，新血不生，因此在方中加用涼血行瘀之品，如槐花、紫草、茜草等，并配合加入馬齒莧、青黛、敗醬草等清熱解毒。肛門灼熱墜脹，粘液較多，排便不爽者，酌加白頭翁、秦皮、葛根清熱毒而涼血止痢。出血較多者取風(fēng)藥升之，因風(fēng)與熱相合，加用荊芥穗、防風(fēng)、炒當(dāng)歸等養(yǎng)血祛風(fēng)[7]。

3.2 緩解期 此期屬于虛實(shí)夾雜，以本虛為主。正如《醫(yī)宗必讀·痢疾》所言：“痢之為證，多本脾腎……未有久痢而腎不損者。”因此本病后期多為脾腎兩虛，或脾氣虧虛，濕熱濁毒難去，而致正虛與濕熱并存，沈師指出，此時(shí)患者往往膿血便、腹痛、里急后重癥狀減輕，但多伴有大便不成形，納差，自覺疲勞乏力，或稍有飲食不節(jié)、環(huán)境和精神刺激，易加重復(fù)發(fā)。治療上以健脾生肌、鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)為主要目的。在灌腸基本方藥上常加入健脾益氣藥，如炒白術(shù)，蒼術(shù)，同時(shí)對(duì)于脾氣虧虛較甚者，常加入黃芪、白芷、桔梗以排膿斂瘍?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出黃芪有“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”的功效，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪能夠抑制補(bǔ)體活性，減少循環(huán)免疫復(fù)合物沉積[8]。患者就診時(shí)沈師常察其舌下脈絡(luò)，因?yàn)樯嘞陆j(luò)脈分別和臟腑相應(yīng)，所以對(duì)瘀血的預(yù)報(bào)有獨(dú)特意義，UC患者多伴隨血液流變學(xué)和凝血功能的改變，造成微循環(huán)灌注量降低，引起腸道黏膜微循環(huán)障礙、缺氧、炎癥、水腫等微觀血瘀證[9]，若脈絡(luò)粗脹青紫，口唇色暗，多選用桃仁、紅花等藥物活血化瘀。

4 灌腸方式

沈師在臨床上辨證施治的同時(shí)也十分重視患者灌腸的方式運(yùn)用，因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎作為腸道的慢性非特異性炎癥，除了規(guī)范化的藥物治療還需要患者良好的依從性，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位方式。往往UC患者腸鏡所示病變部位可大致概括為直腸、左半結(jié)腸和全結(jié)腸。因此多要求患者將臀部抬高15cm左右，或左或右側(cè)臥位，充分接觸病灶，每劑灌腸方水煎總量控制在100m左右，最后調(diào)入三七粉，錫類散。病情較重處于急性期的患者每日一次，緩解期患者可隔日一次，腸道保留時(shí)間以整夜為最佳，可充分保證藥物功效發(fā)揮。

5 典型案例

彭某，男，30歲，2016年1月13日初診。主訴：腹痛腹瀉間作2年余，加重10余天。2年來(lái)，腹痛腹瀉間作，自服黃連素后好轉(zhuǎn)，平素易感冒，頭痛，10余天前，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛腹瀉加重，大便日行3～4次，夾有粘液，無(wú)便血，后至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院查腸鏡診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，服用美沙拉嗪及培菲康，癥狀未見好轉(zhuǎn)，且腹瀉癥狀加重?？滔拢捍蟊闳招?0余次，有粘液，夾少量便血，便前腹痛明顯，腸鳴，畏寒怕冷，納谷欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。2015年12月31日當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院腸鏡報(bào)告示：直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸片狀糜爛，病理：粘膜急慢性炎。2016年1月11日查肝功能：ALT：91U/L，糞常規(guī)及血常規(guī)均為陰性。中醫(yī)診斷為久痢，辨證為肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)腸，中藥內(nèi)服以清化濕熱，調(diào)肝理脾為法。加用灌腸方：黃柏30g，地榆20g，苦參10g，石菖蒲20g，白及9g，訶子10g，烏梅10g，紫珠葉20g，三七粉2.5g，錫類散1.5g。共10劑每晚保留灌腸。2周后再次就診，大便成形，便次減至每日3～4次，無(wú)膿血粘液，腹痛減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。

按：《醫(yī)源》有云，“濕乃痢疾之根源”。發(fā)病時(shí)，由于素體體質(zhì)與感邪的不同，常夾寒、熱、暑等病邪，表現(xiàn)為寒濕或濕熱之癥，治療中以清利為主。對(duì)于病變靠近遠(yuǎn)端結(jié)腸的患者，灌腸治療可以直達(dá)病所，由于溫?zé)岽碳?，能促進(jìn)局部淋巴及血液循環(huán)，較快緩解癥狀，改善局部組織病理變化[10]。此外還避免肝臟循環(huán)，減少首過(guò)效應(yīng)。此急性期濕熱之邪下注大腸，壅滯氣血，化腐成膿，內(nèi)潰成瘍。對(duì)此參用清熱解毒之黃連、黃柏、苦參，涼血消癰之地榆、紫珠葉；配伍理氣活血之石菖蒲，斂瘡生肌之白及、澀腸止瀉之烏梅、訶子?，F(xiàn)代藥理研究證明黃連、黃柏等清熱化濕藥有較廣抗菌譜，對(duì)多種病菌有顯著抑制作用，訶子含有鞣酸物質(zhì)成分可促進(jìn)潰瘍的愈合。諸藥相合，療效顯著。

6 討論

UC作為一種慢性難治性腸道炎癥疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療存在局限性且有一定的毒副反應(yīng)，中醫(yī)藥治療近年來(lái)體現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。吾師沈洪教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，抓住濕邪這一主要病理因素，聯(lián)合運(yùn)用清熱化濕，斂瘡生肌等藥物自擬灌腸方，結(jié)合病情分期的不同特點(diǎn)，活動(dòng)期以清腸化濕、涼血寧絡(luò)為主，緩解期多從脾腎論治，以防復(fù)發(fā)。同時(shí)重視因人制宜，針對(duì)患者病變的不同部位在灌腸方式上采用相應(yīng)的體位，使藥物充分接觸病灶。沈師將內(nèi)外治相合，既避免了某些燥濕解毒藥物內(nèi)服的苦寒?dāng)∥钢祝帜芗涌炷c粘膜的修復(fù)，在治療上獲事半功倍之效。

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Clinical Experience of Professor SHEN Hong for Treating Ulcerative Colitis by Enema

CHEN Hongyu1,SHEN Hong21.Nanjing University of Chinese

Medicine,Jiangsu Province(210046);2.Jiangsu Province Hospital of TCM

[Objective]To summarize professor SHEN Hong’s clinical experience in treating ulcerative colitis with enema prescription.[Method]By following the teacher clinic and sorting out the related cases,the author summarizes professor SHEN Hong’s academic experience of treatment of ulcerative colitis with enema prescription,and for proven cases.[Result]On the base of disease stage,Professor SHEN Hong uses the advantages of external therapy of Chinese medicine,and combines the syndrome differentiation and disease differentiation by the reference to the treatment of"abscess","carbuncle".On the acute stage,he uses the elimination method to relieve heat and toxic material,cool blood and eliminate carbuncle.On the remission stage,he uses reinforcing method to support sore and drainage of pus and heal wound and promote tissue regeneration in case of recrudescence.Meantime,he focuses on the different locations of lesions by reasonable enema ways.The medication he uses is concise and the prescription changes flexibly with permitted addition and subtraction.The clinical curative effect is satisfactory.[Conclusion]Professor SHEN Hong’s experience is effective and worthy of inheritance and promotion.

ulcerative colitis;enema decoction;hematochezia;SHEN Hong;medical cases;phases;external treatment of TCM;clinical experience

R574.62

：A

1005-5509（2017）01-0069-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.014

2016-08-04）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81403344)，國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201407001）；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)項(xiàng)目（BL2014100）；江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（PAPD）；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地（脾胃）資助項(xiàng)目

Fund Projects:Natural Science Foundation of China(81403344),The State Administration of traditional Chinese medicine industry scientific research fund(201407001); Clinical medical science and technology special project of Jiangsu Province(BL2014100);Jiangsu Province discipline construction project(PAPD);National clinical research base of TCM(spleen and stomach)

沈洪，E-mail：shenhong999@163.com