俞婉靜阮紅明韓新民

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

韓新民從風(fēng)痰論治兒童抽動癥經(jīng)驗

俞婉靜1阮紅明1韓新民2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

[目的]總結(jié)韓新民教授從風(fēng)痰論治兒童抽動癥的學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗。[方法]通過跟隨韓新民教授臨診，記錄并學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)案、分析典型病例，從病因病機(jī)、治法方藥等方面總結(jié)歸納韓新民教授從風(fēng)痰論治兒童抽動癥的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，并例舉驗案一則以佐證。[結(jié)果]韓新民教授認(rèn)為兒童抽動癥屬中醫(yī)肝風(fēng)范疇，病位主要責(zé)之于肝，其發(fā)病與肺、脾、腎密切相關(guān)，提出兒童抽動癥實證的病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)動痰擾，治療上強(qiáng)調(diào)熄風(fēng)滌痰，自擬熄風(fēng)滌痰湯應(yīng)用于臨床，并配合平肝、宣肺、理脾、益腎、補血活血等治法隨證加減，療效顯著。[結(jié)論]韓新民教授從風(fēng)痰論治兒童抽動癥的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗在實踐中行之有效，熄風(fēng)滌痰湯治療兒童抽動癥療效顯著，值得進(jìn)一步深入研究。

抽動癥；兒童；抽動障礙；熄風(fēng)滌痰湯；韓新民；經(jīng)驗

抽動癥是一種比較常見的兒童時期起病的神經(jīng)精神性疾病，以表情肌、頸肌或肢體肌肉迅速的、反復(fù)的、不規(guī)則的運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動為臨床特征[1]，癥狀復(fù)雜多變，常伴多種情緒和行為問題[2]。西醫(yī)治療本病以氟哌啶醇、泰必利等為主，療效肯定，但副反應(yīng)明顯，常因此被迫減藥或換藥，限制了使用[3]。中醫(yī)治療本病可辨證施治，根據(jù)患兒癥狀處方用藥，有較強(qiáng)的針對性，不良反應(yīng)少，在本病的治療上具有一定優(yōu)勢。

韓新民教授從事中醫(yī)兒科醫(yī)教研工作30余載，經(jīng)驗豐富，尤其擅長中醫(yī)辨證治療兒童精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對兒童抽動癥治療有其獨到見解。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將韓師治療本病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 本病的中醫(yī)認(rèn)識

抽動障礙是西醫(yī)病名，中醫(yī)并無抽動障礙病名。韓師認(rèn)為如何根據(jù)其臨床表現(xiàn)，運用中醫(yī)理論來認(rèn)識本病極為重要。西醫(yī)常把抽動障礙分為短暫性抽動、多發(fā)性抽動、慢性抽動，并認(rèn)為短暫抽動一般不需要治療。西醫(yī)不治療短暫抽動有2點原因：①認(rèn)為不需要治療，可以自愈；②不敢用藥，因西藥的副作用較大，所以只有明確了是多發(fā)性抽動或慢性抽動才用西藥治療。韓師認(rèn)為西醫(yī)分類只能作為參考，因為短暫抽動有一部分會發(fā)展為多發(fā)性抽動或慢性抽動，而一般患兒家長只要見有抽動癥狀，都要尋求診治。韓師認(rèn)為部分短暫抽動其實是多發(fā)性抽動或慢性抽動的早期表現(xiàn)，中醫(yī)藥治療一是能夠治愈短暫抽動，二是能阻斷其向多發(fā)性抽動或慢性抽動發(fā)展。中醫(yī)診治疾病主要是辨證論治，見其證用是藥，這就是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。

2 病因病機(jī)

2.1 病位主要責(zé)之于肝 韓師根據(jù)本病時輕時重、波浪性、反復(fù)性的臨床發(fā)病特點，認(rèn)為可將其歸于中醫(yī)肝風(fēng)范疇。《素問·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》又云“風(fēng)盛則動”，可見抽動癥狀與肝風(fēng)內(nèi)動關(guān)系密切[4]?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》云，“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上干頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也”，已經(jīng)指出“目連扎”為肝風(fēng)之證。

2.2 風(fēng)動痰擾為病機(jī)關(guān)鍵 韓師認(rèn)為風(fēng)動痰擾為本病病機(jī)關(guān)鍵，風(fēng)痰的產(chǎn)生與肝肺脾腎密切相關(guān)。感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素均可使肝肺脾腎功

2.2.1 肝與風(fēng)痰 現(xiàn)代家庭對孩子存在期望過高、溺愛過度、干涉過多等教育誤區(qū)，兒童承受著與年齡不相符的學(xué)習(xí)和心理壓力。長期情志失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火，引動肝風(fēng)，火灼津為痰，風(fēng)盛亦生痰，風(fēng)痰搏結(jié)，風(fēng)動痰擾而致抽動。肝風(fēng)上擾，肝竅受襲，則眨眼、擠眼。

2.2.2 肺與風(fēng)痰 肺主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，肺氣以肅降為順，肝主疏泄，肝氣以升發(fā)為宜，肝升肺降，相互制約，相互為用，則氣機(jī)調(diào)暢。小兒肺常不足，肌表薄弱，腠理疏松，外邪易感，肺失宣降，治節(jié)無權(quán)，津液停聚，化生痰濁；肺失清肅，肝之陽氣升而無制，亢而化風(fēng)，外風(fēng)內(nèi)風(fēng)相引，與痰搏結(jié)，上擾清竅，鼻喉為之不利，則搐鼻頻作，喉中發(fā)聲。

2.2.3 脾與風(fēng)痰 脾主運化，脾氣健旺，氣血生化有源，津液輸布正常，則肝體得養(yǎng)，肝氣條達(dá)。小兒脾常不足，加之飲食不節(jié)，脾失健運，水津失布，聚而為痰，脾虛化源不足，肝失濡養(yǎng)，土虛木壅，肝陽易亢，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)痰內(nèi)蘊，時時竄擾，而致撅嘴咬唇，肌肉抽動。

2.2.4 腎與風(fēng)痰 腎為先天之本，臟腑陰陽之根，主藏精，主水。腎中精氣化生腎陰、腎陽，推動和促進(jìn)全身臟腑陰陽的生成，調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝平衡。小兒腎常虛，若素體陽虛，或久病及腎，損及腎陽，溫煦失職，氣化失司，水濕內(nèi)停，聚而成飲，飲凝成痰；若素體陰虛，或久病及腎，損及腎陰，肝腎陰虛，筋脈失于濡養(yǎng)，陰虛風(fēng)動；或腎陰虧虛，水不涵木，陰不制陽，陰虛陽亢，亢逆化風(fēng)，而致抽動時作。

韓師認(rèn)為本病乃風(fēng)與痰合而為病，風(fēng)主要指內(nèi)風(fēng)，痰主要是無形之痰。風(fēng)與痰相合為病并非偶然，而是有著必然的內(nèi)在聯(lián)系。風(fēng)善行數(shù)變，無微不入，表里內(nèi)外，皆可遍及；怪病多由痰作祟，痰之為病，隨氣而行，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸，風(fēng)與痰的致病特點本就相似[5]。風(fēng)與痰在病理上關(guān)系密切，往往風(fēng)盛則生痰，痰盛則生風(fēng)，形成惡性循環(huán)。風(fēng)痰竄擾，無處不至，痰阻咽喉，則喉中怪聲，時作咯痰狀；痰擾心神，痰蒙清竅，則口出穢語；風(fēng)痰上擾，則面部肌肉抽動，可見皺眉、眨眼、撅嘴等頭面部癥狀；痰阻經(jīng)絡(luò)，筋脈拘急，則可見聳肩、跺腳等肢體抽動等。

3 治療

3.1 熄風(fēng)滌痰為主，注重治肝 《錦囊秘錄》云“風(fēng)痰多奇癥”，“若夫寒痰、濕痰、熱痰則易治。至于風(fēng)痰、燥痰、老痰，則難治也”。韓師認(rèn)為本病的主要病機(jī)為風(fēng)動痰擾。其臨床表現(xiàn)可見抽動頻繁有力，脾氣急躁，納可，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。其主要治法為熄風(fēng)滌痰，并自擬熄風(fēng)滌痰湯。常用藥物包括石菖蒲、膽南星、天竺黃、炙遠(yuǎn)志、天麻、鉤藤、郁金、菊花、潼蒺藜、蟬衣、蜈蚣、青礞石。其中石菖蒲、膽南星、天竺黃可祛痰熄風(fēng)，清心開竅，炙遠(yuǎn)志豁痰寧心，安神定志，四藥相合，可達(dá)熄風(fēng)滌痰之功效。此外，方中天麻、鉤藤、郁金、潼蒺藜可疏肝氣、平肝陽，菊花、蟬衣可清肝熱，蟬衣兼有祛風(fēng)止痙之功效，蜈蚣為蟲類藥，可搜風(fēng)通絡(luò)止痙，青礞石既可墜痰下氣，又可平肝鎮(zhèn)驚。全方諸藥相合，共奏熄風(fēng)滌痰、平肝陽、止抽動之效，臨床療效頗佳[7]。

3.2 兼調(diào)肺脾腎 肺脾腎與風(fēng)痰的產(chǎn)生有著密切關(guān)系，故韓師臨床每在熄風(fēng)滌痰，平抑肝陽的同時，注重調(diào)理肺脾腎功能，以絕風(fēng)痰化生之源。肺氣宣降有常，脾氣健旺，腎氣充盛則痰無以生，風(fēng)無以動，抽動自止。

抽動癥狀于外感疾病后反復(fù)或加重，兼見鼻塞流涕，咽紅咽痛，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)，韓師認(rèn)為此多因風(fēng)痰內(nèi)盛，外風(fēng)侵襲，同氣相求，肝肺功能失調(diào)所致，治療除熄風(fēng)化痰外，當(dāng)配合宣肺清熱解毒。熄風(fēng)滌痰湯中已有蟬衣，可疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，利咽止痛，臨床常加用辛夷、金銀花、牛蒡子等加強(qiáng)宣肺利咽解毒之效，以期恢復(fù)肝升肺降的氣機(jī)平衡。

若遇脾失健運，痰濁壅盛者，癥見抽動病程較長，癥狀反復(fù)，喉中痰聲，形體虛胖，食欲不振，困倦多寐，大便溏，舌胖大，苔白膩，脈弦滑，減去天麻、鉤藤、郁金、菊花，多加用白術(shù)、藿香、陳皮、法半夏等健脾化痰。

兒童抽動癥久病虛實夾雜，常以腎虛肝亢為主，見抽動時作，手足心熱，夜寐不安，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋陰潛陽，滋水涵木。韓師常用六味地黃丸合大定風(fēng)珠加減。若風(fēng)痰尚未盡消，與腎虛肝亢相合為病，韓師多在熄風(fēng)滌痰湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減變化，酌減熄風(fēng)滌痰之藥，加用生地黃、枸杞子、制龜板、生龍骨等，既可滋水涵木，滋陰潛陽，又可祛未盡之風(fēng)痰。

3.3 輔以補血活血 《素問·五臟生成篇》云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟，肝主血海故也?！备沃鞑匮?，為血海，體陰用陽，在體合筋，在竅為目，肝血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，肢體抽動。此外本病病程多較長，久病多瘀，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，均可導(dǎo)致肢體抽動癥狀久治難愈。韓師常加用當(dāng)歸、川芎、雞血藤、赤芍等補血活血之品，一取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，二可活血祛瘀，使經(jīng)絡(luò)得通，抽動自止。

3.4 靈活變通，隨癥治之 兒童抽動癥癥狀多變，韓師在對本病辨證施治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒的具體癥狀靈活地加減變化。眨眼頻作者加用谷精草、密蒙花、青葙子清肝瀉熱，養(yǎng)肝明目；鼻塞、搐鼻者加用辛夷、蒼耳子宣通鼻竅；喉中吭吭有聲者加用山豆根、藏青果、牛蒡子、射干清熱利咽；搖頭、聳肩者加用葛根、蔓荊子；腹部抽動者重用白芍，加用木瓜；四肢抽動者加用伸筋草、雞血藤、絡(luò)石藤舒經(jīng)活絡(luò)；抽動頻繁者，常選加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，如蟬蛻、蜈蚣、全蝎、僵蠶等。

4 驗案舉隅

患兒，陳某某，男，7歲，2015年11月7日初診。患兒眨眼頻作2年余，喉中有聲伴肩臂抽動半年。于外院診斷為“多發(fā)性抽動癥”，曾口服“阿立哌唑”治療2周，因副作用明顯停藥，為求中醫(yī)治療至韓師門診就診。初診時見：眨眼、搐鼻頻作，喉中“吭吭”有聲，伴搖頭、聳肩、上肢抽動，緊張時癥狀加重。形體偏胖，脾氣急躁，學(xué)習(xí)成績一般，食納欠佳，夜寐尚安，嗜食肉類及碳酸飲料，二便尚調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。腦電圖、風(fēng)濕三項未見異常。診斷：兒童抽動癥，風(fēng)痰證。治法：熄風(fēng)滌痰，平肝潛陽。處方：石菖蒲10g，天竺黃10g，炙遠(yuǎn)志6g，天麻6g，鉤藤10g（后下），炒白芍10g，白菊花10g，蟬衣6g，蜈蚣2條，法半夏6g，青礞石20g（先煎），谷精草10g，牛蒡子10g，山豆根3g，14劑，水煎服。并囑患兒調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，忌碳酸飲料及海鮮發(fā)物。二診：患兒眨眼、喉中發(fā)聲頻率減少，仍有搖頭、聳肩上肢抽動癥狀，食納尚可，二便調(diào)，舌紅，苔薄微膩，脈弦滑。原方去谷精草、牛蒡子，加陳皮6g、葛根15g、伸筋草10g，繼服21劑。三診：患兒因感冒，現(xiàn)喉中發(fā)聲癥狀反復(fù)，伴鼻塞、搐鼻，脾氣好轉(zhuǎn)，食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑。原方去青礞石、谷精草，加辛夷6g，蒼耳子8g，藏青果10g，繼服21劑。四診：患兒鼻塞、搐鼻基本消失，喉中發(fā)聲減少，食納可，夜寐安，二便調(diào)。原方蜈蚣減為1條，去鉤藤、法半夏、山豆根，加炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，炙龜板20g（先煎）,生龍骨20g（先煎），繼服28劑。復(fù)診諸癥基本消失，隨訪3月未再反復(fù)。

按：患兒初診以風(fēng)痰壅盛為主，治宜熄風(fēng)滌痰、平肝潛陽，方中石菖蒲、天竺黃、炙遠(yuǎn)志、法半夏祛風(fēng)痰，青礞石豁痰開竅、合天麻、鉤藤平肝抑陽，蜈蚣入絡(luò)熄風(fēng)，炒白芍平肝柔肝，以防清降太過，白菊花、蟬衣清肝熱，白菊花、谷精草明目，牛蒡子、山豆根清熱利咽。諸藥合用以熄風(fēng)滌痰，平肝潛陽，明目利咽。二診患兒仍有搖頭、聳肩，風(fēng)痰尚存，繼以熄風(fēng)滌痰為主，根據(jù)患兒癥狀調(diào)整用藥，加陳皮健脾化痰，葛根、伸筋草舒筋活絡(luò)。三診患兒因外感癥狀反復(fù)，外風(fēng)襲肺，引動內(nèi)風(fēng)，此時痰已漸消，去青礞石，加辛夷配合蟬衣以祛外風(fēng)，蒼耳子宣通鼻竅，藏青果加強(qiáng)清熱利咽之效。四診患兒諸癥大減，肝風(fēng)漸熄，風(fēng)痰漸消，去鉤藤、法半夏、山豆根，加炒白術(shù)健脾益氣，以絕生痰之源，炙龜板、生龍骨補腎益陰，滋水涵木，當(dāng)歸補血活血，鞏固療效。從本例診治過程來看，韓師在兒童多發(fā)性抽動癥治療過程中始終以熄風(fēng)化痰為主要治法，根據(jù)患兒的病情變化進(jìn)行調(diào)整變化，兼調(diào)肺脾，久病注重補腎益陰，輔以補血活血，提高了臨床療效。

5 結(jié)語

近年來兒童抽動癥發(fā)病率有逐年增高的趨勢，西藥因其副作用較大，在本病的治療上往往難以持久，有其局限性，中醫(yī)藥治療本病有著顯著的療效和廣闊的前景。韓新民教授立足小兒的生理病理特點，結(jié)合多年臨診所見，總結(jié)出從風(fēng)痰論治兒童抽動癥的學(xué)術(shù)觀點，并自擬熄風(fēng)滌痰湯供臨床應(yīng)用。韓師認(rèn)為本病病位主要在肝，風(fēng)動痰擾為本病實證的病機(jī)關(guān)鍵，治療上強(qiáng)調(diào)熄風(fēng)滌痰，臨證以自擬熄風(fēng)滌痰湯加減，在平肝抑陽的基礎(chǔ)上，注重調(diào)理肺脾腎功能，使肝氣疏泄得當(dāng)，肺氣宣降有常，脾氣健旺，腎氣充盛，則痰無以生，風(fēng)無以動，抽動自止，用藥時靈活變通，久病輔以補血活血，根據(jù)具體抽動癥狀及時加減變化。韓師在臨床治療兒童抽動癥中屢屢獲效，其經(jīng)驗值得進(jìn)一步深入臨床研究。下一步將開展動物實驗，分析藥物有效成分，明確藥物作用機(jī)制，為研制新藥打下基礎(chǔ)。

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HAN Xinmin's Experience in Treating Tic Disorders from View of Wind-phlegm

YU Wanjing1,RUAN Hongming1,HAN Xinmin21.Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu(210029);2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM

[Objective]The paper summarizes the academic thoughts and clinical experience of Professor HAN Xinmin for treating Tic Disorders from view of wind-phlegm.[Methods]By learning from Professor HAN Xinmin,recording the relevant cases and analyzing typical cases,to sum up the knowledge of etiology and pathogenesis,treatment characteristics,as well as list one proved case.[Results]Professor HAN Xinmin holds that this disease origins from liver, involving lung,spleen and kidney.The key pathogenesis is the internal stir of wind and phlegm.Treatment follows the principles of dispelling pathogenic wind and eliminating phlegm,along with suppressing hyperactivity liver qi,dispersing lung qi,regulating spleen and tonifying kidney.The self-ordained Chinese herbal medicine prescription has achieved a satisfactory clinical curative effect.[Conclusion]Therapies of Professor HAN Xinmin on treating Tic Disorders have significant effect,which have the value of popularization and application.

Tourette syndrome;children;Tic Disorders;Xi Feng Di Tan Decoction;HAN Xinmin;experience

R720.5

：A

：1005-5509（2017）01-0072-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.015

韓新民，E-mail：hxm1nj@163.com能失調(diào)，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，痰濁內(nèi)生，風(fēng)痰相搏，風(fēng)動痰擾，橫竄經(jīng)脈，出現(xiàn)抽動。

2016-09-09）