張佳娟葉進

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

葉進從小兒脾虛質(zhì)論治矮小癥經(jīng)驗

張佳娟1葉進2

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

[目的]探討葉進教授治療兒童身材矮小的臨床經(jīng)驗。[方法]從矮小癥的中醫(yī)定義、病因病機、小兒脾虛質(zhì)臨床表現(xiàn)特點、用藥特點等方面論述葉進教授從小兒脾虛質(zhì)論治矮小癥的學術觀點和臨床經(jīng)驗，并附典型驗案一例。案例中患兒為特發(fā)性矮小癥，中醫(yī)辨體質(zhì)為脾虛質(zhì)，擬異功散合大造丸加減等治療。[結果]葉師將矮小癥患兒體質(zhì)分為脾虛、腎氣虛、肺氣虛、肝血虛、心血虛5型，并且認為脾虛質(zhì)乃其他四型的成因基礎，臨證多從調(diào)整體質(zhì)入手，重視調(diào)理患兒脾胃，擅用醒脾、運脾及健脾之法，使患兒從脾虛體質(zhì)逐漸向均衡質(zhì)轉(zhuǎn)變，治病求因，常能取得良好的臨床療效。所舉醫(yī)案，體現(xiàn)其學術經(jīng)驗，并取得良好效果。[結論]葉進教授治療矮小癥的有獨到的學術思想和臨床經(jīng)驗，臨床療效良好，值得學習。

矮小癥；辨體質(zhì)論治；脾虛質(zhì)；健脾助運；醫(yī)案；葉進；學術經(jīng)驗

隨著物質(zhì)生活條件的提高、社會競爭的加劇以及家長對孩子身高的日益重視，同時由于存在對兒童生長發(fā)育認識觀念的誤區(qū)等，現(xiàn)在身材矮小的孩子越來越多，其中尋求中醫(yī)藥治療的也不在少數(shù)，而中醫(yī)“治未病”思想、辨體質(zhì)論治等理論及臨床實踐在這方面發(fā)揮著很大的優(yōu)勢。葉進教授精研小兒生長發(fā)育相關疾病近30年，在矮小癥的中西醫(yī)結合診療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨證之時，多從調(diào)整體質(zhì)入手，重視調(diào)理患兒脾胃，擅用健脾、醒脾及運脾之法，使患兒從脾虛質(zhì)逐漸向均衡體質(zhì)轉(zhuǎn)變，治病求因，常取得良好的臨床療效。

1 從脾虛質(zhì)論治矮小癥的理論基礎

1.1 矮小癥的中醫(yī)定義 現(xiàn)代醫(yī)學認為，矮小癥是指患兒身高處于相似環(huán)境同種族、同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3百分位數(shù)以下或低于平均數(shù)兩個標準差[1-2]。導致兒童身材矮小的原因很多，如生長激素缺乏癥、特發(fā)性矮身材、青春發(fā)育延遲、性早熟、甲狀腺功能減低癥、先天性卵巢發(fā)育不全、先天性軟骨發(fā)育不全等[1]。

祖國醫(yī)學既往并無“矮小癥”這一病名，但早在隋唐時期就已有醫(yī)家在文獻中記載了相似的病案。因矮身材患兒在身高偏矮同時，多伴有發(fā)育遲緩現(xiàn)象，目前多數(shù)學者將其歸屬于“五遲”范疇。但“五遲”指“立遲、行遲、語遲、發(fā)遲、齒遲”，包括了西醫(yī)學之腦發(fā)育不全、腦性癱瘓、智能低等病癥[3]，故葉教授認為“五遲”并不能完全準確地描述矮小癥。還有部分矮小患兒同時伴有食欲不振，形體消瘦，頭發(fā)稀疏結穗，面色無華等癥狀，亦可考慮列入“疳證”進行辨治。另一方面，通過臨床觀察，來醫(yī)院就診的兒童中很多身高并未低于第3百分位數(shù)，即尚未達到矮小癥的診斷標準，但已經(jīng)落后于第10百分位數(shù)，可以歸屬于身材偏矮范圍。關于這部分兒童，西醫(yī)僅建議監(jiān)測身高的增長速度，加強營養(yǎng)、睡眠和鍛煉等[1]，但往往效果不佳，如果未及時改善這部分患兒的生長速率，部分兒童身高可能會逐漸落后于第3百分位數(shù)以下，成為矮小癥患兒。

葉進教授通過數(shù)十年的臨床經(jīng)驗總結認為，由于目前西藥重組人生長激素適應癥范圍窄、價格貴，很多家長對生長激素副作用的顧慮，常常猶豫不決而致耽誤孩子治療，最后孩子終身高偏矮，甚至導致其生理、精神、心理障礙和社交困難。而在中醫(yī)診治過程中能應用“治未病”的思想，對其進行早期干預，其身高在未達到正常人群平均身高第3百分位數(shù)以下時即接受治療，結合中醫(yī)辨體質(zhì)施治的特點，為身材矮小的兒童爭取治療的時間，開發(fā)其生長潛力。故葉教授認為臨床可將“矮小癥”作為中醫(yī)病名，其定義范圍應比西醫(yī)更為廣泛，包含“矮小癥”和“身材偏矮”，以彌補西醫(yī)的不足。

1.2 矮小癥的病因病機與小兒脾虛質(zhì) 無論是“五遲”還是疳證，對于生長發(fā)育緩慢的患兒，中醫(yī)認為其多源于先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜。其病機關鍵為正虛，或兼有標實。人的生長發(fā)育與脾腎肝密切相關，《素問·宣明五氣篇》：“肝主筋、主肉，腎主骨?！蹦I為先天之本，主骨生髓；脾為后天之本，氣血生化之源，化水谷為氣血，供給小兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)；肝藏血，在體合筋，肝血充足，筋得其養(yǎng)。若因先天或后天原因，導致患兒五臟虧虛，則會影響正常的生長發(fā)育，從而導致身材矮小。

辨體質(zhì)論治是中醫(yī)“治未病”理念的延伸，體現(xiàn)了“未病先防、已病防變”的思想。體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命現(xiàn)象的一種重要表現(xiàn)形式，它具有“體質(zhì)可分性”“體病相關性”及“體質(zhì)可調(diào)性”的基本規(guī)律，還具有“個體差異性”“群類趨向性”“相對穩(wěn)定性”和“動態(tài)可變性”等特點[4-5]。自上世紀70年代中醫(yī)體質(zhì)學說被提出，經(jīng)過近30年的研究，小兒體質(zhì)學說也逐漸形成了較為完整的理論體系，并運用于臨床。

對于因身材矮小來就診的兒童，辨體質(zhì)論治是葉教授臨床工作的重要組成部分。在臨床診治經(jīng)驗中，葉師將患兒體質(zhì)分為脾虛、腎氣虛、肺氣虛、肝血虛、心血虛5型，并摸索出系統(tǒng)的中醫(yī)辨體質(zhì)論治的方法，從五臟論治，取得較好療效。并且認為各型體質(zhì)表現(xiàn)雖各有側(cè)重與兼夾，但脾氣虛弱，脾失健運，氣血生化無源乃其他四型的成因基礎，所謂“百病皆由脾胃生”，故特別重視調(diào)理矮小患兒的脾之健運。

關于小兒脾虛質(zhì)的臨床表現(xiàn)，目前尚無統(tǒng)一標準，筆者隨葉師臨診，發(fā)現(xiàn)脾虛質(zhì)患兒多表現(xiàn)為：面色少華；體虛胖或偏瘦；食欲欠佳，偏食或挑食；進食寒涼或食量較多即有胃腸不適，大便不調(diào)；毛發(fā)稀疏黃軟無光澤；肌肉松軟；安靜少動，精神不振，容易疲乏；出汗偏多,動則尤甚；舌質(zhì)淡胖或舌紅，苔薄或膩，脈細；紋淡或紫滯。此類患兒易患積滯、厭食、泄瀉、便秘、貧血、感冒等疾病。既往常有先天不足、喂養(yǎng)不當、調(diào)護失宜以及感受外邪等，或有藥物損傷脾胃及情志不調(diào)因素等，且常有家族性脾虛體質(zhì)遺傳史。故以健脾補虛，調(diào)理臟腑氣血陰陽平衡為基本治法，兼以醒脾、運脾，以防虛不受補、滋膩礙胃。常用異功散合大造丸臨證化裁，往往療效顯著，感觸頗深?，F(xiàn)將一病例分析整理，以嗣同道，供臨床借鑒參考。

2 驗案舉隅

2.1 典型病例 方某，男，9歲3個月，2015年1月21日初診。家長因患兒較周圍同年齡兒童矮小就診。患兒生長緩慢5年余，年生長速率＜4cm?；純浩剿丶{谷欠馨，食量小，進食慢，進食寒涼或食量較多即有胃腸不適；面色少華；形體偏瘦；毛發(fā)稀疏黃軟無光澤；肌肉松軟；沉靜少動，容易疲乏；出汗偏多，動則尤甚；夜寐不安；大便溏，時含不消化食物；舌質(zhì)淡，苔膩,，脈細弱；易患感冒等疾病。體格檢查：身材勻稱，第二性征未發(fā)育；H 124.3cm，W 23.4kg。個人史：G1P1，孕39周順產(chǎn)，出生情況良好，混合喂養(yǎng)，BW 3.0kg，BH 50cm。家族史：父親身高169cm，母親身高156cm，父親青春發(fā)育延遲。于2015年1月21日江蘇省中醫(yī)院查骨齡：約6歲，采用精氨酸和左旋多巴行生長激素(GH)激發(fā)試驗，GH峰值＞10 ng/mL。診斷：中醫(yī)診斷，矮小癥（脾虛質(zhì)）；西醫(yī)診斷，特發(fā)性矮小癥。治法：益氣健脾，補腎壯骨。處方：異功散合大造丸加減。黨參10g，白術10g，蒼術10g，茯苓10g，山藥10g，陳皮6g，炙甘草5g，龜板10g（先煎），巴戟天10g，糯稻根10g，合歡皮10g。日1劑，濃煎溫服，配合均衡營養(yǎng)飲食、規(guī)律充足的睡眠、適量的戶外運動，每日睡前摸高200個。二診：服藥14劑后，患兒納食較前轉(zhuǎn)佳，大便日行1～2次，質(zhì)成形，仍時含不消化食物，舌質(zhì)淡，苔膩，脈細弱。上藥加炙黃芪10g繼用，日1劑，濃煎溫服，并刺四縫1次，因患兒家住外地，囑家長每周攜患兒至當?shù)刂嗅t(yī)院行刺四縫治療1次，繼續(xù)配合均衡營養(yǎng)飲食、規(guī)律充足的睡眠、適量的戶外運動。三診：服中藥兩個月后，測身高125.9cm，患兒納食轉(zhuǎn)佳，夜寐轉(zhuǎn)安，納食可，汗出減少，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細軟。于前方中減糯稻根、合歡皮，日1劑，濃煎溫服，繼續(xù)配合均衡營養(yǎng)飲食、規(guī)律充足的睡眠、適量的戶外運動。

后每月至我院生長發(fā)育?？崎T診復診，運用異功散合大造丸加減服用，配合均衡營養(yǎng)飲食、規(guī)律充足的睡眠、適量的戶外運動，每月測量身高、體重，身高采用同一計量儀由專人在上午測量。2016年01月20日江蘇省中醫(yī)院復診，測身高131.5cm，體重31kg；復查骨齡示7歲；年生長速率7.2cm。

2.2 病案分析 該病案中，患兒因喂養(yǎng)不當，損傷脾胃，脾失健運，則氣血生化不足，五臟失養(yǎng)，故面色萎黃，形體消瘦，納食不振，身材矮??；肺虛腠理不固，故見汗多；心血不足，腦髓失充，神不守舍，則夜寐不安，影響生長發(fā)育；脾虛及肝腎，致筋骨痿軟，毛發(fā)稀疏，舌淡，脈細弱。此時患兒脾虛體質(zhì)已形成。故應調(diào)整脾虛質(zhì)，予益氣健脾治法，脾氣健則水谷精微得以運化，以養(yǎng)五臟，腎充骨壯。方中黨參益氣補中健脾；白術補益脾氣，蒼術健脾燥濕、升陽散郁，“白術補脾，蒼術醒脾，二者伍用，一補一醒，則中焦得健”[6]；茯苓健脾寧心；山藥平補三焦；陳皮理氣和胃；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，“甘草……堅筋骨，長肌肉，倍力”；龜板益腎滋陰，養(yǎng)血填精；巴戟天腎助脾；糯稻根固表止汗；合歡皮安神助眠。全方防治結合，健脾益氣，醒脾助運，調(diào)理臟腑氣血陰陽平衡，體現(xiàn)了中醫(yī)“培土生金”和“金水相生”的理論，改善患兒的食欲，進而改善小兒身高的增長速度。

現(xiàn)代研究表明，主要由胃分泌的腦腸肽亦可促進生長激素的分泌，調(diào)節(jié)能量代謝；健脾助運可使神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)節(jié)，促進腸道的消化吸收，有益于骨骼生長過程中對有機物和無機物的吸收，利于骨的構建[7]。針刺四縫穴配合健運脾胃可以促進胰島素樣生長因子的合成分泌，改善生長速率，而不加速骨齡的增長[8]。另外，兒童的生長發(fā)育除受遺傳與疾病的影響外，還和睡眠、營養(yǎng)、運動、環(huán)境有關。故日常生活中還應配合良好的進食習慣及均衡的營養(yǎng)飲食；充足的陽光照射可以促進機體維生素D合成，有利于鈣的吸收，促進骺軟骨組織營養(yǎng)增殖，適量的運動可共同促進生長；腦垂體分泌的生長激素在深睡眠時達分泌高峰，故充足的睡眠有助于身高的增長；最后還應盡量給予孩子平和安寧的成長環(huán)境，以減少孩子的精神及心理壓力。

3 小結

據(jù)文獻統(tǒng)計，全國矮身材發(fā)生率男生為4.87%，女生為4.19%[1]。目前4～15歲的兒童中，矮小癥的人數(shù)全國有700萬人，但是每年平均看病人數(shù)不足30萬。矮身材患兒易出現(xiàn)焦慮、自卑、恐懼等心理問題，在日常生活、學習，甚至其成年后擇業(yè)、擇偶、婚姻、生育等方面都會產(chǎn)生不良影響，增加個人及社會的負擔，同時關系到提高民族素質(zhì)的問題，故應予以重視，予以積極預防及治療。

無論是生長激素缺乏癥，還是特發(fā)性矮小癥，西醫(yī)一般都用rhGH注射治療，其費用較高，而且副作用具體尚不明確[9]。中醫(yī)藥的早期干預及治療，費用低廉且副作用小，可以改善患兒的生長速度，彌補了西醫(yī)的缺憾。葉進教授對矮小癥的臨床診治有獨到見解，從小兒脾虛質(zhì)論治矮小癥，重視調(diào)理患兒脾胃，擅用健脾、醒脾及運脾之法，遣方用藥，臨證化裁，臨床常用異功散合大造丸加減治療，使患兒從脾虛質(zhì)逐漸向均衡體質(zhì)轉(zhuǎn)變，療效明顯，其學術觀點及臨床經(jīng)驗值得推廣。

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[3] 汪受傳，虞堅爾.中醫(yī)兒科學[M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：212-217.

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[6] 呂景山.施今墨對藥[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：167-168.

[7] 錢尚統(tǒng)，羅敏，王凡，等.健脾益腎復方對幼齡至青年雄性大鼠骨生長影響的實驗研究[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2001，15（1）：51-52.

[8] 畢美芬，張雪鋒，沈立飚.針刺四縫穴合消積理脾法對30例矮小癥患兒胰島素樣生長因子和身高的影響[J].新中醫(yī)，2015，47（2）：183-185.

[9] 張曉潔，沈永年.兒童矮小癥應用生長激素的長期安全性[J].臨床兒科雜志，2011，29（8）：247-256.

Professor YE’s Clinical Experiences for Dwarfism Treatment Based on Spleen-insufficiency Constitution Related Theory

ZHANG Jiajuan1,YE Jin21. Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029);2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Professor YE Jin’s clinical experiences for dwarfism treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory. [Methods]From the concept of dwarfism based on TCM,etiology and pathogenesis,key symptoms of spleen-insufficiency constitution and features medication to analyse the academic perspective and clinical experience of Professor YE Jin in the treatment of dwarfism,and list 1 proven case.[Results]Professor YE Jin thinks there’re 5 types constitutions of dwarfism,and attaches importance to adjust the unbalanced constitution of the patients.She thinks spleeninsufficiency constitution is basis of the other four types.She does well in enlivening and invigorating the spleen and activating spleen-energy.[Conclusion] Professor YE Jin has unique clinical experience for dwarfism treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory,with significant effect.

dwarfism;treating by differentiation of individual;spleen-insufficiency constitution;invigorating the spleen;medical record;YE Jin;academic experience

R720.5

A

：1005-5509（2017）01-0075-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.016

2016-08-02）