任霞 趙智強(qiáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

趙智強(qiáng)教授辨治結(jié)腸腺瘤樣息肉學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)初探

任霞 趙智強(qiáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

[目的]總結(jié)趙智強(qiáng)教授辨治結(jié)腸腺瘤樣息肉的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過跟隨趙智強(qiáng)老師臨診和研習(xí)老師治療結(jié)腸腺瘤樣息肉的病案，從病因病機(jī)、證候診斷及治療大法、遣方用藥等方面總結(jié)老師辨治結(jié)腸腺瘤樣息肉的經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案說明。[結(jié)果]趙老師認(rèn)為結(jié)腸腺瘤樣息肉的病因與外邪侵襲、飲食、情志、體質(zhì)、脾胃虛弱、煙毒、他病影響有關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀毒滯、蘊(yùn)結(jié)腸腑、傳導(dǎo)失司，認(rèn)為本病證候診斷區(qū)別于他病，應(yīng)包括病性證素、病位證素與病態(tài)等，病性診斷應(yīng)借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)窺鏡、病理學(xué)檢查資料等，治療以解毒抗癌防癌變?yōu)楹诵?，輔以軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)理臟腑，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨癥加減。[結(jié)論]趙教授治療結(jié)腸腺瘤樣息肉經(jīng)驗(yàn)豐富，特色突出，值得臨床推廣。

結(jié)腸腺瘤樣息肉；病因病機(jī)；證素；趙智強(qiáng)；抗癌解毒；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

結(jié)腸息肉是結(jié)腸發(fā)病率最高的良性腫瘤，其中腺瘤樣息肉所占比例最高。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腺瘤樣息肉約占55.9%[1]，其與癌發(fā)生關(guān)系密切，因此積極治療息肉可降低癌變的發(fā)病率。目前一般選擇內(nèi)鏡下治療，但切除后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)國內(nèi)報(bào)道，1年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)率為38.1%，2年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)率為78.2%[2]。趙智強(qiáng)教授臨證30余年，在辨治結(jié)腸息肉方面形成了獨(dú)到的見解，利用中醫(yī)藥干預(yù)腸息肉復(fù)發(fā)、再生、惡變方面取得佳效，現(xiàn)將相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)淺探如下。

1 病因認(rèn)識

1.1 外邪侵襲 外邪侵襲，阻滯氣機(jī)，津液不能正常輸布而結(jié)為痰，血液不能正常運(yùn)行而停為瘀?！鹅`樞·水脹》：“腸蕈何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！盵3]表明“腸蕈”、“息肉”的發(fā)生與外邪侵襲有關(guān)。這與現(xiàn)代相關(guān)研究報(bào)道有類同之處。王韶英[4]等的研究結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染與結(jié)腸息肉的發(fā)生有直接相關(guān)性。

1.2 飲食失宜 患者飲食不節(jié)，饑飽失宜，或嗜食肥甘，導(dǎo)致脾胃功能受損，運(yùn)化失健，久則聚濕成痰，痰濕與氣血搏結(jié)，氣滯血瘀，日久形成腫塊。有研究表明，結(jié)腸息肉的發(fā)生及癌變，與血脂異常有一定相關(guān)性。如park[5]研究發(fā)現(xiàn)，高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥與結(jié)腸腺瘤的發(fā)生成正相關(guān)。

1.3 情志失調(diào) 長期情志抑郁，肝氣失疏，可致氣血津液運(yùn)行受阻，血滯為瘀，津液停滯則成濕聚痰，痰瘀互結(jié)日久，發(fā)為本病。或是憂思傷脾，氣血生化不足，鼓動(dòng)無力，形成痰瘀，發(fā)為本病。朱萍[6]對148例腸息肉患者臨床病因研究分析后得出：患者平素過度勞累者14例占9.46%，精神緊張者6例占4.05%，工作壓力過大者9例占6.09%。

1.4 脾胃虛弱 或久病，或嗜食生冷肥甘，或過用寒涼藥物，或年高體弱等，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣虛以致營血津液運(yùn)行澀滯，而成瘀血痰凝，留于腸道，形成息肉。鄧仁中[7]等對480例結(jié)腸息肉的一般資料回顧性分析表明，發(fā)病小于40歲110例，40～60歲230例，大于60歲140例，表明結(jié)腸息肉好發(fā)于中老年人，這可能與人中年之后脾胃功能減弱、正氣不足、無力抗御毒邪等有關(guān)。韓樹堂教授[8]認(rèn)為脾胃內(nèi)傷，氣血化源不足，致正氣虧虛，邪之所湊，而易發(fā)生本病，而且患者息肉摘除術(shù)后有的表現(xiàn)有惡心、食欲不振等癥狀，故其認(rèn)為脾胃內(nèi)傷既是病因，又是繼發(fā)因素。

1.5 稟賦及體質(zhì) 先天稟賦不足，或久病傷腎，腎陽不足，難以溫化寒濕，釀生痰濕，沉積久聚，氣滯痰聚血瘀，發(fā)為息肉。劉楊等[9]通過對181例腸息肉患者體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)者所占比例最高。

1.6 煙毒 患者平素嗜煙成癮，可致煙毒內(nèi)熏，日久傷肺，而“肺與大腸相表里”，肺虛則肅降不利，從而影響大腸傳導(dǎo)功能，痰飲糟粕等留積腸內(nèi)，發(fā)為本病。楊文義等[10]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.06%的大腸息肉患者抽煙年限超過30年，抽煙的老年男性患者腺瘤樣息肉患病的風(fēng)險(xiǎn)將增加。

1.7 他病影響 本病也可能由其他疾病而引發(fā)，他病之后，臟腑失和，氣機(jī)不暢，瘀血痰飲內(nèi)結(jié)，而成本病。莊劍輝[11]等認(rèn)為膽囊切除后腺瘤性息肉發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著高于膽囊未切除者。

2 病機(jī)與證候

2.1 病機(jī) 趙老師認(rèn)為痰瘀毒滯、蘊(yùn)結(jié)腸腑、氣機(jī)不調(diào)、傳導(dǎo)失司為本病的基本病機(jī)，病位在腸腑，與脾胃、肝、肺關(guān)系密切，痰、瘀、毒為其基本病理因素。這些病理因素蓄積體內(nèi)，不得化解，釀成毒邪，則為伏毒，積漸生變，最終可釀生癌毒。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，痰瘀毒滯為矛盾的主要方面。

2.2 證候診斷 趙老師認(rèn)為，本病的證型診斷應(yīng)有別于其他疾病，應(yīng)能反映其致病的特殊性，其診斷內(nèi)容包括病性證素、病位證素與病態(tài)等。病性證素，通常指病理因素，如癌毒痰瘀、氣滯濕困等；病位證素，主要是指疾病發(fā)生的部位，包括臟腑經(jīng)絡(luò)、筋骨皮肉等；病態(tài)，是指疾病時(shí)的機(jī)體狀態(tài)，主要表現(xiàn)為臟腑功能受損狀況。

在本病的病性證素診斷中，可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像、胃腸內(nèi)窺鏡、病理學(xué)等檢查資料，以加強(qiáng)疾病病性證素診斷的精確性與預(yù)見性。如病理學(xué)檢查資料中，有“瘤化”、“不典型增生”的描述，系癌前病變，故可擬診為“癌毒”；對“痰瘀”的辨識依據(jù)主要為腸鏡所見息肉增生，系有形之結(jié)，故可擬診為“痰瘀”。此外，本病的常見病性證素中，還涉及氣滯、水濕、郁熱、寒凝等，可根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

本病的病位證素與病態(tài)辨識主要在腸腑，與肝、脾、肺、腎等相關(guān)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨識相關(guān)臟腑病位與功能失調(diào)、虛損狀況。

因此，實(shí)際臨床中，趙老師注重辨病與辨證相結(jié)合，辨病即借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，認(rèn)識疾病的基本病理變化，辨證即明確患者疾病所處階段的主要矛盾，是進(jìn)行中醫(yī)治療的依據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)望診得到極大的延伸，中醫(yī)大夫可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備與資料，加強(qiáng)疾病認(rèn)識的精確性與預(yù)見性。如結(jié)腸息肉患者，表現(xiàn)為腹瀉，若不通過腸鏡檢查，不能發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤，只是治泄，不僅少效，甚或延誤病情。

3 治療大法及組方遣藥

因結(jié)腸腺瘤樣息肉日久或可能發(fā)展為結(jié)腸癌，結(jié)合病機(jī)，則治療的核心是抗癌解毒，即截毒。選藥可依據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果，擇用有抑殺癌細(xì)胞作用的中藥，預(yù)防癌變，輔以軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)理腸腑之法，根據(jù)患者不同情況，予以對證加減施治。

3.1 解毒抗癌防癌變 痰、毒、瘀為結(jié)腸息肉的基本病理因素，毒邪致病，易兼夾他邪，與痰、瘀、熱搏結(jié)，形成熱毒、痰毒、瘀毒等，停留腸腑，日漸增大，形成腫塊，息肉乃成。洪文旭等提出“從毒癰論治胃腸病”[12]，認(rèn)為毒是胃腸病的致病因素，胃腸是毒素停留結(jié)聚的重要部位，輕則引起消化功能紊亂，重則糜爛出血、潰瘍腫塊，腺瘤樣息肉癌變率較高。據(jù)報(bào)道，93%的腸癌來源于腺瘤樣息肉，從腺瘤發(fā)展到癌平均需要3～17 年[13]，這與中醫(yī)學(xué)說的“邪氣伏藏，待時(shí)而動(dòng)”相似，日久可釀生癌毒，故可從伏毒立論。趙老師予抗癌解毒法以杜產(chǎn)毒之源，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的治未病思想，既病防變，故抗癌解毒法為治療的核心。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，許多中藥具有抗腫瘤作用，藥如八月札、石上柏、漏蘆、白花蛇舌草、半枝蓮、敗醬草、生薏仁、仙鶴草等，或根據(jù)患者病情，伍以制大黃、土茯苓等，給邪毒以出路。

3.2 軟堅(jiān)散結(jié)消息肉 趙老師認(rèn)為軟堅(jiān)散結(jié)法對縮小甚至消除息肉、恢復(fù)臟腑功能有著重要的意義。腸息肉形成的局部以痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，痰瘀互結(jié)之物，貫穿疾病始終，治療予活血化瘀、化痰散結(jié)之品以消腫塊。若以痰凝為主者，可選山慈菇、漏蘆、白芥子、炙僵蠶、土貝母、生牡蠣、夏枯草、海藻、昆布等。若血瘀為主者，常用紫丹參、炒當(dāng)歸、川芎、赤芍、莪術(shù)、土鱉蟲、雞血藤、石打穿等。因瘀血之因主要有氣滯、氣虛、寒凝等，故可根據(jù)患者不同情況，佐以理氣、益氣、溫里之品，不僅可以散瘀消腫，還可起到止痛、止血的作用。

3.3 調(diào)理臟腑防復(fù)發(fā) “六腑以通為用”，結(jié)腸息肉病位在大腸，與脾、肺、肝關(guān)系密切。結(jié)腸息肉患者中，有時(shí)表現(xiàn)為腹脹，或便秘，或泄瀉，因大腸傳導(dǎo)功能失常，與肺之宣降、脾之運(yùn)化有關(guān)，治療可加用運(yùn)脾通腑或宣降肺氣之品，藥如生白術(shù)、枳實(shí)、木香、桔梗、杏仁等?；颊呶酚趦?nèi)鏡治療痛苦而又疑慮息肉惡變，長年憂愁，妨于肝之疏泄，氣血津液運(yùn)行不暢，形成息肉，對此治療可佐以疏肝理氣之品，如柴胡、青皮、香附、郁金、香櫞、八月札等。

趙老師認(rèn)為臨證需靈活變通，隨癥加減。隨著年齡的增加，陽氣漸衰，或表現(xiàn)為腹冷，可佐以溫陽之品，藥如干姜、吳茱萸、炮姜等；遷延日久，或脾胃虛弱，表現(xiàn)為多食脘脹，或泄瀉，均應(yīng)伍入運(yùn)脾消食之品，如可用炒白術(shù)、茯苓、陳皮、炒薏苡仁以運(yùn)脾，白術(shù)、人參、黃芪、甘草以健脾，炙雞金、焦楂曲等消食；或有表現(xiàn)為便血者，多為熱毒血瘀所致，佐以涼血止血之品，藥如地榆、生槐花等；或有表現(xiàn)為腹痛者，酌加制丹參、九香蟲等活血止痛。

4 典型病案

患者謝某，男，37歲，司機(jī)，2015年10月8日初診。主訴受涼或食油膩后易瀉，腸鏡和病理報(bào)告示腺瘤樣息肉、部分腺上皮輕度典型增生，苔薄，舌質(zhì)稍暗，脈細(xì)。辨證：毒夾痰瘀，蘊(yùn)結(jié)腸腑，傳導(dǎo)失司。治法：解毒化痰，逐瘀散結(jié)，健脾助運(yùn)。處方：炒白術(shù)12g，茯苓12g，陳皮12g，炒薏苡仁15g，炒淮山藥15g，炙僵蠶10g，八月札15g，石打穿15g，蛇舌草15g，山慈菇15g，漏蘆12g，石上柏15g，土鱉蟲6g，莪術(shù)10g，21劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。以該方為主加減治療至2016 年3月22日七診，近日復(fù)查腸鏡示結(jié)腸鏡檢查所見粘膜未見明顯異常。患者未訴特殊不適，苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈濡。繼續(xù)原方鞏固治療。

按語：本案系結(jié)腸腺瘤樣息肉患者，對于中醫(yī)辨證而言，患者主要癥狀為受涼或食油膩后易瀉，當(dāng)屬脾虛不運(yùn)，輔助檢查提示腺瘤樣息肉，“瘤化”、“不典型增生”屬于癌前病變，可擬診為“癌毒”，息肉為局部一腫塊，屬痰瘀互結(jié)之物，辨病辨證結(jié)合，故病機(jī)為脾虛不運(yùn)，痰瘀毒結(jié)。治療目的一是改善患者癥狀，二則消除鏡下所見息肉，防止癌變。組方上，以解毒化瘀、祛痰散結(jié)、健脾助運(yùn)為主。初診方予蛇舌草、山慈菇、漏蘆、土鱉蟲、莪術(shù)等大量中藥以解毒化瘀、祛痰散結(jié)，以炒白術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁、炒淮山藥健脾助運(yùn)?；颊哂盟?個(gè)月后復(fù)查腸鏡示未見明顯異常，腺瘤樣息肉已除，癥狀明顯改善，繼續(xù)予原方鞏固治療以防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

結(jié)腸息肉是一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起型病變，病理分型中腺瘤樣息肉所占比例最高，且其屬于癌前病變，因此積極消除息肉、防止癌變非常重要。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對于結(jié)腸腺瘤樣息肉一般選擇內(nèi)鏡下治療，但容易出現(xiàn)出血、穿孔、感染、切除不全以及術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。中醫(yī)藥對預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)有優(yōu)勢，通過調(diào)整、逆轉(zhuǎn)患者的整體病態(tài)因素，提高機(jī)體抗病能力，防止息肉再發(fā)、惡變。對于該病，趙老師基本上按腸道惡性腫瘤來辨治，其認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀毒滯、蘊(yùn)結(jié)腸腑、傳導(dǎo)失司，認(rèn)為本病病位及病性相對穩(wěn)定，即結(jié)腸腺瘤樣息肉病不變，證型也相對穩(wěn)定，治療的重點(diǎn)即防止癌變，可予抗癌解毒專方貫穿治療始末，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理，組方用大量解毒抗癌、軟堅(jiān)散結(jié)之品，并根據(jù)癥的變化在專方基礎(chǔ)上加減，以達(dá)消除息肉，抑制其生長的目標(biāo)。此外，注重患者情志及生活飲食習(xí)慣教育，囑患者戒煙戒酒，忌飲食不節(jié)，保持愉悅心情。

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Discussion on Academic Thought of Professor ZHAO Zhiqiang Syndrone Differentiation and Treatment of Adenomatous Polyp of Colon

REN Xia,ZHAO Zhiqiang Nan jing University of Chinese Medicine,Jiangsu（210029）

[Objective]The paper summarizes academic thought of Professor ZHAO Zhiqiang syndrome differentiation and treatment of adenomatous polyp of colon.[Method]By learning from ZHAO Zhiqiang and studying the medical record of adenomatous polyp of colon,sum up professor ZHAO Zhiqiang′s experiences from etiology and pathogenesis,differential treatment,administered medical herbs and prescription,and with one case for detailed explanation. [Results]Professor ZHAO thinks that the pathogeny raletes to exopathy,diet,emotion,weakness of the spleen and stomach,physique,smoke poison,influence of other diseases,the key of pathogenesis is phlegm,blood stasis and toxin stagnation,accumulation of intestine,Qi is out of adjustment,the conduction loss of us,He believes that the syndrome diagnosis of the disease is different from others,the syndrome diagnosis should include disease syndrome elements, syndrome elements of disease location and morbid state,disease syndrome elements should need the help of the modern medical endoscope and pathology, and ill treatment to detoxify the anti-cancer variable as the core,supplemented with Ruanjian Sanjie,coordinating zang and fu,modification according to symptoms.[Conclusion]Professor ZHAO's treatment of adenomatous polyp of colon has rich experience and prominent features,it is worth clinical promotion.

colic polyposis;etiology and pathogenesis;syndrome element;ZHAO Zhiqiang;anti-cancer and detoxification;medical record;experience

R574

A

1005-5509（2017）01-0079-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.017

2016-08-30)

趙智強(qiáng)，E-mail:zzq11142004@sina.com