譚梅

·誤診分析·

誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭12例

譚梅

目的分析慢性呼吸衰竭誤診為缺血性腦血管病的原因，以減少臨床誤診。方法回顧分析2013年1月至2015年12月收治的12例誤診病例的臨床資料。結(jié)果12例患者均經(jīng)血液檢驗(yàn)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診為慢性呼吸衰竭，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)11例，死亡1例。結(jié)論誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭以老年患者居多，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診和漏診，當(dāng)影像學(xué)檢查無法解釋癥狀時(shí)，不應(yīng)忽視血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，以盡早明確診斷、及時(shí)治療、改善預(yù)后。

慢性呼吸衰竭 誤診

頭暈、頭昏、頭重等是神經(jīng)內(nèi)科就診患者中最常見主訴之一，病因大多數(shù)源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如常見的腦血管病，較少是其他原發(fā)病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響的結(jié)果，如源于心肺疾病、血液成分異常等。將慢性呼吸衰竭誤診為慢性腦供血不足、腦梗死等缺血性腦血管病者可能不在少數(shù)，但報(bào)道不多，現(xiàn)將首診于神經(jīng)內(nèi)科的12例慢性呼吸衰竭患者的臨床表現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月收治12例誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭患者為分析對象。呼吸衰竭診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第6版）診斷[1]，慢性阻塞性肺?。–OPD）診斷依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺病診治指南（修訂版）》[2]。12例患者均為男性，年齡65～83歲，平均年齡74歲?；颊呔懈哐獕翰?、高脂血癥、糖尿病等病史多年，無明確慢性咳嗽、咳痰史，因懷疑慢性腦供血不足、腔隙性腦梗死等神經(jīng)科疾病，經(jīng)治療效果不佳，后經(jīng)血?dú)夥治鰴z查明確診斷為呼吸衰竭。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例患者因頭暈、頭昏、頭痛、嗜睡首診于神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)科查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，眼底檢查存在不同程度動(dòng)脈硬化，所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，其中7例有基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，5例腦白質(zhì)退變、腦萎縮，有血壓高9例，血糖高9例，血壓高合并血糖高3例，初步診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足4例，腔隙性腦梗塞3例，慢性腦供血不足5例，經(jīng)控制血壓、血糖、活血化瘀等治療，患者頭昏、頭暈癥狀緩解不明顯?；?yàn)檢查：4例患者出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉128～130mmol/L，1例腎功能減退，肌酐162 mmol/L。血?dú)夥治觯?2例患者均有不同程度缺氧和二氧化碳潴留，其中氧分壓＜50mmHg12例，二氧化碳分壓＞50mmHg7例。胸片示胸廓畸形1例，兩肺紋理增多4例，肺氣腫5例。

1.3 處理 所有患者一經(jīng)診斷為慢性呼吸衰竭，即予吸氧、抗感染、靜脈使用糖皮質(zhì)激素和茶堿、維持水電解質(zhì)平衡、無創(chuàng)機(jī)械通氣等治療，合并高血壓、糖尿病的患者同時(shí)積極控制血壓、血糖。

1.4 結(jié)果 12例患者中1例因多臟器功能衰竭死亡，其余患者頭暈、頭昏癥狀好轉(zhuǎn)，缺氧和二氧化碳潴留減輕。

2 典型病例

2.1 病例1 男性，65歲，因頭暈不適半月就診于神經(jīng)內(nèi)科門診，頭顱MRI檢查未見異常，經(jīng)活血化淤治療效果不明顯，以“腦供血不足”收住院?；颊哂啄晔家蚣顾杌屹|(zhì)炎后遺癥、行動(dòng)不便，長期坐輪椅，發(fā)現(xiàn)血壓輕度增高2年，未服藥。入院查體：血壓150/80mmHg，神志清，靜息狀態(tài)無氣喘，顱神經(jīng)未見異常，胸廓畸形，兩肺呼吸音低，心率105次/min，雙下肢肌肉萎縮，輕度可凹性水腫，下肢肌力III級，病理征陰性?；?yàn)血常規(guī)正常，血鈉128 mmol/L，胸片示胸椎后突畸形、兩肺紋理增多，入院后曾給予活血化瘀治療，頭昏、頭暈稍有減輕，治療過程中出現(xiàn)意識模糊，血?dú)夥治觯貉醴謮?60mmHg，二氧化碳分壓 80mmHg，診斷為慢性呼吸衰竭（2型）、高血壓病、胸廓畸形。

2.2 病例2 男性，83歲，以反復(fù)頭暈3年，加重伴乏力1周為主訴入院。3年來患者反復(fù)發(fā)作頭暈、頭重，先后在多家醫(yī)院診治，考慮“腦供血不足”，應(yīng)用“氟桂利嗪、阿司匹林、丹參”等藥物治療，癥狀減輕，有高血壓，長期吸煙、慢性咳嗽史，未治療，近1周又感頭暈伴乏力、四肢麻木，遂來急診，按“腔隙性腦梗死、高血壓病”收住入院。查體：血壓160/100mmHg，神志清，靜息狀態(tài)呼吸稍促，顱神經(jīng)未見異常，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，無干濕性羅音，心率95次/min，四肢肌力遠(yuǎn)端IV級，病理征陰性。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，胸片示肺氣腫、兩肺紋理增多，入院后患者精神逐漸萎靡，出現(xiàn)嗜睡，血?dú)夥治觯貉醴謮?70mmHg，二氧化碳分壓 80mmHg，診斷為慢性呼吸衰竭（2型）、高血壓病、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。

3 討論

3.1 誤診原因分析 （1）癥狀的不典型性，缺乏呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。COPD是引起呼吸衰竭最常見原因。由于COPD多見于老年人且起病隱匿，早期慢性咳嗽、咳痰等癥狀及肺氣腫體征不明顯，至慢性呼吸衰竭時(shí)由于機(jī)體的多種代償和適應(yīng)，例如紅細(xì)胞代償性增多，以提高血氧含量和機(jī)體氧供使組織無明顯缺氧，在呼吸空氣時(shí)患者仍能從事日常生活，故氣促、呼吸困難等癥狀隱蔽。（2）年齡因素。老年人居多，“缺血”與“缺氧”性疾病同時(shí)存在，慢性呼吸衰竭多為老年人，常合并高血壓、糖尿病，為動(dòng)脈硬化、腦梗塞的危險(xiǎn)因素。（3）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師?？扑季S影響，未按要求進(jìn)行全面檢查，排除相關(guān)疾病。因慢性呼吸衰竭時(shí)患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，低氧血癥使促紅細(xì)胞生成素生成并釋放，從而使血粘度增高，血流緩慢[3]，可引起頭暈、頭痛、頭昏、乏力等癥狀，故患者首診于神經(jīng)內(nèi)科，老年人常有高血壓病、高脂血癥、糖尿病等內(nèi)科疾病，加之影像學(xué)檢查有腔隙性腦梗死等的干擾，?？漆t(yī)師在無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)滿足于神經(jīng)科疾病的診斷將頭昏、頭暈歸因于缺血性腦血管病，也是誤診原因之一。

3.2 預(yù)防誤診的對策 慢性呼吸衰竭者除咳嗽、氣喘等肺部表現(xiàn)外，有時(shí)也表現(xiàn)為頭昏、頭暈，甚至是主要癥狀，因此常有以頭暈為首發(fā)癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科的患者，若神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生忽視肺部的檢查常會(huì)造成誤診、漏診。為最大限度避免誤診，對于無定位體征的以頭暈、頭昏、乏力、肢體麻木等癥狀就診的老年患者，應(yīng)排除全身疾病，尤其是頭顱CT或MRI檢查無明顯異?；虿≡顭o法解釋癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行肺功能、血?dú)鈾z查，肺功能[4]檢查是判斷有無氣流受限、判斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1＜40%預(yù)計(jì)值者，說明氣流受限嚴(yán)重，應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查。

[1] 葛均波,徐永健．內(nèi)科學(xué)．第六版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80．

[3] 殷凱生．呼吸衰竭．南京:科學(xué)出版社,2010:104．

[4] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1743．

ObjectiveTo analyze the reason of chronic respiratory failure which misdiagnosed with is chemic cerebrovascular disease，in order to reduce clinical erroneous diagnosis.MethodsA retrospective clinical data of 12 patients misdiagnosed from 2013 to 2015 were reviewed.Results12 patients diagnosed with chronic respiratory failure were all measured by blood test and imaging study and manifestations，11 patients were rescued successfully. Eventually one died.ConclusionsThe majority of cases which misdiagnosed with ischemic cerebrovascular disease are involved with old patients，whose manifestations lack of specificity，and is easy to be misdiagnosed. When imaging study cannot explain the symptoms，we cannot ignore the exercise of blood gas analysis and lung function to improve the prognosis through early diagnosis and therapy.

Chronic respiratory failure

225001 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)三科