劉 瀟

先天性單冠畸形CTA的影像與臨床應(yīng)用

劉 瀟

目的 分析先天性單冠畸形的冠狀動(dòng)脈血管成像表現(xiàn)，探討雙源CT血管成像對(duì)先天性單冠畸形的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析16例經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）診斷為單冠畸形患者資料，使用雙源CT多種后處理方法進(jìn)行重建分析，觀察冠狀動(dòng)脈的起始及走行情況。結(jié)果 16例單冠畸形病例中，出現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈缺如單右冠狀動(dòng)脈畸形3例，右冠狀動(dòng)脈缺如單左冠狀動(dòng)脈畸形13例，所有病例均通過(guò)VR、MIP和MPR等重建顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)。結(jié)論 雙源CT血管成像能準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈的走行分布，可以作為診斷先天性單冠畸形的首選檢查方法，為臨床早期干預(yù)及治療提供可靠的影像學(xué)證據(jù)。

雙源CT 冠狀動(dòng)脈CTA 單冠畸形

先天性單冠畸形又稱為單一冠狀動(dòng)脈（SCA），是指僅有一支冠狀動(dòng)脈（單支左側(cè)或右側(cè)冠狀動(dòng)脈）為整個(gè)心臟供血，屬于臨床罕見(jiàn)的先天性變異，通常認(rèn)為是胚胎時(shí)期冠狀動(dòng)脈不發(fā)育或異常發(fā)育造成的［1］。由于整個(gè)心肌為單支血管供血，如果出現(xiàn)血管狹窄甚至閉塞，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此，清晰地顯示并準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的變異具有重要的臨床意義。本文研究13例行雙源CT冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）并診斷為單冠畸形的患者資料，對(duì)單一冠狀動(dòng)脈的起源及其走行進(jìn)行觀察，探討雙源CT血管成像對(duì)先天性單冠畸形的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2007年11月至2015年11月冠狀動(dòng)脈CTA診斷為單冠畸形資料完整的16例病例，其中男7例，女9例；年齡44~89歲，平均年齡67.69歲。

1.2 方法 使用德國(guó)西門(mén)子雙源CT（DSCT）-SOMATOM Definition行冠狀動(dòng)脈CTA檢查。患者于檢查前做屏氣訓(xùn)練，以免呼吸偽影影響檢查的質(zhì)量。采用回顧性心電門(mén)控心臟掃描模式，使用bolus tracking技術(shù)對(duì)升主動(dòng)脈增強(qiáng)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，預(yù)設(shè)閾值達(dá)100HU時(shí)延遲6s觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.60mm，螺距0.25~0.30（可根據(jù)患者心率自動(dòng)調(diào)整），管電壓120kV，管電流380~450mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，有效層厚0.60mm，間隔0.50mm；掃描范圍為氣管分叉至心底部；掃描時(shí)間7~13s。靜脈注射350mgI/ml非離子型對(duì)比劑，總量65~75ml，流率3.5~4.5ml/s，待對(duì)比劑注射完成后同流率注入50ml生理鹽水以避免由于右心室內(nèi)高濃度對(duì)比劑引起的偽影。

1.3 圖像后處理 掃描完成后常規(guī)以心動(dòng)周期75%及45%R-R間期重建層厚0.6mm薄層圖像傳送至SIEMENS Syngo工作站，由2名放射科醫(yī)師或技師獨(dú)立在工作站上采用專業(yè)心臟功能后處理軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）等處理，觀察冠狀動(dòng)脈整體形態(tài)及其走行。

2 結(jié)果

在本組16例先天性單冠畸形中發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈缺如單右冠狀動(dòng)脈畸形3例，右冠狀動(dòng)脈缺如單左冠狀動(dòng)脈畸形13例。

單左冠畸形中，6例右冠狀動(dòng)脈起源于前降支近段，經(jīng)肺動(dòng)脈圓錐前方走行；6例回旋支粗大，發(fā)出后降支至右側(cè)房室溝；1例前降支、回旋支分別起源于左竇，回旋支粗大，發(fā)出后降支至右側(cè)房室溝。

單右冠畸形中，1例缺失的左冠狀動(dòng)脈相應(yīng)冠狀動(dòng)脈竇無(wú)血管發(fā)出，竇壁光滑，未發(fā)現(xiàn)其它先天性異常。RCA由右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇發(fā)出，沿正常解剖位置走行，發(fā)出其它小分支為左心室前壁、側(cè)壁等供血；1例右冠開(kāi)口正常，開(kāi)口于右冠近段的血管，經(jīng)主動(dòng)脈后方走行于左側(cè)房室溝；1例前降支、回旋支起源于右冠近段，經(jīng)肺動(dòng)脈圓錐前方走行。

3 討論

SCA屬于冠狀動(dòng)脈畸形，冠狀動(dòng)脈起源異常的大部分類型為單純的良性解剖變異，即存在起源或分布異常，但不影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流：少數(shù)類型可以引起心肌血流灌注異常，導(dǎo)致心肌缺血、梗死，甚至心源性猝死等惡性事件［2］。有研究表明其發(fā)病率約為0.024%，并提出了先天性單冠畸形的分類方法。根據(jù)單支冠狀動(dòng)脈的解剖行程可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3型：Ⅰ型代表單支冠狀動(dòng)脈的末端延長(zhǎng)并支配對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的區(qū)域。Ⅱ型代表單支冠狀動(dòng)脈從其近端發(fā)出分支支配對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的區(qū)域，并根據(jù)異常冠狀動(dòng)脈分支與肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈之間的關(guān)系分為 A、B、P 3種：A代表異常冠狀動(dòng)脈分支走行在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈前面，B代表異常冠狀動(dòng)脈分支走行在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，P代表異常冠狀動(dòng)脈分支走行在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈后面。I型及Ⅱ型依照單支冠狀動(dòng)脈的來(lái)源，分為R型（起源于右冠竇）與L型（起源于左冠竇）。Ⅲ型代表SCA起源于右冠竇，冠狀動(dòng)脈前降支及回旋支分別經(jīng)主動(dòng)脈前方及后方走行。SCA是一個(gè)潛在危險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈畸形，當(dāng)異常血管走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，大血管的搏動(dòng)擠壓異常血管會(huì)對(duì)心肌的灌注帶來(lái)較大影響。研究者［3］在126596例冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)左單冠畸形率為0.025%，其中L-I型20例，占0.016%，另有研究者［4］進(jìn)行了48158例冠狀動(dòng)脈造影總結(jié)，發(fā)現(xiàn)也僅有0.022%的L-I型。單冠畸形中R-I型病例則極為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，多為病例報(bào)道。根據(jù)以上分類方法，本組16例單冠畸形可分為：L-Ⅰ型7例，L-ⅡA型6例，R-Ⅰ型1例，R-ⅡA型1例，R-ⅡP型1例。

目前，診斷冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠狀動(dòng)脈造影（CAG），但先天性單冠畸形（SCA）患者在進(jìn)行CAG時(shí)也多是單支冠狀動(dòng)脈在注入對(duì)比劑后顯示，該冠狀動(dòng)脈的變異會(huì)給術(shù)者帶來(lái)較大疑惑，不能判斷是血管畸形還是血管閉塞，常需要反復(fù)多個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)投射體位來(lái)驗(yàn)證，造影時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，且經(jīng)常因?qū)Ч懿僮骼щy導(dǎo)致誤診、漏診。CTA使所有冠狀動(dòng)脈在靜脈注入對(duì)比劑后同時(shí)顯示，不因冠狀動(dòng)脈畸形而帶來(lái)技術(shù)處理和診斷上的困難，診斷準(zhǔn)確性高，還可以反映變異冠狀動(dòng)脈與周?chē)M織的解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其它心臟畸形等情況。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，雙源CT冠狀動(dòng)脈造影廣泛應(yīng)用于心臟大血管檢查，掃描技術(shù)的進(jìn)步增加了各種有效數(shù)據(jù)的采集，使冠狀動(dòng)脈在舒張期和收縮期均能獲得良好的圖像，提高了成像的質(zhì)量?？稍诓豢刂苹颊咝穆实臈l件下，根據(jù)患者心率自動(dòng)調(diào)整螺距來(lái)完成整個(gè)心臟血管的數(shù)據(jù)采集，可用較小的輻射劑量完成心臟的掃描［5］。原始圖像層厚可為0.5mm，對(duì)觀察微小病變具有特定優(yōu)勢(shì)。容積再現(xiàn)可以立體、直觀顯示單一冠狀動(dòng)脈與周?chē)?、心肌的解剖關(guān)系，還可以360°旋轉(zhuǎn)顯示整個(gè)心臟冠狀動(dòng)脈的形態(tài)，為SCA的手術(shù)治療提供完整的空間結(jié)構(gòu)。MPR、CPR及MIP處理技術(shù)可以隨意改變圖像窗寬、窗位、層厚等，對(duì)冠狀位、矢狀位及任意角度的斜面重建來(lái)觀察血管細(xì)節(jié)，為SCA的觀察提供完整的空間結(jié)構(gòu)。

雙源CT冠狀動(dòng)脈成像檢查作為一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可靠的檢查技術(shù)，可在SCA形態(tài)、變異血管走行等的觀察、臨床診斷和治療中提供大量信息，可以完全替代冠狀動(dòng)脈造影成為SCA的首選檢查方法，用來(lái)篩查冠狀動(dòng)脈畸形、起源變異及其它并存的先天性畸形，可以為患者早期行介入、手術(shù)治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，同時(shí)可以避免惡性心臟事件以及臨床手術(shù)過(guò)程中誤傷冠狀動(dòng)脈意外的發(fā)生。

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Objective To analyze the CTA findings of congenital malformation of the single coronary artery（SCA），to investigate the application value of the dual-source CT angiography of adult congenital malformation of the Single coronary artery. Method 16 cases of patients diagnosed as congenital malformation of SCA were retrospectively analyzed. Various methods of dual-source CT were used to observe the variation of the coronary artery. Results In 16 cases of SCA，3 cases were diagnosed with the absence of left coronary artery single right coronary artery malformation and 13 were diagnosed with absence of right coronary artery single left coronary artery malformation，and all cases were reconstructed by VR，MIP and MPR showed abnormal vascular morphology. Conclusion Dual-source CT angiography can clearly show the course and distribution of the coronary artery which can be used as the preferred method for diagnosis of SCA，and provide reliable imaging evidence for early clinical intervention and treatment.

Single coronary artery Coronary artery anomaly Dual-source CT

310013 浙江醫(yī)院放射科