孫 潔 夏永良 應(yīng)敏麗 葛瓊翔 盧建華

·醫(yī)學(xué)教育·

“以經(jīng)釋案法”在中醫(yī)專業(yè)后期臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會

孫 潔 夏永良 應(yīng)敏麗 葛瓊翔 盧建華

中醫(yī)后期臨床教學(xué)是指在完成基礎(chǔ)的理論教學(xué)以后，面對臨床一線工作進(jìn)行的，以培養(yǎng)臨床思維方式，學(xué)習(xí)各種臨床實踐技術(shù)為目標(biāo)的教學(xué)階段。經(jīng)典的后期臨床教學(xué)主要是指臨床實習(xí)階段的教學(xué)過程。2015年后，我國全面推行的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，也是后期臨床教學(xué)的重要組成部分。醫(yī)學(xué)院校后期教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向一名合格的臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的特殊階段，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中理論聯(lián)系實際的實踐教學(xué)環(huán)節(jié)［1］。中醫(yī)后期臨床教學(xué)的核心包括中醫(yī)思維的培養(yǎng)，和中醫(yī)臨床技能的掌握兩個方面。其中又以中醫(yī)思維的培養(yǎng)尤為重要［2］。學(xué)習(xí)醫(yī)案是獲得中醫(yī)臨床思維的有效途徑之一［3，4］?！耙越?jīng)釋案”是指以四大經(jīng)典來研究、探討、學(xué)習(xí)前人前案?！耙越?jīng)釋案”法以經(jīng)典條文來分析醫(yī)案，不但是對經(jīng)典的復(fù)習(xí)和運用，也是通過醫(yī)案了解古代名家臨證之時對經(jīng)典的理解和運用，對培養(yǎng)“純正的”中醫(yī)臨床思維尤有裨益。通過“以經(jīng)釋案”的學(xué)習(xí)，可以讓學(xué)生更在后期臨床教學(xué)中運用已經(jīng)學(xué)到的中醫(yī)知識，充分利用“珍貴”的中醫(yī)臨床機會，提高中醫(yī)診療水平。作者在過去一年里針對在浙江省中醫(yī)院實習(xí)的中醫(yī)相關(guān)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行“以經(jīng)釋案”實驗教學(xué)，取得了一定的成效，報道如下。

1 教學(xué)對象

在2016年度來浙江省中醫(yī)院實習(xí)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科實習(xí)生（不限于本校學(xué)生）中進(jìn)行招募。最終有17名志愿學(xué)員，隨機分為4個小組，每組4~5名成員。

2 教學(xué)實施過程

2.1 前測 對17名志愿學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)前測試。測試方法為選取經(jīng)典病案1例。學(xué)員以四大經(jīng)典為據(jù)進(jìn)行分析，并處以方藥。由課題組老師共同對醫(yī)案分析進(jìn)行評分。實際選用測試案例來自《臨證指南醫(yī)案》。（某，情懷郁結(jié)，胸中之陽氣，郁痹不舒，胸次窒塞不開，不納不饑，耳脹頭巔烙熱，大便不行，脈細(xì)弦微滑。）

2.2 “以經(jīng)釋案”教學(xué) 整個教學(xué)過程在5個月內(nèi)完成，共分為10個主題。這10個主題涵蓋中醫(yī)內(nèi)、外諸科。不求全面，以能夠最好地反映中醫(yī)臨床思維特點為原則。在實際教學(xué)過程中，考慮到備課確有難度，結(jié)合主講老師的專業(yè)方向確定了最后講授的主題為郁證、淋證、發(fā)熱、遺精、失眠、不育、咳喘、痞證、胃痛、月經(jīng)病。每次講授時間2h，討論0.5h。

2.3 后測 教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行教學(xué)后測試。考核方法與前測相同。測試醫(yī)案仍然來自《臨證指南醫(yī)案》。

3 教學(xué)效果分析方法

3.1 問卷調(diào)查 在教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生填寫結(jié)構(gòu)化問卷以評估學(xué)生對“以經(jīng)釋案”教學(xué)方法的認(rèn)可程度。結(jié)構(gòu)化問卷將由課題組老師結(jié)合教學(xué)過程中的問題和“以經(jīng)釋案”教學(xué)特點制定。本問卷為半結(jié)構(gòu)化問卷，一共有12個問題，其中11個為選擇題，1個為主觀問題（Q12：“以經(jīng)釋案”是一門教改課程，你們在結(jié)束這一期的學(xué)習(xí)后，有沒有好的建議留給我們，幫助我們進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量呢？）。分別從中醫(yī)思維的建立，對中醫(yī)實踐的幫助，對讀書習(xí)慣的影響，聽課意愿以及授課方式5個維度了解“以經(jīng)釋案”的教學(xué)效果。

3.2 教學(xué)前、后測試比較 對教學(xué)前、后測試結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與比較。

4 教學(xué)效果分析結(jié)果

4.1 問卷調(diào)查 （1）中醫(yī)思維的建立：52.94%的學(xué)生認(rèn)為“以經(jīng)釋案”課程對建立中醫(yī)臨床思維非常有幫助，所有這些學(xué)生都非常愿意“再聽一次‘以經(jīng)釋案’課”，47.05%的學(xué)生認(rèn)為課程對建立中醫(yī)臨床思維“有幫助”。在這些學(xué)生中37.5%非常愿意，62.5%愿意“再聽一次‘以經(jīng)釋案’課”。（2）對臨床實踐的幫助：47.06%的學(xué)生認(rèn)為課程對臨床實踐“非常有幫助”，47.06%的學(xué)生認(rèn)為“有幫助”。5.88%的學(xué)生認(rèn)為“幫助有限”，但同時這些學(xué)生也認(rèn)為課程對樹立中醫(yī)思維是“有幫助”的，并且愿意“推薦自已的同學(xué)來學(xué)習(xí)這門課程”。（3）對中醫(yī)學(xué)習(xí)習(xí)慣的影響：58.82%的學(xué)生認(rèn)為課程對學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典 “非常有幫助”，35.29%認(rèn)為“有幫助”。所有這些選擇“有幫助”或者“非常有幫助”的學(xué)生都表示在學(xué)習(xí)期間增加了中醫(yī)書籍的閱讀量，其中25%的學(xué)生中醫(yī)經(jīng)典閱讀量“增加很多”。在課程期間，94.12%的學(xué)生增加了中醫(yī)經(jīng)典和中醫(yī)書籍的閱讀量。而在閱讀量“明顯增多”的學(xué)生中，75%認(rèn)為課程對于樹立中醫(yī)思維非常有幫助。（4）課程學(xué)習(xí)意愿：在回答“Q4：假如下學(xué)期還有機會開課，你會愿意再聽一次‘以經(jīng)釋案’課嗎？”時，70.59%的學(xué)生選擇“非常愿意”，29.41%選擇“愿意”。所有學(xué)生都愿意推薦其它同學(xué)來上“以經(jīng)釋案”課，其中64.71%的學(xué)生選擇“非常愿意”。94.18%的學(xué)生“愿意”（41.17%）或者“非常愿意”（52.94%）將“以經(jīng)釋案”課作為實習(xí)階段的常規(guī)課程。在那些”“非常愿意”再聽一次“以經(jīng)釋案”課的學(xué)生中，75%認(rèn)為課程對樹立中醫(yī)思維“非常有幫助”。（5）授課方式分析：64.71%的學(xué)生最喜歡“講授結(jié)合討論”的授課方式，35.29%最喜歡“病案討論式”，沒有學(xué)生選擇喜歡“課堂講授式”。有意思的是，印象最深刻的三次課程主題分別為郁證（58.82%）、遺精（52.94%）和咳喘（47.05%），而這三次課程的講授方式均為“課堂講授式”。

4.2 教 學(xué)前、 后 測 試 比 較 教 學(xué) 前測 平 均成 績（52.65±14.16）分，后測平均成績（80.29±12.05）分。經(jīng)配對t檢驗分析，有顯著性差異（P=0.0032）。

5 討論

5.1 “以經(jīng)釋案”課程的組織形式 （1）以自愿為原則，不宜強制：與本科理論學(xué)習(xí)階段的學(xué)生不同，實習(xí)生和規(guī)培醫(yī)師要承擔(dān)繁重的臨床一線工作。因此，他們可支配的自由時間非常有限。多數(shù)學(xué)生還要面臨考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等重要考試。因此，我們在開展《以經(jīng)釋案》課程時，本著自愿的原則，只要求那些對中醫(yī)確有興趣，臨床學(xué)習(xí)之外仍有余力的學(xué)生自愿報名參加。（2）課程安排不宜密集：在教學(xué)過程中，作者發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)學(xué)生，“以經(jīng)釋案”還是比較有難度的。因此，適當(dāng)延長課程間隙是非常有必要的。更長的課程間隙可能會有利于學(xué)生課前預(yù)習(xí)和課后的復(fù)習(xí)、鞏固。同時，“以經(jīng)釋案”對老師的備課要求比較高。參與研究的授課教師都有著豐富中醫(yī)教學(xué)經(jīng)驗和較好的中醫(yī)理論和臨床功底，但對于一個月一次的課程仍然感到倍有壓力。假如課程間隙<2周，將完全無法完成一次新課程的準(zhǔn)備工作。因此，在實驗教學(xué)階段，作者采用的是每兩周一次課，由兩名老師相間授課的方式。如果在以后課程中能逐漸積累備課經(jīng)驗和素材，可以考慮將課程間隙縮短至1次/周。（3）授課模式應(yīng)以講授為主，輔以討論：為了探索最有效的授課模式，作者在有限的十次實驗課里分別采用了“傳統(tǒng)講授”、“病案討論”、“講授結(jié)合討論”等多種模式。從課堂反應(yīng)來看，三種授課模式都比較受學(xué)生歡迎，說明學(xué)生們對“以經(jīng)釋案”課程本身的興趣較高。但課程結(jié)束后的匿名問卷調(diào)查顯示，有64.71%的學(xué)生選擇“講授結(jié)合討論”，35.29%的學(xué)生選擇“病案討論”作為最喜歡的授課模式，沒有學(xué)生選擇“課堂講授式”教學(xué)模式。另外，對于“在‘以經(jīng)釋案’的課程中，你印象最深的課程是哪三個？”的問題回答中，得分最高的三次課程，實際課堂采用的教學(xué)方法都是“課堂講授”模式。說明在充足準(zhǔn)備的情況下，即使傳統(tǒng)的授課模式，也可以有足夠的吸引力。而這一點，甚至學(xué)生自己也未意識到。所以才會出現(xiàn)一方面希望有更多的討論，另一方面印象最深刻的卻是一堂“課堂講授”模式的課程。有29.41%的同學(xué)將遺精、痞證、失眠三節(jié)課作為印象最深刻的課程，僅次于前三甲。這三節(jié)課分別采用了“病案討論”、“課堂講授加病案討論”和“課堂講授”的模式。也證實了學(xué)生對不同授課模式接受程度相近。課后個別訪談中，有學(xué)生表示“非常希望能以討論為主，會有更多的參與感”，但是“對經(jīng)典確實不夠熟悉，因此難以獨立地進(jìn)行以經(jīng)釋案，在老師講過以后則會清楚一些”。因為，在現(xiàn)階段，本課程的授課模式以“講授結(jié)合討論”最為合適，針對不同層次的學(xué)生可以在講授和討論的比例上進(jìn)行調(diào)整。（4）配合開設(shè)經(jīng)典學(xué)習(xí)課程，效果更佳：溫習(xí)經(jīng)典是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的重要方法［5］。在“以經(jīng)釋案”課程期間，作者正在進(jìn)行另一項實驗性質(zhì)的《內(nèi)經(jīng)》課程。在時間上恰好與部分“以經(jīng)釋案”課相連續(xù)，部分學(xué)生同時參加兩個實驗課程。其表示《內(nèi)經(jīng)》課程對“以經(jīng)釋案”課有一定幫助。還有同學(xué)直接在問卷中提出“在經(jīng)典課的基礎(chǔ)上開課”。由于此《內(nèi)經(jīng)》課程并非為“以經(jīng)釋案”配套設(shè)置，授課方式和方法均不能和“以經(jīng)釋案”課達(dá)到最佳配合。作者設(shè)想，可在以后的“以經(jīng)釋案”教學(xué)同時，針對后期臨床教學(xué)階段的學(xué)生開設(shè)“經(jīng)典選讀”課程，與之配套進(jìn)行，則理論與應(yīng)用相輔相成，應(yīng)有更好的效果。

5.2 “以經(jīng)釋案”的特點 與傳統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)方法不同，“以經(jīng)釋案”教學(xué)法的核心是通過應(yīng)用經(jīng)典條文來理解和闡釋醫(yī)案。學(xué)生不僅可以從醫(yī)案中學(xué)到相關(guān)疾病的臨床診療知識，更是從這一過程了解到中醫(yī)經(jīng)典是如何應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)實踐的。在幫助學(xué)生溫習(xí)經(jīng)典的同時，引導(dǎo)他們學(xué)以致用，從而逐步樹立中醫(yī)思維。經(jīng)過“以經(jīng)釋案”教學(xué)，學(xué)生們活用經(jīng)典的能力明顯提高，后測平均成績比前測平均成績高出52.49%（27.64分）。所有學(xué)生都認(rèn)為本課程對建立中醫(yī)臨床思維有幫助或者非常有幫助，其中94.12%的學(xué)生認(rèn)為對臨床實踐非常有幫助或者有幫助，這是傳統(tǒng)經(jīng)典溫習(xí)難以達(dá)到的成績。同時，94.12%的學(xué)生增加了中醫(yī)經(jīng)典和中醫(yī)書籍的閱讀量，說明本課程能較好地兼顧經(jīng)典溫習(xí)和臨床實踐，理論與實踐脫節(jié)是中醫(yī)后期臨床教學(xué)的頑疾之一，而“以經(jīng)釋案”則可以在學(xué)生從理論到實踐的轉(zhuǎn)化過程中，搭建一條易行易效的橋梁。（1）進(jìn)一步推廣“以經(jīng)釋案”課程的思考：想要進(jìn)一步推廣“以經(jīng)釋案”課程，就必須使其具有可重復(fù)性，即在不同的教學(xué)醫(yī)院，不同的教師面對不一樣的學(xué)生時，都可以成功開展本課程。為了達(dá)到這一要求，就必須在師資培養(yǎng)和教學(xué)設(shè)計上做進(jìn)一步的研究和探討。（2）“以經(jīng)釋案”的師資培訓(xùn)：“以經(jīng)釋案”要求老師對經(jīng)典和臨床都比較熟悉。但是四大經(jīng)典都能熟練掌握，并且可運用于臨床和授課的老師殊為難得。以作者的實際授課經(jīng)驗來看，即明顯存在一定的偏向性。有的老師偏重于《內(nèi)經(jīng)》，有的老師則偏重于《傷寒論》?？傮w上看，在“溫病”和《神農(nóng)本草經(jīng)》方面有所欠缺。因此，設(shè)想在下一步的研究中，可以吸納更多的優(yōu)秀教師參與，尤其是擅長“溫病”和《神農(nóng)本草經(jīng)》的老師，對“以經(jīng)釋案”課程的全面性必將有所裨益。同時，作者也樂觀地發(fā)現(xiàn)，“以經(jīng)釋案”課程畢竟只是一門課程。因此在明確醫(yī)案范圍的情況下，涉及的經(jīng)典內(nèi)容是有限的。意味著只要有充分的準(zhǔn)備和完善的教學(xué)設(shè)計，具備一定中醫(yī)功底的教師都有可能完成實際教學(xué)，并不需要對經(jīng)典有非常深刻的認(rèn)識。降低師資的要求，我們就可以獲得更多的老師，讓更多的老師加入到“以經(jīng)釋案”的教學(xué)隊伍中來。（2）“以經(jīng)釋案”的教學(xué)設(shè)計：如前所述，降低師資要求的前題之一是完善的教學(xué)設(shè)計。好的教學(xué)設(shè)計是“以經(jīng)釋案”可以推廣的最重要前題。作者的初步研究已經(jīng)基本明確了“以經(jīng)釋案”的教學(xué)模式、授課時程。在下一步的研究中，將重點分析“以經(jīng)釋案”的教學(xué)設(shè)計，包括主題的確定，病案的選擇，相關(guān)經(jīng)典條文的理解和應(yīng)用，以及這些內(nèi)容的組織方式。如果可以在臨床各科都選出數(shù)個有代表性的主題，并且完成相應(yīng)的教學(xué)設(shè)計，那些經(jīng)典水平相對不足的老師就可以基于這些教學(xué)設(shè)計進(jìn)行授課。

總之，通過歷時5個月的實驗教學(xué)，作者認(rèn)為“以經(jīng)釋案”課程對培養(yǎng)中醫(yī)生的中醫(yī)臨床思維確有幫助，在后期臨床教學(xué)階段的學(xué)生、規(guī)培生和廣大青年中醫(yī)師中開展此課程具備較好的可行性，在進(jìn)一步完善教學(xué)設(shè)計后可以推廣至各家有需求的教學(xué)醫(yī)院開展課程，幫助中醫(yī)生溝通中醫(yī)經(jīng)典和臨床，正確樹立中醫(yī)臨床思維。

［1］ 汪國翔,莫啟章.對醫(yī)學(xué)院校后期教學(xué)中臨床思維培養(yǎng)的思考.大眾科技,2013,15(6):275-276.

［2］ 張敏,張荻,唐德才.中醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教學(xué)工作質(zhì)量調(diào)查與分析.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2016,17(4):273-276.

［3］ 孫麗霞,薛博瑜,李春婷.淺談醫(yī)案教學(xué)是啟發(fā)臨床思維的捷徑.江蘇中醫(yī)藥,2009,41(10):66-67.

［4］ 胡瑩,曹斌.關(guān)于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維培養(yǎng)的思考.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2017,31(1):88-90.

［5］ 李潔白,董昕,沈曉旭.論經(jīng)典背誦在中醫(yī)人才培養(yǎng)中的作用.中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2016,40(6):56-58.

2015年浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革重點課題（B1）

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（孫潔）

310000浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（夏永良 應(yīng)敏麗葛瓊翔 盧建華）