賀靜靜

（呂梁市人民醫(yī)院，山西 呂梁 033000）

隨其日益廣泛的應(yīng)用中藥注射劑，有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)及導(dǎo)致死亡病例報(bào)道越來(lái)越大。造成中藥注射劑不良反應(yīng)的原由是多方面的、復(fù)雜的。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，中藥注射劑不良反應(yīng)是指在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過(guò)程中，給予正常劑量的藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有害的，與作用目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。這通常也包括藥物在合理應(yīng)用的情況。

1 引起中藥注射劑不良反應(yīng)的原由

1.1 中藥材質(zhì)量無(wú)法保證

中藥材質(zhì)量對(duì)中藥注射劑產(chǎn)品的安全性、有效性有特大的影響，但中藥材質(zhì)量的好壞受到產(chǎn)地、生長(zhǎng)環(huán)境、采摘時(shí)間、土壤質(zhì)地、炮制方法、氣候條件、儲(chǔ)存運(yùn)輸、存放時(shí)間、采收季節(jié)等多種因素的影響，中藥材會(huì)因這些因素的改變使有效成分和無(wú)效成分的含量明顯不同。直到現(xiàn)在，我國(guó)依舊沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一、完整、明確的加工炮制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正是中藥注射劑所含成分太復(fù)雜。操作人員的技術(shù)水平和工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)中藥材的質(zhì)量造成直接影響。同一廠家不同批次有一定的差異，不同廠家加工出的藥材質(zhì)量更是不同。這就導(dǎo)致中藥材質(zhì)量的不穩(wěn)定，中藥材的源頭質(zhì)量得不到保證成為中藥注射劑臨床不良反應(yīng)發(fā)生的原因之一。

1.2 用藥過(guò)程不規(guī)范

配藥的時(shí)候不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，配好藥后不能放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，每天固定給配好藥時(shí)間，間隔不能太長(zhǎng)，否則均會(huì)引起不良反應(yīng)。滴液體速度過(guò)快常常使局部血管疼痛，配藥時(shí)間與使用藥物間隔過(guò)長(zhǎng)，藥物可分解產(chǎn)生導(dǎo)致過(guò)敏原或污染的極少數(shù)微生物繁殖而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，而且在長(zhǎng)時(shí)間放置過(guò)程中微粒數(shù)目也會(huì)發(fā)生變化，較多的微粒有時(shí)會(huì)造成血管栓塞，從而引起局部循環(huán)障礙。在稀釋過(guò)程中，中藥注射劑選擇不當(dāng)?shù)南♂寗┮矔?huì)增加不溶性顆粒數(shù)量，造成靜脈炎等不良反應(yīng)。如參麥注射液和0.9%的氯化鈉注射液配伍后，明顯增加微粒，而參麥注射液與5%的葡萄糖注射液配伍后使微粒減少。

1.3 中藥注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善

中藥注射劑有效成分不明確，所含化學(xué)成分種類多，這給制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)造成一定的困難。在制備中藥注射劑過(guò)程中產(chǎn)生的雜質(zhì)，有害物質(zhì)等都可引起不良反應(yīng)，當(dāng)前沒(méi)有明確的規(guī)定去限制其含量。按照目前的規(guī)定，有些藥物只能對(duì)其中的某種成分含量進(jìn)行限定，不足以控制產(chǎn)品質(zhì)量，甚至有些可測(cè)定的含量很低，。其它檢查項(xiàng)目也存在問(wèn)題，比如大多數(shù)中藥注射劑都有顏色，這會(huì)影響澄明度的檢查。另外中藥注射劑的鑒別項(xiàng)目也存在專一性差的問(wèn)題。在現(xiàn)有的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)約束下，無(wú)法保證藥品的安全。有部分廠家雖然通過(guò)了GMP認(rèn)證，在配套設(shè)施上達(dá)到了合格標(biāo)準(zhǔn)，但是生產(chǎn)過(guò)程中因人不同，往往執(zhí)行不嚴(yán)格，存在管理漏洞，可能造成藥品質(zhì)量方面的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)在監(jiān)督管理方面存在不足。

1.4 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的又一重要原因。中藥注射劑所含成分復(fù)雜，當(dāng)與大輸液，化學(xué)注射液等混合使用后可因pH值的改變，化學(xué)反應(yīng)等而產(chǎn)生不溶性微粒或其他物質(zhì)從而引起血管栓塞、血腫、抗原反應(yīng)等不良反應(yīng)。例穿琥寧氯化鈉液加10 mL加克林霉素0.5 g靜滴時(shí)液體呈油狀物，并可見(jiàn)少量絮狀物。據(jù)報(bào)道在164例中藥注射劑的不良反應(yīng)中，聯(lián)合用藥可達(dá)36%，其中與化學(xué)藥連用又占大多數(shù)。雖然有時(shí)中西藥的聯(lián)合使用可以起到協(xié)同作用增強(qiáng)療效，但用藥安全的問(wèn)題也要引起注意。

2 中藥注射劑不良反應(yīng)的建議

2.1 加快GAP步伐

我國(guó)GAP不夠完善，必須從源頭上來(lái)強(qiáng)化管理，加強(qiáng)控制，才能保證中藥注射劑的質(zhì)量。GAP的根本出發(fā)點(diǎn)在于全過(guò)程控制生產(chǎn)流程，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，使生產(chǎn)環(huán)節(jié)更加規(guī)范化，防止有毒有害物質(zhì)的污染。

2.2 加強(qiáng)臨床合理應(yīng)用

在選擇藥品時(shí)，應(yīng)首先考慮知名大廠家的產(chǎn)品。因?yàn)椴煌瑥S家生產(chǎn)的中藥注射劑的質(zhì)量有所不同。應(yīng)根據(jù)中藥注射劑的組成、功效，醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)理論和病人情況進(jìn)行辨證論證。在聯(lián)合用藥時(shí)，藥物可因配伍不合理發(fā)生不良反應(yīng)，中藥注射劑與西藥配伍易發(fā)生輸液反應(yīng)。建議盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，在臨床用藥時(shí)遵守能用一種藥就不用多種藥的安全用藥原則，特別注意與化學(xué)藥物的聯(lián)合使用。醫(yī)護(hù)人員也須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，規(guī)范用藥過(guò)程，對(duì)注射液沉淀、渾濁、變色現(xiàn)象加以注意，還要考慮劑量、溶媒、給藥速度等可能引起不良反應(yīng)的因素。加強(qiáng)高敏人群的用藥觀察，一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時(shí)處理。注意個(gè)體差異，用藥前詳細(xì)詢問(wèn)病人的藥物過(guò)敏史。

2.3 不按中醫(yī)理論指導(dǎo)使用

中藥注射劑是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種制劑，而中醫(yī)理論的精髓是辨證施治，歷代名家在中藥毒副作用方面也總結(jié)出了“十八反、十九畏”等禁忌和“相須、相使、相畏、相殺、相反”的配伍指導(dǎo)理論，但實(shí)際應(yīng)用中西醫(yī)師往往缺乏完備的中醫(yī)理論知識(shí)體系，不能把握辨證施治的原則，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。黃華利在對(duì)中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的醫(yī)源性因素調(diào)查分析中采用調(diào)查表的形式對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)中藥注射劑的使用存在誤區(qū)，不按中醫(yī)理論指導(dǎo)使用，只依廠家介紹使用。例如感冒藥分為風(fēng)寒風(fēng)熱等幾種，醫(yī)生如沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，是不能準(zhǔn)確判斷疾病類型對(duì)癥下藥的。魚(yú)腥草性涼，具有清熱解毒的功效，如果用于寒性病癥的治療可能引起不良反應(yīng)。

[1]陳建良.淺析中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生原因及防治措施[J].醫(yī)藥,2016,3(13)00184-00184.