南 姬，王 強

（1．天津中醫(yī)藥大學研究生院碩士研究生2015級，天津 300000；2．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300000）

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案

2017年11月25 日，黃某，男，79歲，主訴：活動后胸悶、憋氣5天。病例特點：患者于2012年因胸悶、憋氣間作17年余，遂于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科住院治療，期間行PCI示冠脈三支病變，且右冠狀動脈主干50%狹窄，故于回旋支、前降支各植入1枚支架，癥狀較前緩解后出院。近5天患者活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，為求中醫(yī)藥治療遂于今日就診于吾師門診，現(xiàn)癥：患者神情，精神可，活動后胸悶、憋氣，無心慌、胸背痛等不適，頭暈，胃脹，無惡心、嘔吐，雙下肢發(fā)麻、怕涼，納可，寐尚安，二便調，舌紫暗，苔薄白，脈細滑。查體：血壓：125/52 mmHg，心率：60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，腹軟無殊，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，I、AVL、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.05～0.1 mv，T波低平、倒置。既往史：冠心病史20余年，目前規(guī)律服用阿司匹林腸溶片0.1 g Qd，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg Qd，酒石酸美托洛爾片12.5 mg Qd，瑞舒伐他汀鈣片5 mg Qn；2型糖尿病病史16年余，空腹血糖最高達12 mmol/L，餐后血糖最高達20 mmol/L，現(xiàn)注射“來得時17U Qn”，口服“糖適平早1片，午、晚各2片，卡博平2片 Tid”，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后2h血糖控制在10～12 mmol/L。高血壓病史10年余，血壓最高達180/70 mmHg，現(xiàn)口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg Qd、非洛地平緩釋片2.5 mg 17:00口服，血壓控制在130/55 mmHg左右。

1.2 診治經(jīng)過

結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，可明確診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈三支病變、PCI術后、心絞痛、心功能II級、2型糖尿病、高血壓，結合患者的證候及舌脈，可以診斷為：胸痹心痛，氣虛血瘀證。該患者高齡，“男子八八，形體皆極”，加之三年前行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術，且既往有高血壓、糖尿病等病史，使患者正氣大衰，氣虛則運血無力，脈道失養(yǎng)而滯澀，日久則成瘀血，阻滯經(jīng)脈，脈絡不通，瘀血結于胸中，不通則痛，終成胸痹之證。

2 治 療

以中藥湯劑為主，具體方藥為：生黃芪20 g、熟地30 g、丹參20 g、醋延胡索15 g、川芎15 g、郁金15 g、天麻10 g、鉤藤10 g后下、柴胡10 g、粉葛20 g、菟絲子15 g、鹽杜仲15 g、枸杞子15 g、酒萸肉15 g、槲寄生15 g、知母10 g、木香10 g、降香10 g后下、川楝子10 g、牛膝15 g、地龍15 g，七付。該患者屬氣虛血瘀證，以氣虛為本，包括心、脾、腎虛，氣虛則鼓動無力，使血行瘀滯，以瘀阻脈絡為標，不能因其舌質紫暗、脈象滑的瘀象便一味予活血化瘀治療，使正氣更加耗損，所以治療應以補虛為本，氣行則瘀血自行。該方中重用黃芪，其甘溫，為補中益氣之要藥，且現(xiàn)代藥理研究[3]表明，黃芪能增強心肌收縮力，保護心血管系統(tǒng)，擴張冠狀動脈及外周血管；熟地黃，歸肝、腎二經(jīng)，補陰益精以生血，兩者協(xié)同補氣養(yǎng)陰以治虛為本，以丹參去瘀生新，正如《本草綱目》謂其“能破宿血，補新血”，川芎、延胡索以行氣活血，患者頭暈加之下肢發(fā)麻、怕涼，為陰虛陽亢所作，故以天麻、鉤藤平抑肝陽，柴胡、葛根升舉陽氣，升降平衡，以防潛陽太過，加菟絲子、鹽杜仲、枸杞子、酒萸肉、槲寄生補腎之陰陽，既可治療患者胸痹之心腎陰虛不足，也可治下肢發(fā)涼怕冷之腎陽不足，佐知母以防過于溫燥，牛膝一方面活血通經(jīng)以治胸痹，一方面補肝腎強筋骨，且引火下行能治眩暈，木香、川楝子行氣以除胃脹，地龍既可熄風以治頭暈，也可通絡治療血脈不暢。二診：2017年12月2日，患者復診，自訴活動后胸悶、憋氣癥狀較前減輕，胃脹減輕，頭暈仍有，雙下肢發(fā)麻、怕涼，納可，寐安，二便調。舌暗淡，苔薄白，脈弦滑。患者脈象由之前的細滑變?yōu)橄一?，氣虛癥狀略見減輕，但并非一周便可痊愈，故繼在原方基礎上加黃芩片15 g，既可以防補腎之陰陽的諸藥過于溫燥，也可以清上焦之火以治眩暈，繼服七付。三診：2017年12月9日，患者三診，自訴運動耐量較前增加，癥狀緩解，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。方藥在原方基礎上將熟地減半，加黨參15 g、紅花10 g，繼服七付，煎藥方法同前。三診時患者心絞痛癥狀明顯改善，且活動耐量較前增加，生活質量大大提高?；颊呙}象雖由之前的細滑變?yōu)橄一釒熣J為該患者的證型仍屬本虛標實，氣陰兩虛之證，治療重點仍應在補本虛之不足，兼顧去標實之瘀血，故在原方基礎上加黨參平補氣血陰津，將熟地劑量減半，以防性質黏膩有礙消化，故生黃芪、黨參、熟地三者共奏補氣血兩虛之效；再加紅花10 g，既可合丹參活血通經(jīng)，祛瘀止痛，以防患者胸痹疼痛發(fā)作，且現(xiàn)代藥理研究表明[4]，紅花的成分可以增加冠脈流量和心肌營養(yǎng)性血流量，且能保護和改善心肌缺血，縮小心肌梗死范圍，其紅花黃色素等能擴張周圍血管、降低血壓。

總體來說，PCI是目前實現(xiàn)冠脈血運重建的有效手段之一，可以恢復冠脈的局部狹窄閉塞，擴充冠脈血流，改善心肌缺血癥狀。然而盡管PCI改善了冠脈狹窄的問題，在一定程度上使冠心病患者的標實癥狀得以減輕，但冠心病本虛標實的病機特點并沒有改變，因此PCI術后繼續(xù)補虛治本非常有必要。吾師根據(jù)患者行PCI術的原因、植入支架的部位及個數(shù)、臨床表現(xiàn)、服用西藥的情況、是否合并其他疾病等多方面情況進行辨證論治，希望通過整體調理、治本緩標以達到緩解心絞痛癥狀、減少危險因素的影響、減少西藥的用量及不良反應，從而提高患者的生活質量，預防或減少再狹窄、再梗死。

[1]李 巍.PCI術后再狹窄的病理生理及其危險因素[J].中國動脈硬化雜志,2013,21(4):375.

[2]李世林,程 偉,王 鵬.冠心病藥物洗脫支架植入患者介入前后中醫(yī)證型變化的研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2010,8(2):151-152.

[3]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:429.

[4]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:323.