張艷霞，姚新寶，熱娜·吐爾遜

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

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480例燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染危險因素調(diào)查

張艷霞，姚新寶，熱娜·吐爾遜

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 了解燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險因素，為有效降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率提供理論依據(jù)。方法采用回顧性調(diào)查的方法，對某三級甲等綜合醫(yī)院2015年1—12月燒傷科收治的480例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，分析其發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素。結(jié)果480例燒傷手術(shù)患者，發(fā)生醫(yī)院感染38例、44例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為7.92%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為9.17%。感染部位以手術(shù)部位(19例，占43.18%)、血液(8例，占18.18%)和下呼吸道(5例，占11.36%)為主。單因素分析結(jié)果顯示：合并糖尿病、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)持續(xù)時間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、住院日數(shù)、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管與醫(yī)院感染的發(fā)生有關(guān)(均P<0.05)；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)持續(xù)時間≥3 h(OR=4.455，P<0.001)、住院日數(shù)>30 d(OR=4.417，P<0.001)和留置導(dǎo)尿管(OR=4.215，P<0.001)是燒傷科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。結(jié)論加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，縮短手術(shù)時間，避免不必要的留置導(dǎo)尿以及縮短患者住院日數(shù)，有助于減少燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

燒傷； 手術(shù)； 醫(yī)院感染； 創(chuàng)面感染； 危險因素

[Chin J Infect Control，2016，15(12)：926-929]

醫(yī)院感染不僅威脅患者的生命，還會對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量造成影響，導(dǎo)致患者住院時間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[1-2]。燒傷科患者由于燒傷后皮膚的天然屏障遭到破環(huán)，壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的“培養(yǎng)基”，發(fā)生感染的概率遠(yuǎn)高于其他患者[2-3]。本研究擬調(diào)查燒傷科480例手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，分析其危險因素，以期為有效預(yù)防和控制燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—12月某三級甲等綜合醫(yī)院燒傷科收治的480例手術(shù)患者作為研究對象。參照2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]對醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查的方法，系統(tǒng)、全面地收集燒傷創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素，包括性別、年齡、創(chuàng)面性質(zhì)、是否合并糖尿病、手術(shù)切口類型、手術(shù)時機(jī)、是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、住院日數(shù)，是否使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管，以及醫(yī)院感染部位分布等。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料兩組間的比較采用單因素χ2檢驗，多組間比較采用行×列表χ2檢驗，再行多因素logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 480例燒傷科手術(shù)患者，其中男性329例，女性151例；年齡0～89歲，平均年齡(46.60±20.65)歲；住院時間0～96 d，平均住院時間(27.50±15.77)d。發(fā)生醫(yī)院感染38例、44例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為7.92%，例次感染發(fā)病率為9.17%。

2.2 感染部位 醫(yī)院感染部位以手術(shù)部位(19例，占43.18%)、血液(8例，占18.18%)、下呼吸道(5例，占11.36%)為主，其次依次為皮膚軟組織、泌尿道、上呼吸道和其他部位。見表1。

2.3 醫(yī)院感染單因素分析 對醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗，研究結(jié)果顯示：是否合并糖尿病、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)持續(xù)時間、入住ICU、住院日數(shù)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等共8個因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.4 醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入回歸方程進(jìn)行多因素logistic回歸分析，研究其與燒傷患者醫(yī)院感染的關(guān)系，結(jié)果可見，手術(shù)持續(xù)時間(OR=4.455，P<0.001)、住院日數(shù)(OR=4.417，P<0.001)和留置導(dǎo)尿管(OR=4.215，P<0.001)進(jìn)入了回歸模型，是燒傷手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險因素。見表3～4。

表1 480例燒科手術(shù)患者醫(yī)院感染部位構(gòu)成

Table 1 Constituent of HAI sites among 480 burn patients undergoing surgery

感染部位感染例次構(gòu)成比(%)手術(shù)部位1943.18血液818.18下呼吸道511.36皮膚軟組織49.09泌尿道36.82上呼吸道36.82其他部位24.55合計44100.00

3 討論

完整的皮膚是人體正常防御機(jī)能的第一道防線，患者燒傷后皮膚的屏障功能通常被破壞，皮膚表面多呈現(xiàn)開放性創(chuàng)傷，外界細(xì)菌極易從創(chuàng)傷面侵入人體，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生[5]。感染是嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹饕l(fā)癥，也是導(dǎo)致其死亡的重要原因[6]。手術(shù)在燒傷患者的外科治療中占有重要地位。深度燒傷創(chuàng)面需要進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，燒傷后的瘢痕攣縮畸形也需要進(jìn)行修復(fù)手術(shù)治療，通過整形修復(fù)，使患者恢復(fù)功能或改善外觀，減輕其心理和生理痛苦，提高生活質(zhì)量。

3.1 燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染情況 本研究結(jié)果顯示，燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)病率為7.92%，與何源沁等[7]的研究結(jié)果基本一致。本研究中燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染部位主要為手術(shù)部位、血液和下呼吸道。燒傷手術(shù)創(chuàng)面是導(dǎo)致患者燒傷后發(fā)生各種病理生理變化的基礎(chǔ)，燒傷創(chuàng)面存在大量變性、壞死組織的蛋白滲出液，極易導(dǎo)致病原微生物的侵入和繁殖，從而引發(fā)創(chuàng)面感染[8]。燒傷創(chuàng)面感染將延遲上皮化和創(chuàng)面愈合，可能導(dǎo)致菌血癥、膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，創(chuàng)面愈合后也將遺留瘢痕組織[9]。相關(guān)報道[10]顯示，燒傷面積超過40%死亡的患者，75%與燒傷創(chuàng)面感染、膿毒癥或其他感染并發(fā)癥等有關(guān)。因此在全身情況允許的條件下，應(yīng)盡早去除創(chuàng)面壞死組織，并封閉創(chuàng)面。深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)及早采取切削痂、植皮手術(shù)封閉創(chuàng)面，以減少細(xì)菌和毒素入侵，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，提高機(jī)體免疫功能[11]。對于燒傷后期感染的肉芽創(chuàng)面、難愈性創(chuàng)面則可以在充分換藥等準(zhǔn)備后對創(chuàng)面進(jìn)行植皮封閉，除用外科手術(shù)清除壞死組織外，還可結(jié)合藥物、覆蓋物、超聲、持續(xù)負(fù)壓吸引等方法[12-13]。燒傷患者多伴有吸入性燒傷，呼吸道黏膜存在充血和水腫現(xiàn)象，脫落的氣管黏膜極易導(dǎo)致呼吸道感染，加之部分患者由于行氣管插管、氣管切開等侵入性操作均可能將創(chuàng)面及環(huán)境中的細(xì)菌帶入下呼吸道而引發(fā)感染，對于此類患者應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰的指征和正確有效的排痰方法，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，同時保持周圍環(huán)境清潔，做好物品消毒。

表2 480例燒科手術(shù)患者醫(yī)院感染單因素分析

表3 醫(yī)院感染相關(guān)危險因素及賦值

表4 480例燒科手術(shù)患者醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on HAI among 480 burn patients undergoing surgery

危險因素βWaldχ2POR95%CI常數(shù)-4.265106.492<0.001--手術(shù)持續(xù)時間1.49412.411<0.0014.4551.940～10.230住院日數(shù)1.48511.2660.0014.4171.855～10.516留置導(dǎo)尿管1.43911.2470.0014.2151.818～9.770

3.2 燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)因素 研究[14]表明，影響燒傷科患者恢復(fù)的因素較多，如手術(shù)創(chuàng)面大小、局部血流情況以及患者的營養(yǎng)狀態(tài)等，但諸多影響因素中術(shù)后感染為主要因素之一。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時間≥3 h(OR=4.455)、住院日數(shù)>30 d(OR=4.417)和留置導(dǎo)尿管(OR=4.215)是醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素，與陳從柏[15]的研究結(jié)果基本一致。手術(shù)持續(xù)時間越長，創(chuàng)面暴露時間越長，易被懸浮于空氣中的病原菌附著，從而發(fā)生感染的概率增高。同時，手術(shù)前對手術(shù)部位進(jìn)行充分的消毒，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作對預(yù)防術(shù)后感染極其重要[16]。本研究中住院日數(shù)>30 d患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險是住院日數(shù)≤30 d的4.417倍，可能由于燒傷科患者在住院期間各種診療措施和操作較多，同時，手術(shù)后患者免疫功能降低，且手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)周期長，加上病房人員流動量較大，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險增高。燒傷科患者手術(shù)后需較長時間留置導(dǎo)尿管，一定程度上增加了患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險。因此，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)對會陰部的清潔和護(hù)理，必要時盡早拔除導(dǎo)尿管，縮短留置時間。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對燒傷患者圍手術(shù)期的管理，手術(shù)前及時正確的對手術(shù)部位進(jìn)行清創(chuàng)和消毒，術(shù)后換藥嚴(yán)格無菌操作，保證患者術(shù)后創(chuàng)面的清潔、干燥等是降低燒傷科患者手術(shù)部位感染的有效措施。同時，有效縮短手術(shù)、住院和泌尿道置管時間，一定程度上可以降低燒傷科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率。

[1] 何文英，黃新玲，史晨輝，等.6種疾病住院患者醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失[J].中國感染控制雜志，2011，10(6):423-436.

[2] 鄭秀芬，許亞茹，趙惠榮，等.住院急性呼吸道感染患兒并發(fā)醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)損失[J].中國感染控制雜志，2014，13(7):428-430.

[3] 石苗苗，趙冬梅，汪強(qiáng)，等.燒傷病房腸桿菌科細(xì)菌耐藥及其危險因素分析[J].中華燒傷雜志，2010，26(3):199-201.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314-320.

[5] 孫昇.大面積燒傷患者醫(yī)院感染分析及防控措施[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35(5):654-655.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會燒傷醫(yī)師分會《燒傷感染診治指南》編輯委員會.燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南(2012版)[J].中華燒傷雜志，2012，28(6)：401-403.

[7] 何源沁，徐元宏，沈繼龍，等.燒傷病房醫(yī)院感染調(diào)查與分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2003，24(2):27-29.

[8] 賀紅艷，顧建秀.重癥燒傷患者院內(nèi)感染及防治體會[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(18)：238-239.

[9] Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing[J]. Curr Opin Infect Dis, 2004, 17(2):91-96.

[10] Atiyeh BS, Gunn SW, Hayek SN. State of the art in burn treatment[J].World J Surg, 2005, 29(2):131-148.

[11] 黃曉元.加強(qiáng)創(chuàng)面感染的防治[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2015，10(5):376-379.

[12] Günter CI, Machens HG. New strategies in clinical care of skin wound healing[J]. Eur Surg Res, 2012, 49(1):16-23.

[13] Falagas ME, Tansarli GS, Kapaskelis A, et al. Impact of vacuum assisted closure (VAC) therapy on clinical outcomes of patients with sternal wound infections: a meta-analysis of non-randomized studies[J]. PLoS One, 2013, 8(5):e64741.

[14] 王麗.顏面部軟組織損傷的急診整形修復(fù)[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40(13):118-119.

[15] 陳從柏.燒傷整形術(shù)后感染的危險因素與對策分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(5):348-350.

[16] 侯鐵英，姚亞男，劉勝男，等.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制研究進(jìn)展[J].中國感染控制雜志，2015，14(8):561-564.

(本文編輯：左雙燕)

Risk factors for healthcare-associated infection in 480 burn patients undergoing surgery

ZHANGYan-xia,YAOXin-bao，RENatuerxun

(People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830001,China)

Objective To study the risk factors for healthcare-associated infection (HAI) in burn patients undergoing surgery, and provide theoretical basis for the effective reduction of HAI in burn patients.Methods 480 burn patients who underwent surgery in a tertiary first-class comprehensive hospital from January to December 2015 were surveyed retrospectively, risk factors for HAI were analyzed.Results Among 480 burn patients, 38 had 44 times of HAI, incidence and case incidence of HAI were 7.92% and 9.17% respectively. The main infection sites were surgical site (n=19, 43.18 %), bloodstream (n=8, 18.18%), and lower respiratory tract(n=5, 11.36%). Univariate analysis result showed that combined diabetes， timing of surgery, duration of surgery，stay in intensive care unit，length of hospital stay, mechanical ventilation, central venous catheterization, and urinary tract catheterization were all related with the occurrence of HAI (allP< 0.05); Multivariate logistic regression analysis showed that duration of operation≥3 hours(OR=4.455，P<0.001), length of hospital stay>30 days(OR=4.417，P<0.001), and urinary tract catheterization(OR=4.215，P<0.001) were all risk factors for HAI in burn patients undergoing surgery.Conclusion Strengthening perioperative management, shortening duration of surgery，reducing unnecessary urinary catheterization, and shortening length of hospital stay can effectively reduce the occurrence of HAI in burn patients undergoing surgery.

burn; surgery; healthcare-associated infection; wound infection; risk factor

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.007

2016-04-06

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研項目(20140126)

張艷霞(1991-)，女(漢族)，甘肅省天水市人，住院醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

姚新寶 E-mail：1072441357@qq.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0926-04